来自JAMA的见解:2020年肾结石的管理

2021
11/23

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医学镜界
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2020年肾结石的管理


Andrew D. Rule, MD; John C. Lieske, MD; Vernon M. Pais Jr, MD


肾结石是常见的,以疼痛、高复发为特点的泌尿系疾病,在美国有症状肾结石发病率尚未明确,明尼苏达州一项研究显示在1984年至2012年期间,需要治疗的有症状肾结石女性的发病率从每10万人/年51例增加到217例,男性为每10万人/年从145例增加至299例。


有症状结石的患者通常表现为单侧腰腹部疼痛,可放射至同侧腹部或腹股沟区。以前肾绞痛通常采用阿片类镇痛药治疗,如注射吗啡针剂。鉴于阿片类药物的成瘾性,目前新型非甾体类抗炎镇痛药物应用较为广泛,如较为常用的酮咯酸针剂。因疼痛呕吐有脱水症状者,在镇痛同时需要静脉输液,但输液不一定能促进结石排出。出现以上症状怀疑有结石者,需要影像学来确定诊断。在影像学检查中,计算机断层扫描(CT)能够精确显示结石的大小和位置,是进行初次诊断的首选。超声检查有助于进行无辐射评估,也有助于评估复发,但可能漏诊小的肾结石。一般不建议X线平片评估初发疑诊的肾结石。


确定结石大小很重要,建议对最大直径小于或等于10mm的不复杂肾结石进行观察是否能自行排出。对于无症状的肾结石通常不需要手术干预,但是每隔1-2年用肾脏超声检查或CT成像识别出有风险的患者。

保守治疗:有报道用α-受体阻滞剂(坦洛新)进行药物排石治疗,其中44%以上的5-10mm肾结石可自行排出。但对于血压低者慎用。

手术治疗的指征包括:

1. 门诊观察4至6周后结石仍未排出者;

2. 患者要求积极的手术治疗的;

3. 有复杂因素存在:如发烧,无法控制的疼痛或恶心;

4. 孤立肾。

治疗方式包括体外冲击波碎石术,输尿管镜取石或经皮肾镜取石术。

选择保守、药物排石还是手术等治疗方式要根据结石大小,成分和位置;患者对治疗选择意愿;是否在偏远地区工作、旅行、特殊职业等方面做出选择。如职业飞行员,根据美国联邦航空管理局规定,患有无症状肾结石而未治疗者,将暂时取消飞行资格。


肾绞痛发作缓解后,复发很常见。有报道5年中,19%的患者再次出现须临床处理的肾绞痛,而另外11%的患者绞痛会自行缓解。在有症状的肾结石初发时,有50%的患者肾结石在症状发作的同时结石自行排出。在5年中的其余25%的患者可在无症状的情况下结石自行排出,还有25%患者因结石未排出而出现肾绞痛症状。


因肾结石住院患者中约有94%的结石是一水草酸钙,二水草酸钙和/或羟磷灰石(称为普通钙结石)的某种组合。另外有5%的结石包含尿酸,而其他任何成分均少见(<1%)。因为某些结石成分(包括尿酸,鸟粪石或胱氨酸结石)可能会使用特定的治疗方法,因此将采取自行排石治疗者4至6周内的尿液收集以得到排出的结石行成分分析。一般而言,结石成分越少,复发率越高。羟基磷灰石结石在较高尿液pH(> 6.3)下发生,此类情况多见与年轻女性,而尿酸结石在较低尿液pH(<5.5)下发生,此类情况在老年人中更见。胃肠道吸收不良的患者,包括炎症性肠病的患者或进行了肠切除术或减肥手术的患者,由于肠源性高草酸尿症,体液和碱流失,或由于腹泻均可导致草酸钙和尿酸结石的形成的风险。钙结石患者如果有高钙血症,则需要进一步的诊断评估,包括血清甲状旁腺激素检测以明确甲状旁腺功能亢进与否。


有症状肾结石的患者结石治疗后其复发率仍较高。复发的因素包括年龄,男性,肾结石家族史,肥胖和妊娠。无症状患者经治疗后,其复发与单个结石大负荷和多发结石相关。有症状复发在结石治疗后的第一年最高,然后随时间下降。由于部分无症状或自我管理排石患者未在医疗机构就诊,基于这些危险因素开发的预测性复发模型与实际情况出现不相符,使得临床尚不能使用。有症状结石复发的个体发生肾衰竭的风险比无症状结石复发者高2倍,肾结石的预防性治疗是否会降低这种并发症的风险仍是未知。


预防结石的饮食和药物治疗应同时考虑复发风险和患者喜好。饮食改变可能是有效的,如饮食干预无效,药物治疗仍可能是有效。结石排出或手术取出后,进行24小时尿液评估有助于指导预防性治疗。可以通过增加液体摄入量来弥补尿量的减少(<2L),使尿量每24小时超过2L。较高的钠摄入量会增加尿素钠(>100 mmol/24h)浓度,导致较高的尿钙(>250mg/24h)排出。因此,可以通过低钠饮食(1500-2000mg/24h)来抑制尿中钙的增加。噻嗪类利尿剂(氯噻酮25mg/天)也可以降低尿中钙的含量。柠檬酸钾口服(一日两次,每次20至30 mEq)来应对低柠檬酸尿液(<300mg/24h;一种结晶抑制剂),降低尿液pH值(<6.5)用于治疗尿酸结石。尽管随机试验表明噻嗪类利尿剂和柠檬酸钾可预防结石复发,结石成分评估或24小时尿液评估对于治疗选择是否有益尚未确定。因此美国内科医师学院不建议对结石成分或24小时尿液化学成分进行常规检测。其指南推荐在增加液体摄入量的基础上用柠檬酸邻氨基苯甲酸钾利尿剂进行经验性治疗,以防止肾结石复发。而美国泌尿外科学会的指南建议采用结石成分和24小时尿液评估,以及更具针对性的治疗策略。这是治疗应针对个体特定结石致病机制的原则。


肾结石的症状从无症状到严重发病(包括慢性疼痛甚至肾衰竭)不等。准确及时的诊断,适当的治疗和预防性疗法可以使肾结石患者受益。


肾结石诊断和治疗方法推荐



 

 译者简介

张培新,泌尿外科学硕士,泌尿外科主任医师。现就职于新疆维吾尔自治区人民医院泌尿中心生殖医学中心。

中华医学会男科学分会男性生殖与不育学组委员,中国性学会生殖检验分会委员,全国非公有制医疗协会生殖医学会委员,新疆自治区人社厅劳动能力鉴定专家库成员。主持及参与自治区人民医院科研课题3项,在国内核心专业期刊发表学术论文10余篇,目前主要专业方向为泌尿结石及生殖男科。

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编辑:张越然
 
审核:王欣
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关键词:
结石,治疗,肾结石,患者,症状

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