RAUS专栏|后腹腔镜手术体位及Trocar策略01

2021
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医学镜界
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后腹腔镜手术体位及Trocar策略01



 

 


 
后腹腔镜手术体位  
Trocar策略01  

  

从入路看,后腹腔镜手术有三种。国内目前应用最广泛的经典三孔法为侧入路,而腹膜外途径的腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫属于前入路(图1-2);后入路则是指将侧入路的Trocar向背侧推至骶棘肌(图3-4)。这个差别反应的其实是世界各地后腹腔镜手术的发展,以及对该操作体系下解剖和手术操作的认知和处理策略的变化。仔细研究其历程、解剖和外科逻辑,对于手术的认识也大有裨益。有位老师曾经说过,了解一个手术的发展历史,非常有助于理解这个手术。

图1一种仰卧位的前入路Trocar布局


 

图2 前入路的后腹腔操作空间


图3 后入路Trocar布局及主要解剖标志

图4 后入路Trocar路径示意图

后入路是后腹腔镜手术发展早期的一个策略,主要运用于肾上腺肿瘤切除术,而早期采用该入路欧美的术者多不是泌尿外科医师,而是肿瘤外科或内分泌外科医师,所以这种策略和其专业背景可能也有关系。从文献上看,近5年内似乎只有韩国的作者仍在选择。

前入路似乎主要是亚洲的术者采用,完全是在腹膜外途径的腹膜后淋巴结清扫术中采用。这主要是基于减少对腹腔脏器干扰和损伤的思路,而后腹腔淋巴漏也相对好处理。开放手术的前入路其实早已有之(图5),转为腔镜下操作需要将几乎整个腹膜囊袋完整游离、并向中线侧牵拉。这涉及腹膜囊袋的外形及其与其毗邻层面之间的组织学特点,是相当有挑战的操作。

图5 开放腹膜外途径的腹膜后淋巴结清扫术

应该说明这些入路之间的界限并非泾渭分明。从2000年代的Inderbir Gill教授、Claude Abbou教授, 到现在Taille A教授,欧美的一些术者在侧入路中,仍然会选择后入路的Trocar置入位置和策略。而前入路将后腹腔空间扩的更大,其思路在整个后腹腔手术中都可以应用,包括机器人手术。

侧入路是经腰开放手术思路的自然发展。从解剖角度,一则腹膜反折线约在侧入路的中心位置,向腹侧牵拉虽有讲究,但并不复杂,牵拉的程度也能够满足该类手术的需求。二则肋弓虽然覆盖和保护肾上腺和大部分肾脏等手术目标,但腔镜手术的“锁孔”特性,使其操作可以不受肋弓影响。经过这么多年的努力,后腹腔镜术中各步骤的暴露策略和操作策略也逐渐都得到满足、优化,并且可以完善的处理各种复杂病例,从而使以该入路为起点的手术方案成为一个完整的技术体系。当然在这当中,中国人可以很自豪!

 侧入路采用侧卧位,前入路可选仰卧位或侧卧位,后入路主要采用折刀俯卧位(图6)。侧入路的体位和经典侧卧位细节略有不同。技术上,首先是腰桥不用顶的太高,到患侧腰部接近平直即可(图7),理由本专栏前章节已有说明。

图6 后入路折刀俯卧位

图7 腰桥顶的程度

具体来说,首先患者背侧靠床沿,贴近术者,利于操作,这和开放手术不同。可以是患者整个背部都靠近,也可以仅仅是臀部靠近,而头部置于床的另外一侧,也就是一般说的“北大体位”(图8)。北大体位有四个要点:臀部靠术者侧床沿;头部靠对侧床沿;身体垂直于床面;腰桥顶脐部。最终,躯干与床纵轴呈一约30度角。此处向张骞教授致谢!

图8 北大体位

这样调整的好处来自人体工学。传统体位下的操作模式和站位,术者和一助手都易疲劳(图9),北大医院的老师常将其比喻为推自行车,两臂容易疲劳,而改良体位好比骑自行车(图10)[1]。当然适应这种疲劳也是学习曲线的一部分。

图9 传统体位下术者及助手都容易疲劳(来自北大医院网站)

图10 北大体位的降低疲劳,而不影响术中操作(来自北大医院网站)

具体操作中,先导尿,然后直接将尿袋挂于计划体位腹侧、最尾端的挂杆上(图11),这样既不干扰摆体位,折床后挂杆自然上翘,尿袋不会下滑。且处于术者及助手的对侧,便于术中护士对尿袋尿管的操作。

图11 挂尿袋

摆体位一定要有麻醉医师协助。术中任何对体位的变动,都需要有麻醉医师配合,这是一个基本原则。在胸部和髋部需进行固定,以维持体位。可以使用侧挡加布带,也可用宽的布胶布。胸部的胶布或布带需松紧适度,避免影响呼吸。使用胶布时,需注意保护皮肤,特别在儿童。可在胶布下加贴透明膜保护皮肤,或者使用纱布衬垫(图12-13)。另外需注意患侧下腹部需尽量留空,利于术中需要时加第四Trocar,以及其器械的摆动(图14)。提醒麻醉医师心电监测电极不要贴在两胶带之间区域,这属于消毒的范围。

图12 透明膜衬垫

 

图13 纱布衬垫

图14 胶布可以向尾侧偏移,以暴露出患侧下腹(北大医院杨昆霖教授授图)

当使用布带固定时,必须将布带固定在手术床本体的固定杆上,而不允许固定于附属装置上,因为附属装置可能脱落!而固定方法有规范,具体方法下图示(图15-16)。

图15 布带固定法 

图16 布带固定法


   头架固定于上臂旁开10cm、高5cm处,与之平行,目的是术中可在这个空间里临时放置一些器械(图17-18)。

图17 头架摆放位置

图18 术中用于放置器械

推荐弹力袜,以预防下肢静脉血栓(DVT),对于预防DVT,AUA已有具体推荐[2]

图19 AUA关于血栓形成的危险度分层

 

图20 AUA预防血栓形成的具体建议

另外,体位摆好后,北大医院的老师会在下肢加盖被子,以进行保暖(图21)。其生理学逻辑是麻醉后,人的体温调节能力下降,而手术室通常空调比较凉。其它如下肢摆放、腋垫等衬垫、消毒铺单、做器械袋等如常。

图21 下肢的保暖(摄于北大医院手术室)

侧卧位对患者回心血量有影响,有的参考书上会强调摆体位和手术之间需做好衔接,不要耽搁,降低这方面的影响。另外,由于体位之于暴露的重要性,建议术者仔细检视或亲自动手。

术者及一助、二助均站立于患者背侧,一助在尾侧,二助在头侧。为避免术者体位操作中的干扰,一助和术者可以通过脚踏来调整站位,在高度上适当错开。而这个高低位置是先调整术者的高度,以术者两臂最轻松,也无需弯腰为度,再调整一助的占位。

参考文献:
1.谭书韬,王宇,徐奔,张骞,金杰;改良后腹腔镜手术体位及套管位置有效性探讨. [J]现代泌尿外科杂志.2013,18(5),511-512.
2.Forrest JB, Clemens JQ, Finamore P, Leveillee R, Lippert M, Pisters L, Touijer K, Whitmore K; American Urological Association. AUA Best Practice Statement for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing urologic surgery. J Urol. 2009 Mar;181(3):1170-7. 

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作者:程庆(海口市人民医院)

编辑:王靖

审核:王冬

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关键词:
腹膜,操作,北大,手术,体位

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