军属医疗免费，新冠治疗免费，全民免费医疗还远吗？

最近军人配偶享受免费医疗的新闻再次撩起大众对全民免费医疗的热情，却被国家医保局关于当前免费医疗不切实际的回应所浇灭。从当前国情来看实施全民免费医疗确实有点乌托邦色彩，但是却并非完全不可行，欠缺的只是改革的智慧与勇气。

当前实施免费医疗既有发达国家，也有发展中国家。包括英国、北欧国家、澳大利亚、中国香港在内的大部分原英联邦国家和地区，埃及、印度、巴西等发展中大国以及前苏联和东欧国家。曾经中国也有地区探索过，那就是陕西省神木县。

看病总是要花钱的，所以绝对意义上的免费医疗并不存在。一是做不到个人全免费；二是做不到所有项目都免费；三是税收筹资。免费医疗就是降低个人就医自付比例，比如低于10%；免费医疗也只能针对基本医疗服务，并不是所有项目全免；看病少花钱，但是交税不能少，医院运转经费来自纳税。

与医疗保险费率相对固定不一样，通过税收筹资最大的优点是累进税率，收入高者多出，低者少出或不出，而筹资水平决定保障水平。中国现在医保各种目录限制，报销比例也难提高，除了医疗浪费严重之外，就是因为筹资水平上不去。

就拿城乡居民保险来说，现在缴费标准统一在300元左右。对于中高收入者，这无关痛痒；低保户或贫困户可以全免也无大碍；对于低收入人群则可能是一笔不小的负担，尤其是人口较多的家庭。统一征儌标准，看似公平，实际并不合理，每年上涨几十块也总被老百姓诟病，理由也很充分，缴费增长报销比例却没怎么涨。

改变医疗筹资机制，加大财政对医疗投入，只是解决了开源增量问题，如果不堵住医疗浪费，全民免费医疗只是空谈。要减少医疗浪费，必须从两个方面着手，一是公立医院工资总额，二是医务人员薪酬制度。

在税收筹资的基础上，对公立医院实行预算管理，统一规定地方政府对医疗投入占财政支出的比例，并纳入对政府考核体系，敦促政府履行办医责任，保障医院运行经费来源。

参照三明医改做法，以当地社会平均工资3倍为基数，确定医务人员基础年薪标准；提取诊察费、护理费、手术费等纯医务性收入的10%作为绩效工资总额。具体标准如下：

基本年薪不分医院等级，核定标准如下：（1）主任医师基本年薪 30 万元，副主任医师基本年薪25 万元，主治医师基本年薪 20 万元，住院医师基本年薪 15万元；（2）技师、药师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的 80%核定；（3）护师类基本年薪按照同级别医师类基本年薪的 70%核定；（4）行政后勤人员基本年薪按照医师类平均基本年薪的 40%核定；（5）村卫生所人员基本年薪 10 万元。

基础年薪就是固定收入，可保证公平与稳定；绩效年薪只占纯医务收入10%，可以适度激励，又不至于诱导服务，而且剔除了药品耗材、检查检验等收入，可以杜绝大处方、大检查。

同时，通过实施医保支付方式改革，实行医保资金总额打包或按病种打包支付；扩大集采品种范围，挤压药品耗材价格虚高的水分；加大反腐败力度，将涉及给予回扣的配送企业纳入医保集采黑名单，收受回扣医生取消医保医师资格等措施，减少乃至杜绝药品回扣对医生的不正确激励。

现在国家提出“共同富裕”号召，这是一个向高福利社会转变的信号，正是实施全民免费医疗的契机。全民免费医疗并非遥不可及，在计划经济年代，公费医疗与劳保医疗本质上就是免费医疗，只是因为覆盖人群有限反而助长了医疗浪费，一人公费全家免费，最终导致企业、财政不堪重负。

中国应对新冠疫情取得举世瞩目的成就，与对新冠患者免费收治，重点人群免费核酸检测，新冠疫苗免费接种等福利政策息息相关。从中也可以看出，对全民免费医疗会造成医疗资源浪费的固有认识未必正确，个性贪婪对医疗资源的过度占有恰恰可能是免费政策覆盖范围有限（如公费或劳保医疗）或大众对政策可持续性产生质疑的结果。