JMT日本出国看病|骨髓增生异常综合症治疗方法详解

骨髓增生异常综合征 治疗

1. 治疗选择

1) 预后预测

根据至今为止的研究，明确了通过检查结果可以预测疾病预后的几个要素，这被称为预后因素。通过结合多种预后因素来评估危险（治疗过程的前景），这称为预后预测，对于决定骨髓增生异常综合征的治疗方案很重要。

1997年提出的“国际预后预测评分系统（IPSS, International Prognostic Scoring System）”是预后预测的重要指标之一。这是对考虑与预后密切相关母细胞（未成熟血细胞）的比例、染色体异常的状态和血细胞减少的状态进行评分，并根据其总分将危险分类为“低”、“中（Int）-1”、“中（Int）-2”、和“高”的 4组。根据评分符合哪种危险，可以预测预后和转为急性骨髓性白血病的概率等。

2) 危险组分类和治疗政策确定

治疗策略和临床反应通常是根据基于预后预测的危险来考虑的。经常使用的国际预后预测评分系统（IPSS）中符合“低”和“中（Int）-1”的患者属于“低危组”，符合“中（Int）-2”和“高”的患者属于“高危组”。综合考虑符合的危险组和年龄、身体状态等，决定治疗方案。

图3显示了骨髓增生异常综合征的大致治疗流程。在与主治医生讨论治疗政策时，请将此作为参考。

图3 骨髓增生异常综合征的治疗方法

部分改变自日本血液学会主编《造血系统肿瘤诊疗指南2013年版》（金原出版社）

2. 按危险组划分的治疗政策

治疗方案是综合考虑危险组和年龄等后决定的。对于低危组，主要目标是解决血细胞减少症。对于高危组，由于其发展为白血病的可能性较高，所以要采取更为积极的治疗方案。

1) 低危组的治疗方案

低危险组包括被国际预后评分系统（IPSS）分类为“低”和“中（Int）-1”的患者。如果血细胞轻度减少，没有自觉症状，则需要随访，但如果血细胞减少在进展，治疗的首要目标是对血细胞减少做出应对和改善。

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针对血细胞减少的治疗包括输血等支持疗法，为了恢复正常造血的免疫抑制疗法和为了改善贫血的细胞因子疗法。对于5号染色体长臂（5q）缺失（染色体缺失部分）的5q综合征患者，如果频繁反复进行红细胞输注的话，抗造血系统器恶性肿瘤药半胱氨酸的有效性得到认可。

低危组基本不推荐造血干细胞移植。但是，如果病情恶化，或者由于反复感染或频繁输血等骨髓机能低下而产生的症状严重的话，则可以考虑移植。

2）高危组的治疗方案

高危组包括被IPSS分类为“中（Int）-2”和“高”的患者。由于转化为急性髓系白血病的风险很高，因此采取了更积极的治疗方案。

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目前，异基因造血干细胞移植是唯一有望治愈的治疗方法。“同种”是指“同一种生物体”，是指将人（捐赠者）提供的造血干细胞移植到人（患者）体内。如果满足年龄、患者背景和捐赠者等条件，则考虑可以积极实施异基因造血干细胞移植。

如果不进行移植的话，将细胞毒性抗癌药物阿扎胞苷（AZA）定位为首选药物。对于缺乏部分5号染色体长臂 (5q)的5q-综合征患者，也可以使用抗造血系统恶性肿瘤药来那度胺。部分患者可选择与急性白血病治疗标准相同的化疗。

3. 异基因造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植是唯一有望治愈骨髓增生异常综合征的治疗方法，但存在有无捐赠者（造血细胞的提供者）及年龄、全身状态等条件。此外，由于治疗方法伴随着并发症等一定的危险性，因此建议在与主治医生充分协商并了解治疗方法的基础上决定是否接受移植。

1) 异基因造血干细胞移植的适应症

在研究移植评估的基础上，日本造血细胞移植学会提出了根据国际预后评分系统（IPSS, International Prognostic Scoring System）分类的移植评估指标（表3）。

表3 骨髓增生异常综合征的移植评估

部分改编自日本造血细胞移植学会指南委员会

 《造血细胞移植指南第3卷 [骨髓增生异常综合征（成人）第2版]（2014 年）》

（医药期刊社）

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(1) 低危组（IPSS的Low~Int-1）

不推荐异基因造血干细胞移植。但是，如果国际预后评分系统 (IPSS) 中的危险恶化或有恶化倾向，或者如果因血细胞减少而经常需要输血，有严重感染、出血等并发症病史或危险性很高的话，则可以考虑移植。

(2) 高危组（IPSS的Int-2~High）

由于血细胞减少和进展为急性白血病的风险很高，如果可以进行异基因造血干细胞移植的话，原则上要迅速进行移植。55岁以下，其亲属捐赠者的白细胞类型 (HLA) 在1个基因座不相容范围内，并且全身状态可耐受移植的患者最适合。如果没有亲属捐赠者，也可以考虑HLA一致的无血缘关系捐赠者（骨髓库）的移植。在高危组中，染色体异常后表现良好的部分病例，按照急性髓系白血病标准治疗可能会有较好的预后，因此要慎重考虑是否适合移植。

(3) 治疗相关骨髓增生异常综合征 (MDS)

此外，以前接受癌症/肿瘤的药物治疗或放疗后出现的骨髓增生异常综合征称为“治疗相关骨髓增生异常综合征（MDS）”，是积极的移植适应症。

2) 异基因造血干细胞移植的方法

在异基因造血干细胞移植之前，大量使用细胞毒性抗癌药（以下简称抗癌药）或全身照射进行强化治疗。这称为“移植前处理”，目的是破坏含有骨髓增生异常综合征的异常细胞的血液细胞，同时防止捐赠者的造血干细胞被排斥。

如果年龄在50-55岁以下且有HLA（白细胞类型）匹配的亲属捐赠者，则在移植前给予大量抗癌药物，并在清空骨髓后进行移植。当患者年龄在50~55岁或以上时，或有预计与移植相关毒性高的并发症时，一般采用降低移植前处理的强度，减轻患者负担的移植法（也称为非清髓性移植、微移植）。

移植前处理后，将从HLA一致的捐赠者采集的正常造血干细胞像静脉输血一样输入体内，替代被破坏的造血干细胞，恢复造血功能。

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(1) 骨髓移植

根据化疗或放疗的组合，破坏了体内以骨髓为中心的白血病细胞和正常血液细胞，从HLA一致的捐赠者身上提取正常的骨髓，像输血一样从静脉输入体内，替换被破坏的造血干细胞。

(2)外周血干细胞移植

将增加白细胞的药物（G-CSF）注射到捐赠者皮下数日，采集从骨髓流向全身血管的造血干细胞进行移植。虽然这种方法与G-CSF的注射有副作用，但是不需要通过全身麻醉提取骨髓液，因此可能减少捐赠者的负担。

(3)脐带血移植

用脐带中的造血干细胞代替骨髓。虽然目前不推荐这种治疗作为标准治疗，但对于没有骨髓·外周血干细胞捐赠者的高危患者，可以考虑进行脐带血移植。

(4)非清髓性移植（微移植）

近年来，即使不一定要进行大量抗癌药治疗或照射全身的放疗，通过使用免疫抑制作用强的药物替换患者和捐赠者的造血干细胞也逐渐成为可能。已经开始为老年人和有并发症的患者进行移植。虽然与进行常规移植前处理相比，移植并发症导致的死亡明显较少，但众所周知，为了改善复发率，正在尝试在移植前治疗上下功夫。

4. 化疗（细胞毒性抗癌药物治疗）

是使用药物，改善疾病状态的治疗方法。不能移植造血干细胞的高危骨髓增生异常综合征和一些低危组用抗癌药物阿扎胞苷（AZA）进行治疗。此外，抗造血系统恶性肿瘤药来那度胺用于染色体异常（5号染色体部分缺失）的低危组患者。对于母细胞多的骨髓增生异常综合征，目标是通过使用抗癌药物来减少原始细胞的数量。

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1) 阿扎胞苷

阿扎胞苷（AZA）对于未进行异基因造血干细胞移植的高危患者来说是首选药物，至少4-6个疗程，除非因明显加重或强烈副作用而停药，至少持续4到6个疗程，以确定疗效。

阿扎胞苷可恢复低危组骨髓增生异常综合征的造血功能，但目前不推荐将其作为首选药物使用。

2) 来那度胺

来那度胺用伴于5号染色体长臂（5q）缺失（部分染色体缺失）的“5q-综合征”患者。来那度胺已被证明对低危组中频繁输血的患者有效。

来那度胺对高危患者的疗效未知，不推荐使用。但是，对于5q-综合征患者，当首选药物阿扎胞苷无效时，可以考虑使用来那度胺。

3) 其他化疗

对于未进行异基因造血干细胞移植的高危组患者，如果首选药物阿扎胞苷无效或无法使用，也考虑使用以白血病治疗为基准的抗癌药。考虑患者的年龄和全身状况等，考虑使用的药剂和剂量等。

5. 免疫抑制疗法

报告显示，部分低危患者可以通过免疫抑制疗法恢复造血功能。治疗使用免疫抑制剂抗胸腺细胞球蛋白（ATG：anti-thymocyte globurin）和环孢素 (CyA) ，但在日本不在保险范围内。

6. 细胞因子疗法

细胞因子原本是在体内促进血液细胞产生的物质。将其作为药物使用，补充血液细胞的治疗方法，称为细胞因子疗法。

对于低危组骨髓增生异常综合征的贫血，给予造血激素促红细胞生成素（EPO）或长效促红细胞生成素制剂（达贝泊汀α）可能会改善部分患者的贫血。在日本，持续性促红细胞生成素制剂在骨髓增生异常综合征伴贫血的保险范围内，考虑在血液中红细胞生成素浓度低以及红细胞输血量少的情况下有效性较高。然而，尚未确定其对高危组患者的有效性和安全性。

7. 铁螯合疗法

对于因骨髓增生异常综合征需要定期输血（每月输血2单位以上，持续6个月以上）的患者，由于输血，体内会积累过量的铁，铁蛋白（血液）在体内积聚，血液中的铁蛋白（维持和调节血液中铁量的蛋白质）值上升，可能会导致“铁过载”。由于铁过载会对主要器官（心脏、肝脏、胰腺等）造成损害，根据患者的不同，可能会进行将过剩的铁排出体外的治疗（铁螯合疗法）。具体方法是注射或口服被称为铁螯合剂的药物。

8. 支持疗法

支持疗法不是减少癌细胞本身或使癌症变小的治疗，而是预防和减少癌症引起的并发症和治疗相关副作用的治疗，对于推进血癌的治疗是极其重要的。

具体而言，针对治疗引起的白细胞减少，对容易感染的地方（口腔、呼吸道、肛门周围等）进行治疗和护理，在白细胞减少的情况下，为了预防和治疗感染，使用抗生素、抗病毒药、抗真菌药，贫血时输注浓缩红细胞、血小板减少时输注血小板，此外，还有血液制品和止吐药的使用等。支持疗法的内容广泛，不仅是缓解症状，还包括在长期治疗期间给予精神上的支持。

9. 重视生活质量的治疗

近年来，自癌症确诊以来，旨在提高生活质量（QOL），缓解与癌症相关的各种身心痛苦的症状，让患者和家属过得像自己的姑息治疗开始渗透。

姑息治疗不只是在癌症恶化的时候，而是从确诊癌症的时候开始，根据需要进行。姑息治疗可以减轻疼痛、恶心、食欲不振、乏力等身体症状，及心情低落、孤独感等内心的痛苦，让人能过上属于自己的生活，不仅限于医学层面，涉及范围很广。

因此，如果对治疗和疗养生活感到不安或不明白的话，就积极地把自己的想法告诉主治医生吧。在充分沟通、接受的基础上接受治疗是很重要的。

10. 复发

复发是指，由于治疗的效果癌症消失后（缓解），癌症再次出现。骨髓增生异常综合征复发的危险因素包括在异基因造血干细胞移植前未达到缓解和移植前治疗（移植前处理）强度降低的微移植的情况下，有预后不良的染色体异常等。

如果复发的话，将根据每个患者的情况考虑治疗方案。如果治疗无效，就要进行以维持生活质量（QOL）、与疾病共存为目标的治疗。

在异基因造血干细胞移植后复发的情况下，供者淋巴细胞输注（DLI：donor lymphocyte infusion）的方法已经确认有一定的效果。

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