自动化腹膜透析2021专家共识发布,5分钟速览

2021
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黄淮nurse
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自动化腹膜透析(APD)是肾脏替代治疗的重要手段,因其具有使用方便、透析剂量灵活、小分子溶质清除能力强、患者社会回归性好等优点,日益被关注。

自动化腹膜透析(APD)是肾脏替代治疗的重要手段,因其具有使用方便、透析剂量灵活、小分子溶质清除能力强、患者社会回归性好等优点,日益被关注。由中国医师协会肾脏内科医师分会组织撰写的《自动化腹膜透析中国专家共识》(以下简称共识)正式发布。本文主要介绍APD的适应证和禁忌证、处方设定、模式选择、常见问题、相关并发症、随访管理等六个方面。

一  

APD适应证及禁忌证

1.APD适应证

APD的适应证和常规腹膜透析的适应症相同:①ESRD、急性肾损伤(AKI);②某些药物和毒物中毒;③难治性充血性心力衰竭;④急、慢性肝功能衰竭或重症胰腺炎。

2.APD的优势

APD优势有两点,分别为疗效优势和操作优势。

①高转运或高平均转运腹膜特性者、AKI、避免过高腹内压等患者有较好的疗效优势。

②操作优势包括:工作、学习等原因致白天无法执行多次换液者;儿童ESRD患者;需要辅助腹膜透析操作的患者;患者倾向性选择。

3.APD禁忌证

APD的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证,与常规腹膜透析基本相同。

二  

APD治疗处方的设定和调整

1.APD初始处方的设定

(1)治疗时长:综合患者和所使用的APD功能设定APD治疗时长。

(2)夜间交换次数:建议夜间交换次数为3-5次。

(3)日间长时间留腹:多数残余肾功能较低或已完全丢失的患者需进行日间长留腹,以增加时间依赖的溶质(尤其是中分子溶质)清除率。目前APD患者的治疗推荐意见参考持续非卧床腹膜透析患者,而后者每天透析24h。

(4)腹透液浓度:APD初始腹透液浓度选择各不相同,取决于患者的容量状态和残余肾功能。

2.处方调整

(1)增加溶质清除率

APD患者需要增加溶质清除率时,可考虑以下方法:①延长夜间单个循环的留腹时间;②增加夜间单个循环的留腹容量;③增加夜间换液次数;④增加腹膜透析超滤量;⑤如为夜间APD治疗,白天可增加1-2袋腹透液交换。

(2)纠正容量超负荷

APD患者需要纠正容量超负荷和(或)增加超滤时,可考虑以下方法:①降低盐和水分摄入;②根据腹膜转运特性和清除需要,可缩短白天留腹时间;或根据特殊清除需要,增加1-2袋腹透液交换;③增加腹透液浓度;④白天留腹时,有条件时可采用艾考糊精腹透液;⑤对于尿量>100ml/d的患者可使用襻利尿剂等增加尿量。

三  

APD治疗模式的选择

1. 间歇性腹膜透析(IPD)

IPD为非持续性,存在部分干腹时间的APD治疗模式。此模式适用于短期过渡性治疗,基本不用于长期维持治疗。IPD可用于仍有残余肾功能的患者;紧急起始腹膜透析小剂量治疗;腹膜高转运患者;规律CAPD患者出现明显腰背痛不能耐受,或并发疝气、导管周围渗漏等;AKI及某些药物急性中毒时的救治等情况。

2. 夜间间歇性腹膜透析(NIPD)

NIPD是夜间进行的一种间歇性腹膜透析,通常每次腹腔内灌入1-2L,留腹1-2h,持续治疗8-12h,每周7个透析日,是APD常用治疗模式。主要应用于残余肾功能较好、腹膜高转运或高平均转运患者。操作简便,能够提高患者生活质量,尤其适用于需白天正常工作、学习的腹膜透析患者和需要他人照顾的腹膜透析患者。由于透析时间缩短,对中分子溶质清除率相对较差。

3. 持续循环腹膜透析(CCPD)

CCPD是患者夜间APD治疗、日间腹透液持续留腹的APD治疗模式,适用于NIPD以及大剂量CAPD不能达到充分透析的患者。

4. 潮式腹膜透析(TPD)

TPD指在透析开始时,向患者腹腔内灌入一定容量的腹透液留腹后,只引出腹腔内部分腹透液,并用新鲜腹透液替换,这样使得腹腔内腹膜组织始终与腹透液接触,直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来。

适用于:①腹膜高转运患者;②AKI;③紧急起始腹膜透析患者;④引出腹透液时伴有疼痛的患者。

5. 持续流动性腹膜透析(CFPD)

CFPD是一种高清除率的APD模式,能够显著增加液体超滤。主要适用于某些重症AKI的治疗。

6. 可调式APD(aAPD)

APD治疗时,每个周期的留腹时间和留腹剂量均可变。aAPD模式理论上有其独到的合理之处,但目前仅在欧洲进行了小样本临床试验。对于患者选择、APD机程序的可操作性等方面还有待积累更多的临床经验。

四  

APD常见问题原因及处理方法

1.超滤量不足或负超滤

①可检查线路,确保管夹开放;②检查最低引流量;③检查是否为重力型APD,位置是否过高;④导管功能不良或腹膜透析的机械性并发症,需评估导管功能及并发症情况,专科随访处理;⑤腹膜功能衰竭:评估后调整处方或转血液透析;⑥血糖过高:监测并调整血糖。

2. 灌入量不足

①检查线路;②检查并补充腹透液。

3. 温度异常

①检查机器参数,将温度设定在(37±1)℃范围内;②正确放置腹透液,与加热板充分接触;③控制室内温度,调整至20-23℃。

4. 发生腹胀、腹痛、疑似过量注入

①检查引出量,若相差过大,停止治疗及时排出腹透析液;②零周期设置不合理或处方不合理需检查机器设置参数或调整处方。

5. 治疗过程中如厕

①治疗中禁止断开管路,以免增加感染机会;②建议在购买设备的同时配备移动推车。

另外,若发生供电异常、机器故障的情况,需根据机型联系相关护士、医师或工程师寻求解决办法。

五  

APD相关并发症及处理办法

1.腹透液引出时腹痛

处理方法:采用TPD模式,减慢腹透液引出速度可缓解疼痛。

2.腹膜透析管位移、网膜包裹

处理方法:如导管已位移,可适当使用轻泻剂促进肠道蠕动、按摩腹部、适当活动引导导管复位;如出现腹透液引出障碍,可使用生理盐水加压推入导管。若以上手段无效,可采用手术处理。

3.睡眠障碍

处理方法:明确机器睡眠期间报警原因并排除,在安全的范围内,尽量减少夜晚报警。

4.透析充分性不达标

详见“APD处方调整”部分。

5.气腹

处理方法:对机器、导管进行检查,选用APD机兼容性好的连接管并严格按照APD操作流程进行安装。治疗过程中出现的腹胀,排除机器过量注入后,应进行腹部立位平片检查,量少,机体自行吸收,不需特殊处理;量多,可在换液过程中采用Trendelenburg位,按压腹部,促进空气排出,必要时进行人工穿刺抽取气体。

6.腹膜炎

处理方法:目前尚缺乏APD清除腹腔内抗生素的药代动力学研究,建议APD患者发生腹膜炎时应暂时更改模式为CAPD,或将NIPD改为CCPD或ECCPD并在日间长留腹的腹透液中加用抗生素,以满足抗生素留腹时间的要求(具体药物及剂量详见腹膜透析标准操作规程)。

六  

APD随访管理

医师需定期随访评估患者临床状况,制定透析和用药处方,处理各种并发症,及时指导护士处理相关临床问题。随访频率为新患者出院后2-4周内随访,稳定的APD患者每三个月门诊随访,电话和远程随访每周一次。

随访内容需包括一般状况、实验室检查指标、腹膜功能及透析充分性评估、腹膜导管功能性评估、并发症评估、治疗方案调整和患者宣教与再教育。

        文献索引:中国医师协会肾脏内科医师分会. 自动化腹膜透析中国专家共识. 中华医学杂志. 2021; 101(6): 388-399.


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关键词:
患者,腹膜,治疗,透析,处理

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