尿失禁手术后，阴道却疼痛不止......

泌尿妇科经阴道手术是一种比较成熟 、安全 的手术方式，多用于女性盆腔脏器脱垂等疾病的治疗。 不过，反复或多次进行此种手术，可能会诱发阴道子宫内膜异位症。

病例

45岁女性，因压力性尿失禁、尿流量减少和夜盲症到泌尿妇科诊所就诊。无吸烟或酗酒史，体重指数  （BMI）  为30.9，月经规律，无明显痛经。 

▌ 既往史 20岁出头时，曾接受两次腹腔镜检查。 一次是由于不孕症进行诊断性腹腔镜检查，没有发现任何子宫内膜异位症的迹象。 另一次是由于腹部疼痛进行腹腔镜检查，诊断为腹膜子宫内膜异位症。但未发现深部子宫内膜异位症。此后患者接受了1.5年的口服避孕药治疗。 曾患甲状腺功能减退和抑郁症，均经过治疗，目前良好。

▌ 生育史 孕3产3，分别于25岁、26岁和33岁时有过三次自然怀孕，均为阴道分娩。 

▌ 手术史 由于多次怀孕分娩，患者出现了症状性盆腔器官脱垂。34岁时，行腹腔镜绝育手术。 此后，在30多岁至40出头期间，她接受了三次阴道手术：分别为曼彻斯特手术  （包括宫颈截肢和前阴道修补术）  ，和后阴道修补术。 最近一次阴道手术后一年，患者开始出现疼痛和月经失调。阴道检查发现膀胱颈水平处阴道前壁有压痛。

  ▌ 影像学检查 入院后行超声检查，阴道中发现一个囊性结构，怀疑是尿道憩室。 MRI图像显示，阴道前壁的高信号区存在一个大小约1.5cm的巨大囊肿，距阴道内口约3cm，内部血流充分。对囊肿行穿刺，组织活检显示为子宫内膜。 MRI的冠状面和矢状面显示子宫内膜异位浸润/BMJ  

一、病情反复，手术势在必行

患者此次入院主要症状为压力性尿失禁和尿流减少，最初怀疑为尿道憩室或良性囊肿，医生计划对其进行无张力阴道带 （TVT） 和前阴道修补术。 然而，术前超声检查在患者阴道前壁下部发现了一个囊肿，上述手术推迟，对囊肿组织进行活检， 结果提示 为子宫内膜异位症。 由于患者没有其他症状，未进一步治疗。 八个月后，患者在同一位置感觉触痛，并且仍有压力性尿失禁和尿流量减少症状，但没有性交困难和出血发生。 再次对其进行检查，显示阴道前壁下三分之一处有浸润，超声检查显示尿道附近有一个囊肿，毛玻璃回声大小约为1.5cm×2cm。MRI检查证实了上述结果，并发现了其他小囊肿。 最终，医生决定对其进行手术来清除子宫内膜异位组织。 在等待手术期间，患者经常出现周期性疼痛。给予黄体酮 （Provera 5 mg/day） 治疗一个月后，无明显缓解。 通过手术，患者的三个囊肿被摘除，其中最大的直径为2.5cm，内部发现典型的子宫内膜异位内容物。同时，所有可见的子宫内膜异位组织均被清除。术中组织病理学检查证实为子宫内膜异位症。最后，患者使用了宫内激素装置 （IUD） 。 阴道前壁子宫内膜异位囊肿的手术切除/BMJ 6个月后，患者由于偏头痛而取出宫内节育器。 在检查确定未复发的前提下，又顺利进行了前阴道修补术和无张力阴道带 （TVT） 。 经过3年多随访，患者的子宫内膜异位症一直未复发。

二、关于子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，其定义是子宫腔外存在子宫内膜腺体和间质。 这是一种雌激素依赖性疾病，主要出现在育龄期女性群体中。其症状取决于子宫内膜组织的位置，但通常表现为痛经、慢性疼痛、疲劳和不孕。

三、罕见

阴道前壁远端子宫内膜异位成因不明

子宫内膜异位症大多发生在盆腔，主要定位于卵巢和腹膜 （子宫膀胱窝、卵巢窝、道格拉斯囊） 。 发生在阴道的子宫内膜异位症较少，一 般为后穹窿深层浸润性子宫内膜异位症，不过 也 可以 发生在阴道较深 部位。其发病机制仍有争议，人们普遍认为它起源于直肠阴道隔，是深部子宫内膜异位症的一部分。 本文中的患者，在反复泌尿妇科阴道手术后，在阴道前壁远端发生了子宫内膜异位症，非常 罕见，来源不明。 澳大利亚曾报道过一例具有类似部位的子宫内膜异位症病例， 该病例无妇科手术史，只是经历过不复杂的阴道分娩。 结合这两个病例，分析阴道子宫内膜异位症的发生，可能与阴道分娩时子宫内膜组织的直接扩散和植入有关。但第一个病例的症状发生在她最后一次分娩10多年后，说明内膜直接传播可能性不大，怀疑是子宫内膜组织长期无症状增生引起的。 针对本病例，另一个合理的解释是医源性子宫内膜组织播散，即患者此前做过的曼彻斯特手术 （宫颈截肢和前阴道修补术） 。这种假设是基于疤痕子宫内膜异位症提出来的。 对于本病例，保守激素治疗并不成功，缓解疼痛的作用十分有限，最终，手术彻底清除子宫内膜异位组织后才有效。但有研究指出，即使进行了手术，仍有5%的病例会复发。 

经验总结  

• 反复经阴道手术可能导致子宫内膜异位症非典型植入。

• 对于罕见子宫内膜异位症的治疗，激素治疗效果可能有限，手术彻底切除所有可见组织或更有效。