患者安全|1例信息传递错误事件分析与改进
事件回顾
原因分析
接不良事件报告后,医院质控办立即启动信息不良事件处理流程,即刻与相关科室沟通并进行调查分析。根据该院不良事件分级分类管理制度,该事件为信息安全不良事件,等级为临界差错。通过追溯性分析,原因如下:
一是医师使用两个系统查看报告。(1)住院医生工作站。住院医生工作站是患者住院期间病房医师书写病历、开具医嘱、查看住院期间检验检查结果所使用的系统。(2)360闭环管理系统。它是一种可调阅患者既往该院所有门急诊、住院诊治信息的管理平台。该系统还可查看医疗各环节执行情况。麻醉医师常通过360闭环管理系统查看患者既往就诊信息。二是两个系统数据抓取模式不同。三是两个信息系统取数存在时间差。住院医生工作站数据实时更新,360闭环管理系统每10 min扫描、比较并更新1次数据。四是敏感阳性数据无警示提醒。
系统完善与改进
结论
案例点评
中国医院协会副秘书长李永斌
本案例对应《中国医院协会患者安全目标(2022版)》第十项目标内容“加强医学装备及医院信息安全管理”。首先,要统筹规划、科学部署医院信息系统,建立健全信息安全管理制度,特别是建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度、技术和保障体系。其次,要重视和加强信息系统闭环管理,确保实现患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性,并实行授权管理。再次,在个体层面要强化“互联网+医疗”背景下医患双方的信息安全,保护患者隐私;在系统层面要完善医院及医联体/医共体机制下的信息安全管理,保障数据安全。
本案例提示我们,要进一步提高对信息化建设重要性的认识,强化信息技术支撑医院体系建设,加强信息系统与管理的深度融合。通过以信息化为主导的管理变革和流程再造,消除内部管理壁垒,降低业务流程差异,破除沟通障碍,减少信息孤岛,从而提升管理效能。
不感兴趣
看过了
取消
不感兴趣
看过了
取消
精彩评论
相关阅读