经皮肾镜碎石会没落吗?

2021
11/24

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医学镜界
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尽管经皮肾镜碎石技术(PCNL)在临床应用已有50多年,但它一直是高尖难的技术。

尽管经皮肾镜碎石技术(PCNL)在临床应用已有50多年,但它一直是高尖难的技术,然而,今天,事实上PCNL已走过其光辉的时代,PCNL己成为日常的操作技术之一,不在那么高难。尽管如此,经皮肾镜碎石技术依然不是泌尿系结石治疗的主流技术,泌尿系结石治疗的主流技术应该是体外冲击波碎石技术。从数据上就可以看出,大约1000例ESWL,才的1例PCNL,15例URSL。

正是现代超声技术,碎石技术,输尿管软镜三大技术将PCNL拉下了神坛,更重要的一点是在当今社会,>2cm的肾结石患者已并不多见,因此,PCNL也不再是结石微创治疗中的帝王,ESWL、输尿管软镜成为了当今结石治疗的主角。尽管如此,PCNL技术并没有没落,依然是结石治疗的重要手段之一。

今天当你遇到一个<2cm的肾结石患者时,你是否还会第一时间内就考虑PCNL?然而,还有很多医生会选择PCNL,选择的理由不主要是治疗的需要,而是综合的考虑……………。

最近我遇到一个肾脏结石的病人。而这个肾结石的病人是右肾结石。这个结石大约在2公分左右。他去了很多家医院,都是要建议他做PCNL。因为他是我们本地人,所以来到我们医院,直接要求做PCNL。但是我也劝他做体外碎石,但是因为他去过很多家医院,每一个医生都说应该做经皮肾镜,于是他就认为这个肾结石只能做经皮肾镜。因为从ct上来看,结石最大的CT值是1000,所以做体外碎石的成功率也应该是非常高的。但是患者对ESWL有顾虑,担心会石街形成,担心结石排不了,会很痛。于是我们给他选择的治疗方案是经皮肾镜。

这个病人的儿子就是超声科。所以我们在做经皮肾镜时,就是由他儿子来给他做穿刺定位。对他儿子来说呢,这种穿刺实在是很简单,因为超声科现在也做超声介入,已经做了很多很多病例。他把超声科里面最好的一台超声拿过来的。这台B超在看血管方面非常的好,肾脏的声像图也非常清晰。所以在术中,他只花一分钟时间,就把他肾脏的的供血情况各方面都看了一看。按照我们的要求角度,他一针到位,毫无多余的动作,那也就是几秒钟的时间。然后,我们做扩张、碎石,也就15分钟就把它结石清完了。患者术后各方面恢复的也很快。术后也就四五天出院了。X线片显示并没有残石,但是病人回家以后,总有血尿与腰痛,因为里面放了双J管,所以时常会有血尿与腰痛。

超声科主任,他来跟我咨询这方面问题。我跟他讲,事实上,您的父亲做ESWL可能会更好一点,相应的并发症的会比较少。超声科主任也认可这一点。另外他认为经皮肾镜穿刺在现代超声辅助下并不困难,因为现在的超声技术的发展也很快,现在超声也已经非常高端了。现有的超声,因为有引导导线,而且能很好看到血流,所以呢穿刺不困难。随着超声技术的发展,超声穿刺是越来越简单,但是PCNL并没有达到一个无创化,还有很多严重的并发症。

去年有机会去了一次德国,对德国结石治疗的状态进行了一个了解。首先我了解了一下德国的体外冲击波碎石机,我原以为多尼尔碎石机应该在德国使用最多,但是事实上,在德国,体外冲击波碎有三大巨头多尼尔、沃尔夫和施道史。而且很多家医院都有碎石机。而且大多数病人也乐于做体外冲击波碎石。让人很惊讶的是,在德国很少做经皮肾镜。因为经皮肾镜,他们认为第一风险比较大,第二,很多的结石,尤其是2cm以内的结石,体外碎石基本都是能碎,或者可以做输尿管软镜。因为德国医生的理念是这样的,体外碎石技术近几年的进步非常的快,碎石的效能也更好,相应的并发症也少,而且体外碎石经过近40年的发展已成了结石治疗的主流。当然在欧美包括在德国,近几年输尿管软镜使用率比较高,PCNL用的比较少。因为他们认为在肾脏上打洞这种情况下,不管怎样,相应的损伤还是很大,而且对肾小球的损伤应该是不可逆的。现代随着人们的预防体检,因为每年都会有健康体检,大结石的发病率已经越来越少,大都是小结石。所以通过体外碎石和输尿管软镜就能解决。比较经皮肾镜、体外冲击波碎石以及输尿管软镜的价格,在中国,ESWL价格非常的便宜。但是在欧洲,在德国体外冲击波碎石是最贵的。ESWL的收费远远比输尿管镜要贵。在德国、在日本,体外冲击波碎石往往是结石治疗的首选择,他们也是先做体外碎石,不行,再做输尿管镜。所以在结石的微创治疗领域,排在第一位的永远还是体外冲击波碎石。但是在中国,现在越来越多的人在做经皮肾镜。

经皮肾镜,大家认为有技术的难度,是的,有一定技术的难度,但不是非常难。我为什在这一篇文章中先讲了超声主任。因为超声主任认为超声娴熟了,做一个穿刺真的很简单。而作为一个医生来说做了50例以上,尤其现在的超声比较好,基本上穿起来应该没有多大的问题。关键是在事后如何去预防感染问题以及其他方面的问题。

经皮肾镜技术的难度并不是太高。那仅仅是因为做穿刺的人,不是超声医生,而是泌尿外科医生。泌尿外科医生呢,他对这个超声的性能并不是非常的熟悉。如果泌尿外科医生他愿意花一个月的时间去超声科去学一下超声,再做经皮肾镜的穿刺,那你就会简单的很多。在中国,超声出生的泌尿外科医生,为什么穿刺就这么好呢?事实上是因为他的超声基础,就如驾驶汽车一样,他比较熟练。如果给你在超声科去呆一个月,你也会非常的熟练,而且现在的超声更加智能化,导引的功能也非常的强大。现在还有融合导向。多种的超声功能的都可以帮助你做好经皮肾镜。当然为了现在减少创伤,现在会。做很小的这种穿刺的。

经皮肾镜虽然是四级手术,但是在现有的条件下,由于超声技术的进步,由于清石碎石系统已很强大。经皮肾镜并不是一个非常复杂的手术。有了超声基础,有的好的超生,再加上一定机会的锻炼,你很快就可以掌握经皮肾镜。事实上,现在很多医院年轻医生已经将经皮肾镜掌握的非常好了。超声熟练了,娴熟使用超声的探头,那你做穿刺就很简单,穿刺过关了,扩张以及在清石再有一定的经验积累,那还有什么大的问题呢?而且现在大多数医院都有介人,有放射介入为我们护驾。当然经皮肾镜还有一定的死亡率,主要是肺栓。也有肾功能损害,或者有的病人会出现急性的心肌梗死、脑出血等,感染也是一个很重要的问题。

在尿结石的治疗中,PCNL技术并没有没落,依然是结石治疗的重要手段之一。但不是主㳘,主㳘是ESWL与输尿管镜。

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关键词:
PCNL,ESWL,冲击波,超声科,肾镜,碎石

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