RAUS专栏｜后腹腔镜手术体位及Trocar策略01

从入路看，后腹腔镜手术有三种。国内目前应用最广泛的经典三孔法为侧入路，而腹膜外途径的腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫属于前入路（图1-2）；后入路则是指将侧入路的Trocar向背侧推至骶棘肌（图3-4）。这个差别反应的其实是世界各地后腹腔镜手术的发展，以及对该操作体系下解剖和手术操作的认知和处理策略的变化。仔细研究其历程、解剖和外科逻辑，对于手术的认识也大有裨益。有位老师曾经说过，了解一个手术的发展历史，非常有助于理解这个手术。

图1一种仰卧位的前入路Trocar布局

图2 前入路的后腹腔操作空间

图3 后入路Trocar布局及主要解剖标志

图4 后入路Trocar路径示意图

后入路是后腹腔镜手术发展早期的一个策略，主要运用于肾上腺肿瘤切除术，而早期采用该入路欧美的术者多不是泌尿外科医师，而是肿瘤外科或内分泌外科医师，所以这种策略和其专业背景可能也有关系。从文献上看，近5年内似乎只有韩国的作者仍在选择。

前入路似乎主要是亚洲的术者采用，完全是在腹膜外途径的腹膜后淋巴结清扫术中采用。这主要是基于减少对腹腔脏器干扰和损伤的思路，而后腹腔淋巴漏也相对好处理。开放手术的前入路其实早已有之（图5），转为腔镜下操作需要将几乎整个腹膜囊袋完整游离、并向中线侧牵拉。这涉及腹膜囊袋的外形及其与其毗邻层面之间的组织学特点，是相当有挑战的操作。

图5 开放腹膜外途径的腹膜后淋巴结清扫术

应该说明这些入路之间的界限并非泾渭分明。从2000年代的Inderbir Gill教授、Claude Abbou教授, 到现在Taille A教授，欧美的一些术者在侧入路中，仍然会选择后入路的Trocar置入位置和策略。而前入路将后腹腔空间扩的更大，其思路在整个后腹腔手术中都可以应用，包括机器人手术。

侧入路是经腰开放手术思路的自然发展。从解剖角度，一则腹膜反折线约在侧入路的中心位置，向腹侧牵拉虽有讲究，但并不复杂，牵拉的程度也能够满足该类手术的需求。二则肋弓虽然覆盖和保护肾上腺和大部分肾脏等手术目标，但腔镜手术的“锁孔”特性，使其操作可以不受肋弓影响。经过这么多年的努力，后腹腔镜术中各步骤的暴露策略和操作策略也逐渐都得到满足、优化，并且可以完善的处理各种复杂病例，从而使以该入路为起点的手术方案成为一个完整的技术体系。当然在这当中，中国人可以很自豪！

 侧入路采用侧卧位，前入路可选仰卧位或侧卧位，后入路主要采用折刀俯卧位（图6）。侧入路的体位和经典侧卧位细节略有不同。技术上，首先是腰桥不用顶的太高，到患侧腰部接近平直即可（图7），理由本专栏前章节已有说明。

图6 后入路折刀俯卧位

图7 腰桥顶的程度

具体来说，首先患者背侧靠床沿，贴近术者，利于操作，这和开放手术不同。可以是患者整个背部都靠近，也可以仅仅是臀部靠近，而头部置于床的另外一侧，也就是一般说的“北大体位”（图8）。北大体位有四个要点：臀部靠术者侧床沿；头部靠对侧床沿；身体垂直于床面；腰桥顶脐部。最终，躯干与床纵轴呈一约30度角。此处向张骞教授致谢！

图8 北大体位

这样调整的好处来自人体工学。传统体位下的操作模式和站位，术者和一助手都易疲劳（图9），北大医院的老师常将其比喻为推自行车，两臂容易疲劳，而改良体位好比骑自行车（图10）^[1]。当然适应这种疲劳也是学习曲线的一部分。

图9 传统体位下术者及助手都容易疲劳（来自北大医院网站）

图10 北大体位的降低疲劳，而不影响术中操作（来自北大医院网站）

具体操作中，先导尿，然后直接将尿袋挂于计划体位腹侧、最尾端的挂杆上（图11），这样既不干扰摆体位，折床后挂杆自然上翘，尿袋不会下滑。且处于术者及助手的对侧，便于术中护士对尿袋尿管的操作。

图11 挂尿袋

摆体位一定要有麻醉医师协助。术中任何对体位的变动，都需要有麻醉医师配合，这是一个基本原则。在胸部和髋部需进行固定，以维持体位。可以使用侧挡加布带，也可用宽的布胶布。胸部的胶布或布带需松紧适度，避免影响呼吸。使用胶布时，需注意保护皮肤，特别在儿童。可在胶布下加贴透明膜保护皮肤，或者使用纱布衬垫（图12-13）。另外需注意患侧下腹部需尽量留空，利于术中需要时加第四Trocar，以及其器械的摆动（图14）。提醒麻醉医师心电监测电极不要贴在两胶带之间区域，这属于消毒的范围。

图12 透明膜衬垫

图13 纱布衬垫

图14 胶布可以向尾侧偏移，以暴露出患侧下腹（北大医院杨昆霖教授授图）

当使用布带固定时，必须将布带固定在手术床本体的固定杆上，而不允许固定于附属装置上，因为附属装置可能脱落！而固定方法有规范，具体方法下图示（图15-16）。

图15 布带固定法 

图16 布带固定法

   头架固定于上臂旁开10cm、高5cm处，与之平行，目的是术中可在这个空间里临时放置一些器械（图17-18）。

图17 头架摆放位置

图18 术中用于放置器械

推荐弹力袜，以预防下肢静脉血栓（DVT），对于预防DVT，AUA已有具体推荐^[2]。

图19 AUA关于血栓形成的危险度分层

图20 AUA预防血栓形成的具体建议

另外，体位摆好后，北大医院的老师会在下肢加盖被子，以进行保暖（图21）。其生理学逻辑是麻醉后，人的体温调节能力下降，而手术室通常空调比较凉。其它如下肢摆放、腋垫等衬垫、消毒铺单、做器械袋等如常。

图21 下肢的保暖（摄于北大医院手术室）

侧卧位对患者回心血量有影响，有的参考书上会强调摆体位和手术之间需做好衔接，不要耽搁，降低这方面的影响。另外，由于体位之于暴露的重要性，建议术者仔细检视或亲自动手。

术者及一助、二助均站立于患者背侧，一助在尾侧，二助在头侧。为避免术者体位操作中的干扰，一助和术者可以通过脚踏来调整站位，在高度上适当错开。而这个高低位置是先调整术者的高度，以术者两臂最轻松，也无需弯腰为度，再调整一助的占位。

作者：程庆（海口市人民医院）

编辑：王靖