凶险性前置胎盘-胎盘植入剖宫产麻醉一例

产妇，33岁，35W妊娠，双胎（一横一臀），凶险性前置胎盘，胎盘植入，疤痕子宫，血小板减少症。

化验检查：

超声结果：

余检查无明显异常。

什么是凶险性前置胎盘？

前置胎盘：妊娠28W后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿显露部，分为完全性，部分性和边缘性三类如图所示。

凶险性前置胎盘：由Chattopadhyay于1993年提出，是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，常常伴有胎盘植入。

什么是胎盘植入？

通常分为粘连性胎盘，植入性胎盘和穿透性胎盘三种。

粘连性胎盘是指胎盘附着于子宫肌层，但缺乏分隔的蜕膜线；

植入性胎盘是指胎盘再子宫肌层异常植入和生长；

穿透性胎盘是指胎盘穿过子宫肌层并附着于子宫周围的组织。

经过0、1、2、3甚至更多次子宫切开术的前置胎盘患者，合并胎盘植入的概率分别是3%、11%、40%、60%以上。

凶险性前置胎盘和胎盘植入的危害？

母体：难治性大出血，子宫切除，重型胎盘植入的孕产妇死亡率约为 7%.急诊手术患者平均出血量8600ml，择期手术患者平均出血量约3 600 ml，而粘连型患者术中出血往往＜1000 ml，胎盘多可完整娩出，围手术期多不需特殊处理。

胎儿：早产，窒息。

如何评估胎盘植入的严重程度？

胎盘植入超声评分量表

以评分≥ 5 分为界，分别用以预测粘连型和重型（植入/穿透型）胎盘植入。

评分≥10分时，穿透型植入可能性大。

该量表评分越大，出血风险越高，子宫切除可能性越大。

目前，关于PAS的产前超声评分尚无统一标准。超声检查联合病史可增加诊断PAS的敏感度和提高对重型胎盘植入的识别，但在区分植入型和穿透型孕妇上仍存在不足。

和产科医生的沟通？

联系输血科备充足血源？

联系新生儿科保证新生儿安全？

为减少出血是否放血管球囊暂时阻断子宫血流？

为减少损伤是否放输尿管支架以减少损伤输尿管的几率？

一般根据术前超声评分，指导临床工作：

1、≤5分（无植入／粘连型）：37周终止妊娠，备血：红细胞4-6U,血浆：0-400ml

2、6-9分（植入型）：结合 MRI检查综合评估，并在妊娠35~37周计划终止妊娠，备血：红细胞6-10U,血浆1000ml,泌尿外科行膀胱镜检查，酌情放置输尿管导管或支架管（通常≥6分考虑放置）。

3、评分≥10(穿透性）：结合MRI检查综合评估，计划妊娠34周终止妊娠，备血：红细胞10-20U,血浆1000ml,根据病情需要准备术中腹主动脉球囊止血设备（最终是否放置腹主动脉球囊，依据术中二次评估；通常评分≥10分者考虑放置）。行有创性动脉监测，准备加温输血装置、术中采血管，及行血栓弹力图检查。

关于血管球囊？

阻断部位：可以是腹主动脉，髂总动脉和髂内动脉，都是对动脉出血有效，后两者需要双侧阻断，胎儿暴露于射线的时间延长，前者应放置在肾动脉开口远端，以防止肾衰。一些临床中心的经验是单次阻断时间不超过15～30分钟，间隔10～15分钟，即可以达到减少出血、暴露术野的目的，也没有发生血栓栓塞等不良事件。

副作用有：血管损伤，动脉血栓，组织缺血，神经损伤，急性肾衰，胎儿暴露射线等。术中可行双足趾血氧饱和度监测，如数值为0，波形为直线状态，则表示阻断成功。

不能放或没有血管球囊怎么办？

一些特殊情况要慎重权衡放置位置和是否需要放置如严重心衰，心脏右向左的分流等球囊阻断后增大后负荷对心脏影响严重的疾病。

如果不能放置血管球囊，应保证在无胎盘附着的位置切开子宫，在胎盘娩出前，宫颈部或或子宫动脉下最好提前放置脉压带，以便胎盘娩出后立即对部分子宫动脉加压，其他还有B-Lynch缝合，手动按压腹主动脉，结扎子宫供血动脉，纱布填塞，各种办法快速缝合胎盘剥离面甚至子宫切除等止血。并立即启动输血预案。

应该制定怎样的麻醉计划？

1.如不存在椎管内麻醉禁忌症，可行椎管内麻醉

2.如预测可能发生出血性休克，可先行椎管内麻醉胎儿娩出后改全身麻醉，但是要提前考虑到大出血可能引起凝血紊乱的情况，单纯使用细针腰麻或凝血紊乱出现前提前拔出硬膜外导管。

3.如存在椎管内麻醉禁忌症，直接行全身麻醉，全麻前可和产科医生沟通切口局麻，以维持诱导期循环稳定。

如何做好血液保护？

铁剂和促红素；

自体血预存；

急性等容血液稀释；

急性高容量血液稀释；

自体血回输：两路吸引器联合白细胞滤器可滤过胎儿鳞状细胞，细菌污染和板层小体，国内各中心使用暂未发现羊水栓塞等并发症。

血制品输注：

红细胞：＜6 g/dL或7 g/dL 考虑输入; ＞10 g/dL 不必输入 6～10 g/dL之间 应根据器官缺血的速度和程度.粗略2u红细胞悬液升高10g/LHB.

血浆：补充全部凝血因子及血浆蛋白，PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；首次剂量为10ml/kg ~15ml/kg，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为5ml/kg~10ml/kg.

冷沉淀: 补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子；严重渗血且纤维蛋白原浓度＜150mg/dl；一个单位冷沉淀约含150mg纤维蛋白原。

血小板: ＜50×10⁹/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板），每份机采浓缩血小板使升高血小板7-10*109/L。

氨甲环酸：纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为20mg/kg-25mg/kg，可反复使用或1mg/(kg·h)-2mg/(kg·h)静脉泵注维持；

Ca2+：维持正常的钙离子水平（≥0.9 mmol/L）有助于维持凝血功能正常；

酸中毒：pH < 7.10显著影响机体凝血功能.

体温：体温< 34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。

纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平<150mg/dl，初次输注的剂量为25mg/kg-50mg/kg；

凝血酶原复合物：若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物(20IU/kg-30IU/kg)。

重组活化凝血因子Ⅶ：严重渗血时，若常规治疗手段均失败，使用剂量为90μg/kg-120μg/kg，可反复使用.

产科出血快，凝血机制差出现早，启动大出血预案：

麻醉手术过程：

患者带主动脉球囊置管入室，血压132/78mmHg,心率92次/分，产科医生,介入科医生,新生儿科医生, 两路大口径静脉通路，预备红细胞悬液2U，血浆400ml均就位，保持置管侧肢体不弯曲，按科室常规行L3-4椎管内联合麻醉顺利，控制麻醉平面到T6，手术顺利，取子宫下段胎盘未附着区域剖开子宫，相继取出两个男婴，1min Apgar评分均9分，胎盘娩出困难，胎盘剥离面出血汹涌，立即充盈腹主动脉球囊，手术视野干净，清理残余胎盘，缝扎胎盘附着面，阻断持续15min后，恢复主动脉血流后，胎盘附着面渗血减轻，继续缝扎至创面无渗血，手术过程出血1000ml,输入晶体液1000ml,红细胞悬液2u,血浆400ml,尿量800ml, 术中产妇生命体征平稳，术毕拔出腹主动脉球囊，加压包扎穿刺点，安返病房。

声明：本文来自作者单位的临床实践，仅供医学参考。

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