【患者安全】应对过度开药

2021

11/24

肖明朝

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应对过度开药

Tackling overprescribing

Long overdue with a lot to do

需及早启动，并做好充足的应对工作

编译自Fraz AM, Lindsay M, Elizabeth H，BMJ 2021;375:n2539 图片来自网络

英国政府最近公布了一份大家期待已久的由首席制药官主导的评估报告，旨在评估英国过度开药的情况。报告显示，英国国家医疗服务体系（NHS）的药品支出是如何从2010-2011年的130亿英镑（150亿欧元/180亿美元）急剧增加到2017-2018年的182亿英镑的。据估计，仅初级保健（基层医疗）就发放了超过10亿条处方药，估计10%是“过量处方”——即病人不需要或不想要的，可能弊大于利，或有更合适的替代方案。

对患者的负面影响是显而易见的：在65岁以上的成年人中，有五分之一的患者住院是因为处方药的不良反应造成的。并且过度开药也会对环境产生重大影响。目前，NHS25%的碳足迹 （即碳耗用量）来自药物，减少过度开药将在某种程度上实现NHS的“净零排放”。

该报告的一项关键建议是文化变革，以减少对药物的依赖并支持基于共同决策的处方实践，以现有最佳证据和专业知识为依据来反映患者的价值观和偏好。我们生活在一个“药治百病”的时代：1949年英国国家处方集收录了大约250种药物；如今，处方药已超过18,000种。因此，与物理治疗等非药物干预相比，处方药物(如治疗慢性背痛的阿片类药物)更实用、更方便，而且通常更便宜。

此外，临床“惰性”意味着被动继续开具不必要药物的风险似乎比主动改变或治疗不足造成的伤害更容易被接受。社会处方通过将人们与社区服务联系起来，可改善患者健康；医生开具处方面临的时间压力以及对社会处方认识的有限性，强化了“过度开药”这种态度。

有趣的是，该报告在教育和授权患者更多地了解他们的药物或掌握他们的治疗方法方面的重视程度是有限的。而以“患者为中心”的参与模式可能有助于共同的决策制定、达到管理预期和改善依从性，而这一点在报告中明显缺失。

继续对所有医疗专业人员实施药物教育对于减少过度开药至关重要，但报告中也未提及。大多数常见疾病的治疗指南均基于高质量证据。然而，这些指南建议是基于大规模人群研究，即使是最有经验的临床医生也很难将其应用于每一个个体，特别是老年人、残疾人和少数民族，这些人在研究中的代表性是不足的。

自2014年引入处方安全评估制度以来，英国本科医学课程开始重视“处方”教学。但是，要提高对过度开药这一问题的认识，并制定、评估和实施有效的干预措施来解决这一问题，还需要做更多的工作。同样紧迫的是，需要更多的证据和指导来解释减少用药不当的最佳治疗决策（处方精简）。临床试验已经表明，患者在临终前停用抗抑郁药和他汀等一些长期药物是安全的，甚至是有益的。

新出台的滥开处方审查系统恰当地强调了提高数字化记录、增加患者可访问性和确保医疗系统之间的互操作性所需的系统范围的变化。在全科医生努力满足患者需求的时代，建议进行30分钟的结构化药物评价并欢迎更多临床药师的参与，但这需要大量资金。

该报告的重点是，鼓励基层医疗和社区的药师们“挑战”上级医疗机构的处方实践。例如，患者出院时开具的药品通常比入院时多，从而错过了合理治疗的机会。这在一定程度上反映了医院处方的惊人成本，自2014年以来，医院处方成本已翻了一番，达到每年117亿英磅。擅长药物管理和处方优化的医院专家，如高级临床药师和药理学家，在减少过度开药方面发挥着关键作用，需要得到更好的倚重，比如在地方和区域引领处方精简举措等。