凶险性前置胎盘-胎盘植入剖宫产麻醉一例

2021
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米勒之声
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凶险性前置胎盘-胎盘植入剖宫产麻醉一例


上善若水,水利万物而不争 

 

 


产妇,33岁,35W妊娠,双胎(一横一臀),凶险性前置胎盘,胎盘植入,疤痕子宫,血小板减少症。


化验检查:

超声结果:

余检查无明显异常。




什么是凶险性前置胎盘?

前置胎盘:妊娠28W后,胎盘仍附着于子宫下段,其下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎儿显露部,分为完全性,部分性和边缘性三类如图所示。

凶险性前置胎盘:由Chattopadhyay于1993年提出,是指既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原子宫瘢痕部位,常常伴有胎盘植入。

什么是胎盘植入?

通常分为粘连性胎盘,植入性胎盘和穿透性胎盘三种。

粘连性胎盘是指胎盘附着于子宫肌层,但缺乏分隔的蜕膜线;

植入性胎盘是指胎盘再子宫肌层异常植入和生长;

穿透性胎盘是指胎盘穿过子宫肌层并附着于子宫周围的组织。

经过0、1、2、3甚至更多次子宫切开术的前置胎盘患者,合并胎盘植入的概率分别是3%、11%、40%、60%以上。

凶险性前置胎盘和胎盘植入的危害?

母体:难治性大出血,子宫切除,重型胎盘植入的孕产妇死亡率约为 7%.急诊手术患者平均出血量8600ml,择期手术患者平均出血量约3 600 ml,而粘连型患者术中出血往往<1000 ml,胎盘多可完整娩出,围手术期多不需特殊处理。

胎儿:早产,窒息。

如何评估胎盘植入的严重程度?

胎盘植入超声评分量表

项目

0

1

2

胎盘位置

正常

边缘或低置(距离宫颈内口<2 cm)

完全前置

胎盘厚度(cm)

<3

≥3~≤5

>5

胎盘后低回声带

连续

局部中断

消失

膀胱线

连续

中断

消失

胎盘陷窝

融合成片,伴"沸水征"

胎盘基底部血流信号

基底部血流规则

基底部血流增多、成团

出现"跨界"血管

宫颈血窦

融合成片,伴"沸水征"

宫颈形态

完整

不完整

消失

剖宫产史

1次

≥2次

以评分≥ 5 分为界,分别用以预测粘连型和重型(植入/穿透型)胎盘植入。

评分≥10分时,穿透型植入可能性大。

该量表评分越大,出血风险越高,子宫切除可能性越大。

目前,关于PAS的产前超声评分尚无统一标准。超声检查联合病史可增加诊断PAS的敏感度和提高对重型胎盘植入的识别,但在区分植入型和穿透型孕妇上仍存在不足。

和产科医生的沟通?

联系输血科备充足血源?

联系新生儿科保证新生儿安全?

为减少出血是否放血管球囊暂时阻断子宫血流?

为减少损伤是否放输尿管支架以减少损伤输尿管的几率?

一般根据术前超声评分,指导临床工作:

1、≤5分(无植入/粘连型):37周终止妊娠,备血:红细胞4-6U,血浆:0-400ml

2、6-9分(植入型):结合 MRI检查综合评估,并在妊娠35~37周计划终止妊娠,备血:红细胞6-10U,血浆1000ml,泌尿外科行膀胱镜检查,酌情放置输尿管导管或支架管(通常≥6分考虑放置)。

3、评分≥10(穿透性):结合MRI检查综合评估,计划妊娠34周终止妊娠,备血:红细胞10-20U,血浆1000ml,根据病情需要准备术中腹主动脉球囊止血设备(最终是否放置腹主动脉球囊,依据术中二次评估;通常评分≥10分者考虑放置)。行有创性动脉监测,准备加温输血装置、术中采血管,及行血栓弹力图检查。

关于血管球囊?

阻断部位:可以是腹主动脉,髂总动脉和髂内动脉,都是对动脉出血有效,后两者需要双侧阻断,胎儿暴露于射线的时间延长,前者应放置在肾动脉开口远端,以防止肾衰。一些临床中心的经验是单次阻断时间不超过15~30分钟,间隔10~15分钟,即可以达到减少出血、暴露术野的目的,也没有发生血栓栓塞等不良事件。

副作用有:血管损伤,动脉血栓,组织缺血,神经损伤,急性肾衰,胎儿暴露射线等。术中可行双足趾血氧饱和度监测,如数值为0,波形为直线状态,则表示阻断成功。


不能放或没有血管球囊怎么办?

一些特殊情况要慎重权衡放置位置和是否需要放置如严重心衰,心脏右向左的分流等球囊阻断后增大后负荷对心脏影响严重的疾病。

如果不能放置血管球囊,应保证在无胎盘附着的位置切开子宫,在胎盘娩出前,宫颈部或或子宫动脉下最好提前放置脉压带,以便胎盘娩出后立即对部分子宫动脉加压,其他还有B-Lynch缝合,手动按压腹主动脉,结扎子宫供血动脉,纱布填塞,各种办法快速缝合胎盘剥离面甚至子宫切除等止血。并立即启动输血预案。

应该制定怎样的麻醉计划?

1.如不存在椎管内麻醉禁忌症,可行椎管内麻醉

2.如预测可能发生出血性休克,可先行椎管内麻醉胎儿娩出后改全身麻醉,但是要提前考虑到大出血可能引起凝血紊乱的情况,单纯使用细针腰麻或凝血紊乱出现前提前拔出硬膜外导管。

3.如存在椎管内麻醉禁忌症,直接行全身麻醉,全麻前可和产科医生沟通切口局麻,以维持诱导期循环稳定。

如何做好血液保护?

铁剂和促红素;

自体血预存;

急性等容血液稀释;

急性高容量血液稀释;

自体血回输:两路吸引器联合白细胞滤器可滤过胎儿鳞状细胞,细菌污染和板层小体,国内各中心使用暂未发现羊水栓塞等并发症。

血制品输注:

红细胞:<6 g/dL或7 g/dL 考虑输入; >10 g/dL 不必输入 6~10 g/dL之间 应根据器官缺血的速度和程度.粗略2u红细胞悬液升高10g/LHB.

血浆:补充全部凝血因子及血浆蛋白,PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血;首次剂量为10ml/kg ~15ml/kg,维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定,一般为5ml/kg~10ml/kg.

冷沉淀: 补充纤维蛋白原和(或)Ⅷ因子;严重渗血且纤维蛋白原浓度<150mg/dl;一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原。

血小板: <50×109/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板),每份机采浓缩血小板使升高血小板7-10*109/L。

氨甲环酸:纤溶亢进时,可明显减少患者输血量,推荐剂量为20mg/kg-25mg/kg,可反复使用或1mg/(kg·h)-2mg/(kg·h)静脉泵注维持;

Ca2+:维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于维持凝血功能正常;

酸中毒:pH < 7.10显著影响机体凝血功能.

体温:体温< 34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。

纤维蛋白原:血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl,初次输注的剂量为25mg/kg-50mg/kg;

凝血酶原复合物:若出现明显渗血和凝血时间延长,建议使用凝血酶原复合物(20IU/kg-30IU/kg)。

重组活化凝血因子Ⅶ:严重渗血时,若常规治疗手段均失败,使用剂量为90μg/kg-120μg/kg,可反复使用.

产科出血快,凝血机制差出现早,启动大出血预案:

麻醉手术过程:

患者带主动脉球囊置管入室,血压132/78mmHg,心率92次/分,产科医生,介入科医生,新生儿科医生, 两路大口径静脉通路,预备红细胞悬液2U,血浆400ml均就位,保持置管侧肢体不弯曲,按科室常规行L3-4椎管内联合麻醉顺利,控制麻醉平面到T6,手术顺利,取子宫下段胎盘未附着区域剖开子宫,相继取出两个男婴,1min Apgar评分均9分,胎盘娩出困难,胎盘剥离面出血汹涌,立即充盈腹主动脉球囊,手术视野干净,清理残余胎盘,缝扎胎盘附着面,阻断持续15min后,恢复主动脉血流后,胎盘附着面渗血减轻,继续缝扎至创面无渗血,手术过程出血1000ml,输入晶体液1000ml,红细胞悬液2u,血浆400ml,尿量800ml, 术中产妇生命体征平稳,术毕拔出腹主动脉球囊,加压包扎穿刺点,安返病房。


声明:本文来自作者单位的临床实践,仅供医学参考。


参考文献:

[1]种轶文,张爱青,王妍,刘朝晖,陈运山,赵扬玉. 超声评分系统预测胎盘植入凶险程度的价值[J]. 中华围产医学杂志,2016,09:705-709.)

[2]杨馨蕊,马京梅,杨慧霞.中华妇产科杂志,2020,55(03):208-212.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20191124-00638)

[3]赵扬玉,王妍,陈练,胎盘植入的围手术期管理.中华妇产科杂志,2018,53:787-789)

[4]王妍,赵扬玉. 血管球囊在前置胎盘合并胎盘植入中的应用[J]. 实用妇产科杂志,2013,08:575-577.

[5]2017年围术期血液管理中国专家共识

[6]吕斌,刘兴会,赵扬玉,等.中华妇产科杂志,2021,56(08):537-544.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20210426-00229

[7]施耐德产科麻醉学:第五版/(美)玛雅.S.苏雷什等著,熊泽利等译,北京科学出版社,2018.6

[8](美)米勒主编,邓小明等主译.《米勒麻醉学》(第九版).


   

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—       END


编辑:Michel.米萱

校对:Mijohn.米江

米勒之声编辑部
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关键词:
妊娠,麻醉,胎盘,评分,子宫

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