“HPV感染”、“鳞状上皮内病变”,离宫颈癌有多远?

2021
11/23

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女性健康“杀手”-宫颈癌

01

女性健康“杀手”-宫颈癌

现已有特效预防措施


宫颈癌是我国女性第一大恶性妇科肿瘤,发病高峰在40-60岁,近年发病逐渐年轻化,严重威胁女性的生命安全。WHO的国际癌症研究所(IARC)发布数据显示,2020年中国宫颈癌新发病例近11万,死亡病例近6万,分别约占全球发病和死亡总数的18%和17%。

宫颈癌的危险因素主要有性生活过早、多个性伴侣、吸烟、长期口服避孕药、免疫缺陷等。中国女性约99%的宫颈癌都由高危型别的HPV(人乳头瘤病毒)持续感染有关。根据HPV致癌的危险性,可分为“低危”和“高危”两类:

01

低危型HPV

主要是HPV-6、11、42、43、44、54、61、70、72、81型等,与尖锐湿疣有关,宫颈部位很少发生,恶变几率低

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高危型HPV

主要是HPV-16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、59、66、68等,与90%的宫颈鳞状上皮内病变(SIL)、99%的宫颈癌密切相关,其中约 70% 与 HPV16和18型相关

癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血,异常白带如血性白带、白带增多,不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。

宫颈癌是目前唯一病因明确,而且有特效预防措施的恶性肿瘤。2020年WHO发布《加速消除宫颈癌全球战略》宣告,包括中国在内的194个国家将携手在2030年实现3个目标:(1)90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种;(2)70%的妇女在35岁和45岁之前接受高效检测方法筛查;(3)90%确诊宫颈疾病的妇女得到治疗。2021年9月,推进HPV疫苗接种被写入中国妇女发展纲要,同年WHO发布的最新宫颈癌前病变筛查和治疗指南推荐HPV DNA检测作为首选筛查方法。因此,接种HPV疫苗作为一级预防措施,是消除宫颈癌最重要的一道防线。同时,接种过HPV疫苗的女性也应该做好二级预防,定期进行宫颈癌筛查,为宫颈癌预防构建起疫苗与筛查的双重保障。


02

宫颈高级别鳞状上皮内病变

为癌前病变


近年来,有宫颈癌筛查意识的女性越来越多。与其他癌症不同,大部分宫颈癌的发展都有迹可寻。对于宫颈病变,最好的发现方法就是定期去医院进行宫颈癌筛查。但当看到充斥着专业医学术语的筛查,如HPV阳性,TCT报告显示宫颈鳞状上皮细胞异常(ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL)等,或者活检报告宫颈鳞状上皮内病变(LSIL、HSIL、CIN),往往一头雾水,不知所措。

目前国内普遍的“三阶梯”宫颈癌筛查诊断程序为宫颈薄层液基细胞检测(TCT)+HPV检测 — 阴道镜检查 — 病理检查。

绝大部分宫颈癌的元凶是“高危型HPV”持续感染,但HPV感染是发生宫颈病变的必要条件,不是充分条件。HPV 感染很常见,高达80%的女性在 20岁左右发生,但多为一过性感染。目前对HPV病毒并没有任何特效的治疗方法,主要依靠个体的自身免疫力,HPV感染对大部分女性来讲相当于宫颈得了一次感冒,只不过这个病毒的清除时间是1-2年。

在TCT检查中,在显微镜下观测宫颈细胞,查看宫颈细胞是否有异常,对宫颈癌细胞检出率为100%,同时还能发现部分癌前病变、微生物感染,如霉菌、滴虫等,主要可能出现以下报告结果:

在阴道镜下钳取宫颈组织,进行组织病理学检查,是诊断宫颈癌前病变的金标准。病理诊断结果分为2类:低级别鳞状上皮内病变(LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL),一般还同时报告宫颈上皮内瘤变(CIN)级别。CIN是用来描述宫颈鳞状上皮非典型增生的医学术语,2003年第三版WHO分类中CIN分为3类,而后2014的新分类中使用了两级分类,包括低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。不同分类系统之间的关系如下:

01

LSIL是 HPV感染的组织学表现,相当于 CIN 1,故预后良好,60%病变在 1年左右自然消退,30%病变持续存在,约 10%病变 2年内进展为 HSIL

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HSIL多为高危型HPV持续感染所致,属于宫颈癌前病变,大约20%的HSIL有可能在10年内进展为宫颈浸润癌


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宫颈鳞状上皮内病变≠宫颈癌

可治愈,预后良好


LSIL一般代表机体处于HPV感染急性期,因其复发或进展为癌的相关风险低,不属于宫颈癌前病变。在随访过程中病变发展或持续存在 2 年者宜进行治疗,其治疗方案可以选择物理性治疗(多数选用激光治疗,也可以选择冷冻、电灼或超声聚焦或光动力治疗等),宫颈锥切术或者保守治疗。

HSIL虽为癌前病变,但经常规治疗后,其癌变风险(宫颈或阴道)可降至0.7%。目前治疗宫颈 HSIL的主要手段首选宫颈锥切术,其次还有消融治疗(激光、冷冻)等。宫颈 HSIL治疗后复发/进展的发生率 5倍于正常人群,治疗后需要长期随访。

宫颈癌的进展历程漫长,从癌前病变发展到恶性的浸润性癌有5~10年的时间,而其III期及IV期五年存活率仅为40%左右。通过筛查程序发现的宫颈病灶往往极为早期,通过治疗,预后一般都很好。在癌前病变阶段,积极治疗基本上可以达到100%的治愈率。

国内云南某院对2014-2018年5933例宫颈癌患者住院费用进行分析发现宫颈癌患者人均住院费用为(23082.20±13068.89)元,平均增长速度为 10.36%,超过地区生产总值的增速,意味着居民患病的成本增高,经济负担加重;另外,药品费占最大比例,平均为 42.97%,高于发达国家(5%~20%)和发展中国家(14%~40%)的平均药占比水平。因此,如果宫颈病变发展至宫颈癌,不仅严重影响女性的身心健康,其住院费用逐年增长,还会给家庭和社会带来巨大的经济压力与疾病负担。


04

HPV/SIL/CIN

相关核保评估参考


在宫颈HPV/SIL/CIN的保险评估中,主要考虑CIN/SIL级别,有无治疗,术后复查TCT,HPV有无异常及术后时长。

参考文献:

康山.子宫颈癌的规范化诊断[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(1):37-41.

WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. Retrieved Nov 10, 2021, from https://www.who.int/publications/i/item/9789240030824

New recommendations for screening and treatment to prevent cervical cancer. Retrieved Nov 10, 2021, from https://www.who.int/news/item/06-07-2021-new-recommendations-for-screening-and-treatment-to-prevent-cervical-cancer

陈静,刘木彪.子宫颈低级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访[J].中国实用妇科与产科杂志. 2020,36(07):601-604.

高蜀君,隋龙.子宫颈高级别鳞状上皮内病变的规范化处理及随访[J].中国实用妇科与产科杂志. 2020,36(07):604-608.

国家卫生和健康委员会.宫颈癌诊疗规范(2018 年版).

张锦平,赵敏,张春宏,丁松瑞,罗镭.云南某院 5933 例宫颈癌患者住院费用影响因素分析[J]中国病案,2021,22(5):61-63.

李德萍.2016 年-2018 年某三级综合医院宫颈癌患者住院费用因子分析[J]中国病案,2019,20(10):82-85.

谢幸,孔北华.段涛.妇产科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018.


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关键词:
病变,上皮,感染,宫颈癌,治疗

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