Turk J Urol. 2020 Nov; 46(Suppl 1): S58–S63.

Published online 2020 Jun 5. doi: 10.5152/tud.2020.20161

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (PCNL): Techniques and outcomes

             微创经皮肾镜取石术 (mPCNL） 优于 RIRS？

      微创经皮肾镜取石术综合评价优于RIRS。主要优势在于：清石率高，手术时间短，心理优势更明显。RIRS主要不足在于清石率低，手术时间长，手术成本较高，浓毒血症发生率高，长远输尿管并发症较多。患者心理负担较重。医生对手术的信心普通不足。

     微创经皮肾镜取石术 (PCNL) 被引入以降低标准 PCNL (sPCNL) 的并发症。此后，随着不同微型 PCNL (mPCNL) 技术的引入，如微型 PCNL 和超微型 PCNL (UMP)，许多修改和技术已经出现。截至目前，这些技术都没有取代 sPCNL。尽管如此，mini-PCNL 的适应症不断扩大，并被认为比 sPCNL 具有显着优势。在当前的评论中，介绍了每种技术，同时讨论了每种方法的优点和缺点。对当前文献进行了全面审查。检索和批判性分析与该主题相关的文章。减少围手术期出血和缩短住院时间是 mini-PCNL 最重要的优势。尽管 mini-PCNL 的性能是安全的，但在使用 micro-PCNL 和 UMP 时应谨慎。

前言

      经皮肾镜取石术 (PCNL) 被认为是 >2 cm 肾结石的首选治疗方法。与冲击波碎石术和逆行肾内手术 (RIRS) 等其他微创技术相比，这种治疗方式可产生最佳的无结石率 (SFR)。尽管如此，PCNL 与多种并发症相关，并且需要陡峭的学习曲线 [1]。正确理解手术的每个步骤、可用的仪器、技术和相关的并发症对于为患者提供高质量的护理至关重要。尽管 24–30 Fr 标准 PCNL (sPCNL)是主流，然而在过去的十年中，不断的技术进步导致了内窥镜器械的小型化，这些仪器旨在减少术中失血量、术中和术后并发症的发生率以及住院时间 [2]。尽管市场上有各种各样的设备，但对何时应该使用特定仪器的理解是有限的。本文分别讨论了微创 PCNL (MIP) 的所有技术，并概述了 mini-PCNL 应用情况。

1.mPCNL中的术语       在通道大小方面，微型 PCNL (mPCNL) 自从引入该技术以来一直没有得到很好的定义。实际上，术语 mPCNL 需要一个普遍接受的定义。此外，一些新的 PCNL 术语，例如 mini PCNL (<22 Fr)[3]、MIP[4]、ultra-mini PCNL[5]、super-mini PCNL[6] 和 micro-PCNL[7]，出现在不同研究人员群体的文献中，并导致了当前关于术语的混淆。单一报告命名法的存在，简化了现有技术的记录和比较。可以接受的是，小于 24 Fr 的 PCNL 应被视为小型化方法。Schilling et al.[8提出了基于外鞘直径的 PCNL 分类。任何 >25 Fr 的直径都被认为是 XL 尺寸，20-24 Fr 为 L 尺寸，15-19 Fr 为 M 尺寸，10-14 为 S 尺寸，5-9 Fr 为 XS 尺寸，最后 <5 Fr XXS 尺寸.同样，Tepeler 等人[9]建议的标签基于通路的大小。PCNL 技术分为 PCNL+30、PCNL+20 和 PCNL+12（表 1）。

Table 1 Classifications of PCNL

PCNL: percutaneous nephrolithotomy; MIP: minimally invasive PCNL; UMP: ultra-mini PCNL; SMP: super-mini-PCNL

（1）Mini-PCNL

   1998 年，Jackman 等[3]是第一个报告在结石负荷 <2 cm3 的成年患者中使用微型化技术治疗 PCNL 的人。在儿童取得成功的初步结果后，该技术被应用于成年人群 [10]。在所描述的技术中，在使用 18 号针获得透视引导的经皮通路后，将导丝穿过输尿管。使用 8/10 Fr 导丝导引器套件引入了额外的工作导丝。此后，在透视引导下对工作线进行扩张至 13 Fr（外鞘）。使用的内窥镜包括 6.9 Fr 刚性输尿管镜、7.2 Fr 柔性输尿管镜和 7.7 Fr 儿科膀胱镜。碎裂是用钬激光或超声碎石机实现的。9 名患者接受了该技术，8 名患者（89%）达到了无结石状态。此外，患者的平均估计失血量为 83 毫升，结果良好 [3] 。

（2）The minimally invasive PCNL (MIP)

  mini-PCNL 的成功经验，导致对该领域的兴趣增加。在不同公司推出新的小型化仪器后，对该技术进行了进一步修改。Nagele 等人 [4] 作为类似的方法，引入了 MIP。该技术具有与 mini-PCNL 相同的原理，但有一些技术变化。在放置球囊输尿管导管后，在超声引导下对肾脏进行穿刺。随后使用金属扩张器进行单步 16 Fr 扩张并插入 18 Fr 金属护套。该技术中使用的 12 Fr 肾镜由 Karl Storz (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany) 公司生产。使用弹道碎石机碎结石。鞘管和肾镜尺寸的差异确保了集合系统中的低压冲洗，并简化了结石碎片的排出。后一种现象被称为“吸尘器效应”。此外，作者还进行了无管化处理。在一系列 57 名患者中，据报道 SFR 为 92.9%。没有患者出现需要输血的出血或败血症 [4] 。

（3）Ultra-Mini-PCNL

     该技术由 Desai 于 2013 年开发和引入 [5] ，仪器包括一个 13 Fr 外护套和一个 6 Fr 肾镜。 在超声引导下获得通路，然后在透视引导下扩张至 8 Fr 和 11 Fr。 使用 365 μm 激光光纤进行碎石。 该仪器允许灌溉流出并在集合系统中提供低压。 该技术会产生 2 毫米大小的结石碎片，这些碎片通过工作鞘排出 [5] 。

（4）Super-mini-PCNL (SMP)

    SMP 代表 PCNL 的最新修改之一。 它是由 曾国华等人于 2015 年引入的 [6] 。在透视引导下以俯卧位进行通路的穿刺和扩张。 该技术使用带有可修改的 10-14 Fr 外鞘的 7 Fr 肾镜。 此外，在引入肾镜之前插入一个具体负压吸引鞘。 泵机构用于推动冲洗液通过工作通道。 激光能量和气动碎石机被考虑用于碎石。3.5 Fr 工作通道设计用于容纳 365-μm 激光光纤或 0.8 mm 气动探头。 SMP 在 141 名患者中成功进行。 平均结石大小为 2.2 厘米，据报道 SFR 为 90.1%。 未观察到严重并发症，72.3% 的患者未使用导尿管 [6] 。

（5）Superperc

   Superperc 是 Shah 等人 [11] 描述的 SMP 的最新修改。 作者设计了一种具有集成抽吸功能的特定 10/12 Fr 鞘（Shah 鞘）。 这种修改使作者能够在仅输入灌溉的情况下主动吸出小结石。 肾镜检查使用 4.5/6 Fr 小儿输尿管镜。 使用钬激光能量和 365-μm 激光纤维实现了完整的结石破碎。 在 52 例平均结石大小为 19.1 mm 的患者中，记录了 96.1% 的结石清除率。所有病例下都不需要输血 [11] 。

（6）Micro-PCNL

    Micro-PCNL 是 mini-PCNL 的进一步小型化。它是由 Bader 等人引入的 [7]。在 2011 年，该技术的特殊性是在直视下使用所谓的“可视针”进入肾脏。小型 0.9 毫米和 0.6 毫米微型光学相机插入 4.85 Fr 穿刺套管中。15 例患者在进行标准 PCNL 之前进行了上述穿刺。这些患者没有出现任何严重的并发症。与 0.6 毫米光学器件相比，0.9 毫米光学器件具有更高的可见度 [7]。该技术在 10 名仅接受微 PCNL 的患者身上得到了进一步阐述。带有三路连接器的 16 号针可容纳冲洗、微光学和 200 微米激光光纤。灌溉需要泵送机构。使用钬激光进行碎石的分解。显然，套管的较小直径不允许取出任何结石碎片。因此，通过输尿管以顺行方式清除结石。在平均结石直径为 14.3 毫米的患者中观察到 SFR 为 88.9% [12]。

（7） Mini-Micro PCNL

    为了克服micro-PCNL的局限性，进一步提出了对micro-PCNL的额外技术修改[13]。这种技术的主要区别在于使用了更大的 8 Fr 金属护套。后者限制了收集系统中鞘的弯曲，并提供了容纳 1.6 毫米超声碎石机探头的可能性 [13] 。

3.肾穿刺和 mPCNL

     该程序的成功率和并发症率不仅仅取决于 PCNL 大小和使用的仪器。无论 PCNL 使用何种技术，进入肾脏的第一步都是普遍的，并且对整个过程至关重要。为了成功地扩张管道，可以使用透视和超声引导技术或两种方法的组合 [14]。最近发表的一项前瞻性随机试验调查了三种方法在获得 mPCNL 通路方面的安全性和有效性。总共包括 450 名患者并分为 3 组，每组 150 名患者。尽管在治疗简单肾结石的方法之间没有观察到统计学差异 [大小、地形、梗阻、存在的结石数量、hounsfield 单位 (STONE) 评分 5-6 分]，但透视引导和联合通路在更多方面导致了显着更好的结果。复杂结石（STONE 评分 7-8），以及需要多道穿刺的情况 [14]。关于穿刺部位，一般建议通过乳头穿刺。尸体肾脏的解剖学研究表明，乳头状穿刺是安全的，血管损伤的可能性为 7%–8%[15–17] 。相比之下，临床研究证明非乳头状 PCNL 方法在围手术期出血并发症方面没有劣势。[18] ,19] 事实上，已经提出了非乳头状方法的几个优点，即导丝更容易通过输尿管和肾镜在集合系统中的移动性更好 [19]。没有关于不同 mPCNL 技术穿刺部位的比较数据。

4.Mini-PCNL v与标准 PCNL

    PCNL 是全世界最常进行的手术，用于治疗 >2 cm、高 SFR 和可接受的并发症 [20]。因此，小型化技术的成功和有效性应该在 sPCNL 的既定结果下被使用。目前的文献包括由不同研究小组进行的四项随机对照试验，将 mPCNL 技术与传统技术进行比较（表 2） [21-24]。在一项较早的研究中记录了有利于 mPCNL 的统计学显着差异，而最近的研究则没有[21-24] mPCNL 的主要优点，除了 SFR，是减少出血。三项研究报告了血红蛋白水平的较低下降，这导致其中两项的输血率下降。此外，mPCNL 与肾造瘘术时间缩短和住院时间缩短有关。[22,23] 尽管如此，普遍报道 mini-PCNL 患者的手术时间更长，范围在 89.2 到 134.3 分钟之间。[21-24]小型化技术的另一个缺点是肾内压 (IRP) 增加，尽管在这些研究中没有讨论过。[25]在猪模型中，Loftus 等人[26]评估鞘大小对肾内压 IRP 和感染并发症的影响。标准 30 Fr 鞘，插入 26 Fr 肾镜和通过微型化 14/16 Fr 鞘，插入的 9.8 Fr 半刚性输尿管镜。在微型化的入路中发现更高的平均肾盂内压力和显着更长的超过 30 mmHg压力 的时间。逆行滴注含有大肠杆菌 109浓度液体，逆行滴注 1 小时，微型道路表现出更高的脾脏和肝脏组织培养阳性。因此，作者得出结论，1 小时长的 mPCNL 导致 IRP 增加和细菌传播的可能性更高 [26]。尽管“负压吸尘器”和“净化”效应降低了微型 PCNL 中的 IRP，但超微型 PCNL 和微型 PCNL 中的 IRP 可能处于较高水平 [25] 。

5.Mini-PCNL 与 RIRS

     SPCNL，尤其是 mini-PCNL 与 RIRS 一起是治疗直径 1-2 cm 肾结石的首选方法。五项随机对照研究调查了 RIRS 和 mPCNL 之间的差异（表 3）[27-31]。与 RIRS 相比，mPCNL 似乎具有更高的 SFR[27,28,30]。此外，它与更短的手术时间有关 [27,29,31] 。然而，mPCNL 患者更常出现出血并发症并需要输血 [28,30]。从心理学的角度来看，RIRS 患者报告更高的焦虑和抑郁评分，与相类似的有清石率和并发症 [32]。

           总之，泌尿科医生对 mPCNL 的兴趣正在增加。与 sPCNL 相比，出血少和住院时间短的吸引人的优势是不可忽视的。然而，增加手术时间和可能增加的 IRP，尤其是对于微型和 UMP。相比之下，mPCNL 可能优于 RIRS，因为它具有更高的 SFR、更短的手术时间以及患者对该技术的更好接受度（术后疼痛更少、焦虑和抑郁更少）。尽管如此，外科医生的偏好和专业知识可能仍然是两种技术常规性能的最决定性因素。

要点

       与标准 PCNL 相比，微型化 PCNL 技术与更少的出血和更短的住院时间相关。增加的肾内压力和手术时间是 mPCNL 技术的缺点。与 RIRS 相比，mPCNL 技术具有更高的无结石率和更短的手术时间。