【超声频道】超声引导下神经阻滞在腹部手术中的应用

本文由“瑞金麻醉与围术期医学”授权转载

前言

     随着腔镜微创在腹部手术中应用越来越广泛，同时ERAS的提出和应用，让围手术期复合麻醉和多模式镇痛成为趋势[1]。超声引导下神经阻滞可通过局麻药在肌肉筋膜平面内的扩散阻滞多支小神经或神经丛实现区域麻醉和镇痛[2]。手术中全身麻醉复合区域神经阻滞既可以满足手术需要，又可以减少手术过程阿片类药物的用量，同时提供满意的术后镇痛。神经阻滞与传统的药物镇痛及硬膜外镇痛相比不良反应少，麻醉和术后镇痛效果满意等优势，使其成为临床麻醉和镇痛工作中不可或缺的一部分。目前临床上应用于腹部手术麻醉和镇痛的神经阻滞包括：

1.腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）,

2.腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）；

3.髂腹下-髂腹股沟神经（iliohypogastric and ilioinguinal nerve block，IHN/ IIN）阻滞；

4.腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）

5.竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）；

6.胸椎旁阻滞（thoracic  paravertebral block，TPVB）。

本文将从解剖、不同阻滞操作方法、临床应用方面介绍上述六种躯干神经阻滞。

1. 腹横肌平面阻滞（TAPB）最初由Rafi [3]于2001年提出：即把局麻药物注射到腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜间隙内，阻滞走行于此平面中的T6～L1肋间神经外侧皮支和前皮支，但因为失败率较高且容易损伤血管和腹腔脏器，并没有得到广泛使用。直到2007年 Hebbard等[4]将超声引入TAPB，大大提高了阻滞成功率，降低了并发症发生率，同时由于其广泛的适应症，使得TAPB成为最广泛应用于上腹部手术围术期镇痛的区域神经阻滞之一。

TAPB的适应症：腹部手术的麻醉和镇痛，如剖腹手术（肝脏部分切除术，胰十二指肠手术，胃肠道手术），妇科手术，腹股沟疝气修补术，阑尾切除术，腹腔镜胃肠道手术，腹腔镜胆囊手术，肾移植术，剖宫产术后镇痛等。

TAPB绝对禁忌：注射部位血肿或感染；患者局麻药过敏。

TAPB相对禁忌：出血倾向；稳定的中枢神经系统疾病；局部神经损伤；患者拒绝。

TAPB的副作用和并发症：TAPB相对安全，常见的并发症有腹腔注射，血管内注射，感染，局麻药中毒，穿刺损伤。

超声引导下TAPB的临床优势：应用超声引导进行腹横肌平面阻滞的优点包括更完善的阻滞效果、减少局麻药的用量和降低误入腹腔和误伤血管的风险[5]。

【腹横肌平面的解剖基础】：前外侧腹壁的肌肉由浅到深依此有４对成对的肌肉：腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌和腹直肌。腹直肌走向与中线平行，沿着白线左右对称。腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜间隙为腹横肌平面，其内走形T6～L1脊神经经椎间孔穿出发出肋间外侧支和前皮支。前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜由T6～L1 脊神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走行支配前腹部肌肉和皮肤；T7～8肋间神经向内上方弯曲，在腹横肌的锯齿间穿过肋软骨深面进入腹横肌平面，支配上腹部的皮肤感觉；T9～11前支走在膈肌和腹横肌锯齿间，继而走行于腹横肌平面，支配脐平面，脐周和脐下平面的皮肤感觉。T12和L1神经侧支合称腰背神经进入腹壁走行于腹横肌平面，支配臀前部皮肤。尸体解剖发现肋间、肋下、髂腹下神经在经侧腹壁向前内侧移形过程中在腰三角区域有一段共同的通路；且不同节段的神经在TAP存在广泛的分支和交通，尤其是T9～L1 分支组成的TAP神经丛(图1～2). Hebbard[6]将TAPB的穿刺路径分类并命名： ①上肋缘下TAPB（主要覆盖T7～8神经所支配区域）； ②下肋缘TAPB（主要覆盖T9～11支配区域）；③侧边TAPB（主要覆盖T11～12支配区域）；④髂腹下、髂腹股沟神经TAPB（主要覆盖T12～L1 支配区域）；⑤后侧部（Petit三角部）TAPB。５种阻滞方法基本覆盖了全腹部，临床应用中可以根据不同的手术切口选择不同的穿刺路径(图3)。

图1：腹前外侧壁深层结构

摘自[7]［加］莫尔［美］达利；李云庆主译：临床应用解剖学（第4版）

图2：腹横肌平面的解剖示意图

（摘自[8]Tran D Q, Daniela B, Leurcharusmee P, Neal J M. Transversus Abdominis Plane Block: A Narrative Review. Anesthesiology. 2019;131(5):1166-1190.）

Rectus abdominis :腹直肌

External oblique:腹外斜肌  

Internal oblique: 腹内斜肌

Transversus abdominis:腹横肌

Anterior cutaneous nerve: 前皮支

Lateral cutaneous nerve: 外侧皮支

Quadratus lumborum: 腰方肌

Latissimus dorsi:背阔肌

Anterior ramus: 脊神经前支

Psoas major: 腰大肌

Posterior ramus:脊神经后支 

Erector spinae: 竖脊肌

图3：TAPB的五种不同穿刺路径

（摘自[6]Hebbard P.TAP block nomenclature［J］.Anaesthesia,2015,70(1):112-113）

【常用TAPB操作方法】

超声引导下TAPB常用的阻滞技术包括肋下入路TAPB技术，外侧入路TAPB技术和后侧入路TAPB技术。

麻醉实施前，由麻醉医师与外科医师、巡回护士进行三方核查，核对患者信息，详细了解现病史、过敏史（尤其应注意局麻药过敏史）等，以及患者术前凝血功能、血小板功能及计数等。排除绝对禁忌症，并谨慎控制相对禁忌症后，再根据手术创伤部位和范围来设计阻滞方案，根据解剖条件选择阻滞入路。阻滞操作前应建立生命体征监测和静脉通路，告知患者操作风险及安抚患者情绪。给予镇静（如舒芬太尼+咪达唑仑，根据体重及年龄调整用量），尽量达成清醒镇静的效果，以便阻滞实施时可与患者进行言语的交流，谨慎摆放操作体位。利多卡因，罗哌卡因和布比卡因等均有用于TAPB的报道，由于其神经显示不清，需要较高容量的局麻药，而药物浓度对阻滞效果没有显著影响[9]。目前临床上常用0.25%～0.5%的罗哌卡因每侧20～30ml。

01

肋下入路TAPB技术

患者仰卧位，双上肢自然放置于胸壁两侧，暴露患者腹部，上腹部皮肤消毒，采用线阵探头（6～18MH），耦合剂涂抹探头带无菌袖套。探头放置于肋缘下（图4），需辨认三层肌肉，识别腹横肌平面，在探头内侧2～3cm处做皮丘，采用平面内技术从内向外进针穿过皮下组织，腹外斜肌，腹内斜肌或腹直肌，到达腹横肌平面，当针尖进入两层肌肉之间时会有突破感，回抽无血无气后，缓慢注射1～2ml局麻药以确定针尖位置，确定后注射药物，超声下可见药物在腹横肌平面呈梭形扩散（图5）。研究报道肋下入路相比于外侧入路TAPB，其对上腹部手术的镇痛效果更好[10]。

图4：TAPB肋下入路体表定位（平面内入路）

（摘自[8]Tran D Q, Daniela B, Leurcharusmee P, Neal J M. Transversus Abdominis Plane Block: A Narrative Review. Anesthesiology. 2019;131(5):1166-1190.）

图5：TAPB肋下入路超声图像和解剖结构标注图

（红色箭头提示平面内技术进针方向，浅橙色虚线提示局麻药扩散位置）

02

外侧入路TAPB技术

患者仰卧位或侧卧位，一侧腹部腋中线范围皮肤消毒，采用线阵探头或凸阵探头均可，耦合剂涂抹探头带无菌袖套。探头位置放置于髂嵴上缘与第12肋之间的腋中线上，探头与腋中线垂直（图6）。采用平面内技术从内向外进针穿过皮下组织，腹外斜肌，腹内斜肌，到达腹横肌平面，当针尖进入两层肌肉之间时会有突破感，回抽无血无气后，缓慢注射1-2ml局麻药以确定针尖位置，确定后注射药物，超声下可见药物在腹横肌平面呈梭形扩散（图7）。外侧入路是目前最常用的TAPB技术，但其对上腹部的镇痛效果较差，有学者提出采用外侧入路联合肋下入路，形成多象限注射方法，使其阻滞范围扩大，但是对于老年人，儿童和低肌肉量患者，需要谨慎使用局麻药用量，降低局麻药浓度[11]。

图6：TAPB外侧入路体表定位（平面内入路）

（摘自[8]Tran D Q, Daniela B, Leurcharusmee P, Neal J M. Transversus Abdominis Plane Block: A Narrative Review. Anesthesiology. 2019;131(5):1166-1190.）

图7：TAPB外侧入路超声图像和解剖学结构标注图

（红色箭头提示平面内技术进针方向，浅橙色虚线提示局麻药扩散位置）

03

后侧入路TAPB技术

患者侧卧位，患侧朝上。一侧腹部腋中，后线线范围皮肤消毒，采用线阵探头或凸阵探头均可，耦合剂涂抹探头带无菌袖套。探头放置于肋缘与髂嵴之间的腋后线上，探头与腋后线垂直（图8）。调整探头清晰显示腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌及腰方肌声像，腰方肌前侧，腹横筋膜浅层为目标位置。采用平面内技术从内向外进针穿过皮下组织，腹外斜肌，腹内斜肌，到达腹横肌平面，回抽无血无气后，缓慢注射1～2ml局麻药以确定针尖位置，确定后注射药物，超声下可见药物在腹横肌平面呈梭形扩散（图9）。后侧TAPB技术注射部位为Petit三角处，类似于腰方肌外侧阻滞，适用于下腹部手术的麻醉和镇痛[12]，与外侧TAPB技术比较，对下腹部手术，如剖宫产术，妇科手术等，镇痛效果更好，时间更长[13]。比较上述三种不同入路的TAPB技术，我们在临床应用中根据下列表格（表1），选择不同的穿刺入路。

表一：根据不同手术类型选择TAPB入路[11]    

图8：TAPB后侧入路体表定位（平面内入路）

（摘自[8]Tran D Q, Daniela B, Leurcharusmee P, Neal J M. Transversus Abdominis Plane Block: A Narrative Review. Anesthesiology. 2019;131(5):1166-1190.）

图9：TAPB后侧入路超声图像和解剖结构标注图

（红色箭头提示平面内技术进针方向，浅橙色虚线提示局麻药扩散位置）

2．腹直肌鞘阻滞（RSB）对于脐部及腹部正中切口手术，特别是儿科患者效果比较好[14]。2006年Willschke 首先报道了超声引导下腹直肌鞘阻滞技术，并广泛应用于临床[14]。有研究显示脐部的腔镜手术，RSB的镇痛效果要优于TAPB技术[15]。

RSB的适应症：腹部正中切口的手术，如胃肠切除术，膀胱癌根治术，全子宫切除术，腹腔镜腹股沟斜疝修补术，腹腔镜卵巢切除术等。

RSB绝对禁忌：注射部位血肿或感染；患者局麻药过敏。

RSB相对禁忌：出血倾向；稳定的中枢神经系统疾病；局部神经损伤；患者拒绝。

RSB的副作用和并发症：相对安全，常见的并发症有腹腔注射，血管内注射，感染，局麻药中毒，穿刺损伤。

超声引导下RSB的临床优势：应用超声引导进行腹直肌鞘阻滞的优点包括更完善的阻滞效果、减少局麻药的用量和降低误入腹腔和误伤血管的风险，同时术前行RSB可显著抑制白介素-1等炎性介质的释放，有利于患者恢复[16]。

【腹直肌的解剖基础】

腹直肌为椭圆形，是一长条状肌肉，内侧缘靠近白线，外侧缘在腹前壁表面呈一弓状沟，称为半月线。其位于腹部浅筋膜下，在腹直肌的外侧，腹外斜肌，腹内斜肌和腹直肌的腱膜,分成两层，分别包绕在腹直肌的前后，形成腹直肌前鞘和后鞘，然后再次融合形成中间的白线。腹直肌后鞘的上2/3是完整的，下1/3接近脐与耻骨中间处，是缺如的。腹直肌后鞘下缘成为弓状线。弓状线以上腹直肌前鞘是由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层构成，腹直肌后鞘是由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜及腹横筋膜构成。弓状线以下腹直肌前鞘由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌腱膜构成，腹直肌后鞘是由腹横筋膜和腹膜外结缔组织构成。T7-11肋间神经，肋下神经前皮支从腹横肌平面穿出后，向内走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间（图10）。

【常用RSB操作方法】

患者仰卧位，双上肢自然放置于胸壁两侧，暴露患者腹前壁，皮肤消毒。选用线阵探头（6～18MHz）, 耦合剂涂抹探头带无菌袖套。探头横向放置在白线旁，根据手术需要，在脐上，脐，脐下三个水平进行阻滞，探头与白线垂直（图11）。采用彩色多普勒模式来识别腹壁动脉，从而避免穿破血管，由内向外采用平面内技术进针，经过皮下组织，穿过腹直肌前鞘，继续进针，穿过肌肉直到针尖到达腹直肌后鞘，回抽无血无气后，缓慢注射1～2ml局麻药以确定针尖位置，确定后注射药物，超声下可见药物在腹直肌后鞘浅层呈梭形扩散（图12）。目前文献报道RSB的使用剂量为每侧15～20ml[17], 目前临床上常用0.25%～0.5%的罗哌卡因每侧15～20ml。

图10:腹前外侧壁结构

 A.腹内、外斜肌双层腱膜；

B.脐上、下平面腹壁横断面，显示腹直肌鞘的形成

（摘自[7]［加］莫尔［美］达利；李云庆主译：临床应用解剖学（第4版）

图11：RSB的体表定位（摘自 [18]外周神经阻滞与超声介入解剖）

图12：脐上RSB超声图像和解剖结构标注图

（红色箭头提示平面内技术进针方向，浅橙色虚线提示局麻药扩散位置）

3.髂腹下-髂腹股沟神经（IHN/ IIN）阻滞是腹股沟区手术最常见的区域麻醉技术。2005年Willschke[19]等首次报道了其在小儿腹股沟疝修复术的应用，相较于传统的体表标志下盲探法其阻滞效果显著提升，局麻药用量也相应减少（10～15ml）[20]。目前常用的IHN/ IIN阻滞为髂前上棘水平。

IHN/ IIN阻滞的适应症：腹股沟区手术的麻醉和镇痛，如腹股沟疝修补术等，联合外侧TAPB等阻滞也可用于下腹部手术的麻醉和镇痛。

IHN/ IIN阻滞绝对禁忌：注射部位血肿或感染；患者局麻药过敏。

IHN/ IIN阻滞相对禁忌：出血倾向；稳定的中枢神经系统疾病；局部神经损伤；患者拒绝。

IHN/ IIN阻滞的副作用和并发症：相对安全，常见的并发症有腹腔注射，血管内注射，感染，局麻药中毒，穿刺损伤。

超声引导下IHN/ IIN阻滞的临床优势：应用超声引导进行IHN/ IIN阻滞的优点包括更完善的阻滞效果、减少局麻药的用量和降低误入腹腔和误伤血管的风险。

【髂腹下-髂腹股沟神经的解剖基础】髂腹下-髂腹股沟神经包含T12～L1神经的纤维，在腰大肌外侧缘，沿腰方肌前面、肾的后面，继经髂肌前面走行，穿过腹横肌和腹内斜肌入腹股沟管。其肌支分布在髂腹股沟神经所经过的腹壁肌。以下两个皮支分布于皮肤。前皮支又称腹下支，经腹内斜肌和腹横肌之间，斜向前下方，在髂前上棘内侧约2厘米处，穿出腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜的下侧行向内下，约在腹股沟管皮下环的上侧3厘米处，穿出腹外斜肌腱膜，支配耻骨区的皮肤，外侧皮支：外侧皮支又称髂支，在髂嵴前、中1/3交界处的上侧，于第12胸神经外侧皮支的后侧，穿过腹内斜肌和腹外斜肌，下行至浅筋膜层，分布于臀外侧区的皮肤（图13）

【常用IHN/ IIN阻滞操作方法】

 患者仰卧位，下腹部腹股沟皮肤消毒。选用线阵探头（6～18MHz）, 耦合剂涂抹探头带无菌袖套。探头横向放在髂前上棘内侧，脐与髂前上棘之间连线方向上（图14），超声下可见腹内斜肌与腹横肌之间的低回声椭圆形结构。轻轻向头侧或足侧移动探头，追溯神经有利于寻找神经。采用彩色多普勒模式显示深部旋髂深动脉。探头内侧打一皮丘，由内向外采用平面内技术进针，通过腹外斜肌，腹内斜肌向髂腹下-髂腹股沟神经进针，针尖进入肌肉层之间时有可能有突破感，缓慢回抽无血无气后，注射1～2ml局麻药已确认针尖位置，当注射的局麻药在肌肉内扩散时，继续进针或者回退1～2mm,然后再注射小剂量局麻药来调整针尖位置，确认针尖位置正确（图15）。对于肥胖患者，平面外技术可能更适合，因为往往我们在这类患者操作中，看不间针尖，这时可间断注射小剂量局麻药0.5～1ml 以确定针尖位置。目前每侧10ml的局麻药通常即可获得比较好的阻滞效果。儿童方面采用0.15ml/kg罗哌卡因(0.5%罗哌卡因)也可达到满意的阻滞效果。

图13：前外侧腹壁神经支配 IH：髂腹下神经；II：髂腹股沟神经

（摘自 [18]外周神经阻滞与超声介入解剖）

图14：IHN/ IIN阻滞的体表定位

（摘自 [18]外周神经阻滞与超声介入解剖）

图15：IHN/ IIN阻滞的超声图像声图像和解剖结构标注图

（红色箭头提示平面内技术进针方向，浅橙色虚线提示局麻药扩散位置）

4.腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）QLB最早由Blanco[21]于2007年在第26届欧洲局部麻醉协会年会上提出，最初的方法是经前路入针，将局麻药物注射至腰方肌的前外侧，即QL1阻滞（quadratus lumborum type Ⅰblock）。之后Blanco又提出了QL2阻滞（quadratus lumborum type Ⅱblock），即经后路进针，将局麻药物注射至腰方肌后侧，并使用MRI研究了局麻药物的扩散，结果提示QL2的局麻药物在椎旁间隙扩散程度更好，而且由于QL2深度浅，因此超声成像更清晰、操作更安全。Børglum等[22]于2007年也提出了一个不同的入径，即经肌肉入径进针，超声图像中腰方肌位于L4横突顶部，腰大肌和竖脊肌分别位于横突前方和后方，并且提出所谓的由腰方肌、腰大肌和竖脊肌构成的“三叶草征”。阻滞针由后向前穿过背阔肌，局麻药物注射至腰方肌和腰大肌之间的平面，这种方法也称为QL3阻滞（quadratus lumborum type Ⅲblock）。QLB的操作方法在上期文章中作了更加详细的介绍，这里就不再展开详述。总结现有的临床研究QL1和QL2阻滞应用于腹壁手术的镇痛效果比较明确[23]，QL3阻滞可以应用于全髋关节置换术的术后镇痛[24]。

5.竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）是一种最新的躯干神经阻滞技术，2016[25]年首次应用于癌症患者的镇痛治疗，随后应用于胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小儿外科的围术期镇痛。相对于传统技术，ESPB具有独特的优势和良好的发展前景。

ESPB的适应症：胸外科、心外科、乳腺外科、腹部外科、泌尿外科、小儿外科的围术期麻醉和镇痛。

ESPB绝对禁忌：注射部位血肿或感染；患者局麻药过敏。

ESPB相对禁忌：出血倾向；稳定的中枢神经系统疾病；局部神经损伤；患者拒绝。

ESPB的副作用和并发症：比较安全，可能出现气胸、低血压、胸膜损伤和血管内注射等但少见。

超声引导下ESPB的临床优势和劣势：一是安全性较高，相对于传统椎管内阻滞和胸椎旁阻滞，注药点较为表浅，不靠近重要脏器及血管，发生气胸、血肿、神经损伤等并发症的风险较低，对凝血功能要求也较低；二是操作简单，超声定位下肌肉层次和横突的影像学特征明显，容易分辨，注药后方便观察；三是阻滞范围广，局麻药在筋膜内纵向扩散可以阻滞多个脊神经节段切口疼痛，也有研究称ESPB的局麻药可以扩散至椎旁间隙产生内脏镇痛的作用。国外ESPB的报道[26]多为病例报道，单次ESPB对胸腹部手术的镇痛效果褒贬不一，甚至出现过无阻滞效果的报道。而筋膜内置管后进行连续ESPB临床上被认为镇痛效果不错[27]。

【竖脊肌的解剖基础】

竖脊肌位于斜方肌和大菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部:外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。背侧支通过肋横突孔向后走行，进入竖脊肌、菱形肌和斜方肌，最终延续为背部皮支。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，最先走行于肋间内膜深面，随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁，另外构成支配肋间肌的多支肌肉支（图16）。ESPB可以直接阻滞脊神经的背侧支，并通过间接扩散进入椎旁间隙、对脊神经腹侧支、交通支产生阻滞作用。

图   16   ：背部肌肉    A.   浅层非固有肌群。   B.   部分背部横断面显示背部固有层肌与肌肉相连的筋膜   （摘自   [7]   ［加］   莫尔   ［美］   达利；李云庆主译：临床应用解剖学（第   4   版）    

【常用ESPB阻滞操作方法】

患者侧卧位，患侧躯体向上，也可选择坐位或俯卧位，用高频线阵探头或低频凸阵（肥胖患者）。根据所需阻滞脊神经节段定位相应棘突，胸段从第十二肋向头侧移动探头定位相应肋骨，再向内侧移动探头直至定位出横突和棘突。腰段从骶骨向头侧对腰椎节段定位，把探头放置于臀沟上方，脊柱后正中线上，探头与后正中线平行。超声下可见骶正中嵴声像，向头侧移动探头可见垛状的第五腰椎关节突或横突声像。探头继续向上移动至目标横突，向内侧移动探头可获得所需阻滞脊神经节段的棘突声像，并做标记（图17）。皮肤消毒，探头放置于脊柱后正中线上，探头长轴与脊柱平行，超声下可见棘突声像，探头向患侧方平移3cm,超声下可见横突声像，表面存在3层肌肉，上胸段自浅至深分别为斜方肌、大菱形肌和竖脊肌，下胸段显示为下锯肌，背阔肌和竖脊肌。入路可选择菱形肌与竖脊肌浅层间隙（I型阻滞）或竖脊肌深面与横突间隙（II型阻滞）。采用平面内或平面外进针技术均可，针尖穿过浅层肌肉到达竖脊肌表面，回抽无血无气即可注射局麻药，也可继续进针，穿过竖脊肌至其深层注射局麻药。竖脊肌深面被推开，并且横突表面出现低回声液性暗区是阻滞成功的标志（图18）。研究证实[28]ESPB II型阻滞镇痛效果优于I型阻滞。研究显示[29]局麻药使用剂量多为20～30ml,阻滞平面可扩散至邻近2～5个脊神经。目前我们常规使用0.25%～0.5%罗哌卡因，单次注射剂量为20～30ml。也可采用单次剂量注射后，置管持续镇痛：0.25%罗哌卡因10ml每2h持续泵注。

图17：ESPB的体表定位

（摘自[30]超声引导下的神经阻滞技术）

图18：下胸段ESPB（II型阻滞）的超声图像和解剖结构标注图（红色箭头提示平面内技术进针方向，浅绿色虚线提示局麻药扩散位置）

6.胸椎旁阻滞（thoracic  paravertebral block，TPVB）最早由Sellheim在1905年提出，由Eason等[31]在1978年应用于临床。传统的胸椎旁阻滞是采用针探和胸椎横突来间接定位胸椎旁间隙，但是这种盲探技术失败率高达10.1%，且易引起一系列穿刺风险，血管损伤，气胸等。2007年Hara等[32]首次报道了超声引导下胸椎旁阻滞技术，极大的提高了操作的有效性和安全性。研究显示TPVB与胸段硬膜外麻醉（TEA）用于胸部手术中的镇痛有效性和并发症类似，但硬膜外易发生脊髓相关并发症，TPVB则更易发生肺部并发症。TPVB过去主要应用于乳腺、心脏和胸科手术的围术期镇痛，但根据解剖学原理胸腹部感觉呈节段性分布，T8~T12的TPVB可覆盖单侧腹部手术疼痛。EI-Boghdadly[33]等针对TPVB在腹壁手术的应用进行了Meta分析，该研究共纳入20项RCTs包含1044例患者，涉及的手术包括疝修补术、经皮肾镜碎石术、开腹肾脏手术、腹腔镜及开腹胆囊切除术和开腹妇科手术等，结果表明TPVB可以在术后12、24h内降低患者的疼痛评分、阿片类药物使用量和术后恶心呕吐发生率。尽管目前这一方面的研究仍然不多，但TPVB在腹部手术中拥有良好的应用前景，因为TPVB可以阻滞交感神经，故其不仅可以抑制切口痛还可以抑制内脏痛。

TPVB的适应症：乳腺、心脏和胸科手术的围术期镇痛；上腹部手术的麻醉和镇痛，如肝脏手术，胆囊手术等。

TPVB绝对禁忌：注射部位血肿或感染；患者局麻药过敏。

TPVB相对禁忌：出血倾向；稳定的中枢神经系统疾病；局部神经损伤；患者拒绝。

TPVB的副作用和并发症：常见的并发症有气胸，低血压，胸膜损伤，高位硬膜外麻醉和全脊麻，脊髓损伤和神经内注药，血管内注射，感染，局麻药中毒。

超声引导下TVPB的临床优势和劣势：TPVB因其镇痛效果确切、安全性高，广泛应用于临床，并具有取代TEA之势。超声引导下的可视化操作更明显提高了TPVB的精确性和安全性，使TPVB在临床中得到了更进一步的应用与发展. TPVB在血流动力学方面更加稳定，低血压、恶心呕吐、尿潴皮肤瘙痒等并发症发生率明显低于TEA[34]。同时在气胸，神经损伤等并发症的发生率也有所减少。虽然TPVB极少发生神经损伤，但发生神经损伤时严重程度不亚于TEA，有病例报道TPVB可引起全脊髓麻醉和广泛硬膜外阻滞等严重并发症，导致不可逆转的神经系统损伤，包括截瘫、四肢瘫痪甚至死亡[35]。

【胸椎旁间隙的解剖基础】

胸部脊神经有12对，脊神经出椎间孔后走行于椎旁间隙内。胸椎的椎旁间隙位于胸椎两侧，在横截面上是一个三角形的间隙，底边是椎体的后外侧缘、椎间盘、椎间孔及关节突，前外界为壁层胸膜，后界为肋横突上韧带（superior costotransverse ligament，SCTL）。椎旁间隙头尾侧与肋间隙相通，并由肋骨及横突相分隔，向下延伸至L1水平腰大肌的起源处，向内其通过椎间孔与硬膜外间隙相通。椎旁间隙内有脂肪组织、胸段脊神经、肋间血管和交感干（图19）。胸椎及其横突等骨性结构是胸椎旁神经阻滞的主要定位标志。TPVB的局麻药通过作用于椎旁间隙内的脊神经根和交感神经，对本节段的皮肤和内脏感觉均有较好的阻滞作用，另外，由于相邻椎旁间隙上下联通的特性，单次注射较大容量的局麻药也可上下扩散1~3个节段、产生阻滞作用。

图19：胸椎旁和胸椎旁间隙相关结构示意图

（摘自 [18]外周神经阻滞与超声介入解剖）

【常用TPVB阻滞操作方法】

患者侧卧位，患侧躯体向上，也可选用坐位或俯卧位。选用低频凸阵探头（10～12MHz）,耦合剂涂抹探头带无菌袖套。根据所需阻滞脊神经节段定位相应棘突，相应椎旁间隙的超声定位与ESPB的棘突定位方法相同，选定好对应胸椎节段的棘突后，探头位于棘突的外侧，横向放置探头（图20），扫描深度设定在3cm，可见横突和肋骨，然后探头轻微向尾侧移动到相邻两肋骨间隙处，以确认胸椎旁间隙及其邻近的肋间隙。椎旁间隙在图像上显示为楔形低回声，可通过下方的胸膜与上方内侧的肋间膜的强回声反射来标定。胸膜强回声线及下方的强回声空气伪影随呼吸而运动。采用平面内进针技术，从探头外侧端进针，针尖穿过竖脊肌，肋横突上韧带即至胸椎旁间隙，回抽无血无气即可注射局麻药，也可把局麻药注射到胸膜的内上侧，关节突的外下方（图21）。也可采用平面外进针技术，探头与脊柱平行，从脊柱外侧5～10cm处开始扫描确认肋骨和下方壁胸膜，然后探头逐渐向内侧移动直至确认横突结构接近方形并且深入到肋骨之下，确定横突后，穿刺针从探头两端进针，针尖穿过肋横突上位韧带即至胸椎旁间隙，平面外进针时应通过调整探头和进针角度以清晰显示针尖位置，以免引起气胸等并发症。研究显示[36]胸椎旁多点，不同节段分别注射的镇痛效果优于单点注射。研究显示[36]胸椎旁阻滞罗哌卡因和布比卡因的术中镇痛效果类似，但是术后6h、24h后者的镇痛效果更好。局麻药的容量可能会影响阻滞的范围，10ml的局麻药阻滞范围可扩散至上下两个脊髓节段。临床上我们常用0.25%～0.5%的罗哌卡因，单点注射每次10～20ml,多点注射每个节段5ml即可获得良好的镇痛效果且不发生局麻药相关并发症，也有研究称相同容量的局麻药多点TPVB和单点TPVB镇痛效果是相同的。

图20：A:横突间水平胸椎旁间隙超声探头放置示意图；B：横突间水平胸椎旁间隙阻滞超声探头扫描示意图。绿色方框为探头放置位置（摘自[30]超声引导下的神经阻滞技术）

图21：TPVB的超声图像和解剖结构标注图 （红色箭头提示平面内技术进针方向，浅蓝色块提示局麻药扩散位置） 总结

以TAPB、RSB为代表的腹部躯干阻滞是目前临床常用的围术期麻醉镇痛方法，而QLB、ESPB和TPVB可以为更多传统区域阻滞无法覆盖的手术范围提供良好的镇痛效果。同时对不同腹部手术范围，选择更加适合的单个阻滞或组合阻滞，可以避免全麻和传统区域阻滞的诸多弊端。与全麻比较，区域阻滞可以加快患者术后康复、减少手术应激，甚至改善肿瘤患者预后，未来超声引导下躯干阻滞技术的相关研究可以在这一方面进行更多探索。

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