重磅:IgA肾病治疗又添新措施

2021
11/24

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李青天津市泰达医院
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羟氯喹是一个老药,最早治疗疟疾,后被批准治疗自身免疫性疾病,比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

去年疫情最重的时候,美国曾经闹过一个乌龙:当时的美国总统说,他发现有一种药能治疗新冠肺炎,结果第二天他的下级FDA局长直接打脸,说FDA并没有批准这个药治疗新冠肺炎。

于是,事情不了了之,因为用药的事情,总统说了也不算。

他们说的那个药就是羟氯喹。不过,从这个事件可以发现,FDA唯科学而不是唯权威,单从这一点说,FDA并非浪得虚名,FDA批准的药是可信的。

羟氯喹是一个老药,最早治疗疟疾,后被批准治疗自身免疫性疾病,比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

刚刚,KDIGO又批准其用于IgA肾病的治疗。

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No.1

羟氯喹

1820年,法国药学家从金鸡纳树皮中成功提炼出历史上最早的抗疟疾药——奎宁。

1934年,德国科学家化学合成了与天然奎宁结构相近的药物,命名为氯喹,用于治疗疟疾,相比奎宁,氯喹更加安全有效。

氯喹主要从肝脏代谢,排泄缓慢,作用持久。但它的副作用比较大,主要是胃肠道反应,比如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等,最严重的是对角膜及视网膜有损害。

1944年,科学家用羟乙基替代了氯喹中的一个乙基,在氯喹的基础上研究出一种新型抗疟疾药——羟氯喹。 

羟氯喹的治疗效果与氯喹一样,但毒性仅为氯喹的一半,而且吸收更快,体内分布更广。

不过,羟氯喹治疗疟疾也只是“风光”了20年,到上世纪60年代,一部分恶性疟疾的疟原虫逐渐对其产生了抗药性,抗氯喹的恶性疟疾在东南亚严重扩散。

1964年,越南政府向中国请求帮助。于是,就有了现在国人家喻户晓的屠呦呦的青蒿素 

此后,羟氯喹的抗疟疾作用逐渐被青蒿素等药物取代。

不过,后来发现羟氯喹还有抗炎和抗免疫作用,这些功能又使其焕发了“二次青春”,目前主要用于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等自身免疫性疾病等的治疗,并一直沿用至今。

羟氯喹的不良反应包括消化道症状和眼底损害。 

一项大型临床研究发现,使用羟氯喹约l0年的患者,肯定的视网膜毒性发生率仅为0.1%,可能的视网膜毒性发生率也仅为0.3%。

羟氯喹总体安全性良好,但对此类药过敏的患者,以及有眼底黄斑病变者禁用。

No.2

KDIGO

KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes,改善全球肾脏病预后组织)是一个独立于任何已有医学组织的非盈利性组织,由一个国际性的委员会领导。委员会成员由来自世界各地的肾脏病学家组成,但其中也有多学科背景的医学专家。

KDIGO的使命很明确:通过促进和协调世界范围内的合作,制定出适用于慢性肾脏病人的临床实践指南,并在世界不同地区加以推广,达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的。

KDIGO是全世界最权威的肾脏病学组织,定期将世界各国肾脏病学研究的精华提炼成指南,世界各国的肾脏病学指南又参照KDIGO进行改进。

KDIGO的权威性和独立性毋庸置疑。

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No.3

lgA肾病

IgA肾病是我国最常见的一种肾小球肾炎,主要表现为蛋白尿、血尿和高血压,易发生肾衰竭,目前我国透析患者相当一部分是因为IgA肾病发展而来。

IgA是一种免疫球蛋白,主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜,类似于“边防军”,司职人体防御的第一道防线。

反复的呼吸道、消化道、尿道感染,人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。

感染复合物随血液循环流到肾脏,因复合物的分子量较大,无法排出而沉积在肾小球的滤过膜,人体的免疫系统在清除这些复合物的同时“误伤”了肾小球滤过膜,就形成IgA肾病。

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反复呼吸道、肠道、尿道感染是IgA肾病的常见诱因,而自身免疫损伤是肾损害的主要机制。

IgA肾病好发于青少年,多在上呼吸道感染或者急性胃肠炎后发病,典型的病史为感染后1~3天出现肉眼血尿,持续数小时至数天后可转为镜下血尿,可出现腹痛,腰痛,肌肉痛或低热等,有时被误认为是尿路感染。

此外,大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压,严重者可出现急性肾衰竭。

研究显示,约20%的IgA肾病患者在10年内发展为肾功能不全。

大约20%~40%的患者进展至终末期肾病(尿毒症),相对于其他类型的肾小球肾炎,IgA肾病更容易发展到肾衰竭,对患者和社会造成了很大的负担,所以更要积极的治疗。

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关于IgA肾病的治疗,现有的多个指南大同小异,都是结合尿蛋白定量和肾功能,给出如下的治疗建议:

1、肾功能正常的IgA肾病:如果尿蛋白定量<1.0g/d,应该使用沙坦类或者普利类降压药。

2、如果尿蛋白定量≥1.0g/d,而且肾功能正常的患者,沙坦类或者普利类降压药治疗3~6个月以上,尿蛋白仍未降至1g/d以下,应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上,使用糖皮质激素治疗。

3、如果尿蛋白定量超过1.0g/d,但是肾功能下降(肾小球滤过率<60ml/min)的话,应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上,联合免疫抑制剂治疗,比如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

总而言之,沙坦类或者普利类降压药、激素或者联合免疫抑制剂目前仍是IgA肾病治疗的主要措施。 

此次KDIGO指南批准羟氯喹用于IgA肾病的治疗,使这个老药又焕发了“第三春”,给肾内科医生又提供了一个治疗疾病的利器,也给IgA肾病患者提供了更多的机会。

顺便说一句:这条指南的依据来自于我们中国人的研究——北大第一医院肾内科张宏主任的研究团队。

张宏主任研究团队发现,已经接受最大耐受剂量RAS阻断剂(沙坦类或者普利类降压药)的IgA肾病患者,服用羟氯喹后可使尿蛋白定量进一步降低50%,而且安全性良好。

北京大学第一医院肾内科致敬!

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关键词:
IgA肾病,KDIGO,羟氯喹,沙坦类,普利类,复合物

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