尿失禁手术后,阴道却疼痛不止......

2021
11/23

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泌尿妇科经阴道手术是一种比较成熟、安全的手术方式,多用于女性盆腔脏器脱垂等疾病的治疗。 不过,反复或多次进行此种手术,可能会诱发阴道子宫内膜异位症。

泌尿妇科经阴道手术是一种比较成熟 、安全 的手术方式,多用于女性盆腔脏器脱垂等疾病的治疗。 不过,反复或多次进行此种手术,可能会诱发阴道子宫内膜异位症。

病例

45岁女性,因压力性尿失禁、尿流量减少和夜盲症到泌尿妇科诊所就诊。无吸烟或酗酒史,体重指数  (BMI)  为30.9,月经规律,无明显痛经。 

▌ 既往史 20岁出头时,曾接受两次腹腔镜检查。 一次是由于不孕症进行诊断性腹腔镜检查,没有发现任何子宫内膜异位症的迹象。 另一次是由于腹部疼痛进行腹腔镜检查,诊断为腹膜子宫内膜异位症。但未发现深部子宫内膜异位症。此后患者接受了1.5年的口服避孕药治疗。 曾患甲状腺功能减退和抑郁症,均经过治疗,目前良好。

▌ 生育史 孕3产3,分别于25岁、26岁和33岁时有过三次自然怀孕,均为阴道分娩。 

▌ 手术史 由于多次怀孕分娩,患者出现了症状性盆腔器官脱垂。34岁时,行腹腔镜绝育手术。 此后,在30多岁至40出头期间,她接受了三次阴道手术:分别为曼彻斯特手术  (包括宫颈截肢和前阴道修补术)  ,和后阴道修补术。 最近一次阴道手术后一年,患者开始出现疼痛和月经失调。阴道检查发现膀胱颈水平处阴道前壁有压痛。

  ▌ 影像学检查 入院后行超声检查,阴道中发现一个囊性结构,怀疑是尿道憩室。 MRI图像显示,阴道前壁的高信号区存在一个大小约1.5cm的巨大囊肿,距阴道内口约3cm,内部血流充分。对囊肿行穿刺,组织活检显示为子宫内膜。 89051637625705472 MRI的冠状面和矢状面显示子宫内膜异位浸润/BMJ  

一、病情反复,手术势在必行

患者此次入院主要症状为压力性尿失禁和尿流减少,最初怀疑为尿道憩室或良性囊肿,医生计划对其进行无张力阴道带 (TVT) 和前阴道修补术。 然而,术前超声检查在患者阴道前壁下部发现了一个囊肿,上述手术推迟,对囊肿组织进行活检, 结果提示 为子宫内膜异位症。 由于患者没有其他症状,未进一步治疗。 八个月后,患者在同一位置感觉触痛,并且仍有压力性尿失禁和尿流量减少症状,但没有性交困难和出血发生。 再次对其进行检查,显示阴道前壁下三分之一处有浸润,超声检查显示尿道附近有一个囊肿,毛玻璃回声大小约为1.5cm×2cm。MRI检查证实了上述结果,并发现了其他小囊肿。 最终,医生决定对其进行手术来清除子宫内膜异位组织。 在等待手术期间,患者经常出现周期性疼痛。给予黄体酮 (Provera 5 mg/day) 治疗一个月后,无明显缓解。 通过手术,患者的三个囊肿被摘除,其中最大的直径为2.5cm,内部发现典型的子宫内膜异位内容物。同时,所有可见的子宫内膜异位组织均被清除。术中组织病理学检查证实为子宫内膜异位症。最后,患者使用了宫内激素装置 (IUD) 。 7721637625706023 阴道前壁子宫内膜异位囊肿的手术切除/BMJ 6个月后,患者由于偏头痛而取出宫内节育器。 在检查确定未复发的前提下,又顺利进行了前阴道修补术和无张力阴道带 (TVT) 。 经过3年多随访,患者的子宫内膜异位症一直未复发。

二、关于子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病,其定义是子宫腔外存在子宫内膜腺体和间质。 这是一种雌激素依赖性疾病,主要出现在育龄期女性群体中。其症状取决于子宫内膜组织的位置,但通常表现为痛经、慢性疼痛、疲劳和不孕。

三、罕见

阴道前壁远端子宫内膜异位成因不明

子宫内膜异位症大多发生在盆腔,主要定位于卵巢和腹膜 (子宫膀胱窝、卵巢窝、道格拉斯囊) 。 发生在阴道的子宫内膜异位症较少,一 般为后穹窿深层浸润性子宫内膜异位症,不过 也 可以 发生在阴道较深 部位。其发病机制仍有争议,人们普遍认为它起源于直肠阴道隔,是深部子宫内膜异位症的一部分。 本文中的患者,在反复泌尿妇科阴道手术后,在阴道前壁远端发生了子宫内膜异位症,非常 罕见,来源不明。 澳大利亚曾报道过一例具有类似部位的子宫内膜异位症病例, 该病例无妇科手术史,只是经历过不复杂的阴道分娩。 结合这两个病例,分析阴道子宫内膜异位症的发生,可能与阴道分娩时子宫内膜组织的直接扩散和植入有关。但第一个病例的症状发生在她最后一次分娩10多年后,说明内膜直接传播可能性不大,怀疑是子宫内膜组织长期无症状增生引起的。 针对本病例,另一个合理的解释是医源性子宫内膜组织播散,即患者此前做过的曼彻斯特手术 (宫颈截肢和前阴道修补术) 。这种假设是基于疤痕子宫内膜异位症提出来的。 对于本病例,保守激素治疗并不成功,缓解疼痛的作用十分有限,最终,手术彻底清除子宫内膜异位组织后才有效。但有研究指出,即使进行了手术,仍有5%的病例会复发。 

经验总结  

  • 反复经阴道手术可能导致子宫内膜异位症非典型植入。

  • 对于罕见子宫内膜异位症的治疗,激素治疗效果可能有限,手术彻底切除所有可见组织或更有效。

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关键词:
内膜,子宫,阴道,手术,异位症

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