AHA科学声明：非心脏手术后心肌损伤患者的诊断和治疗策略

1：在基线肌钙蛋白值异常的患者中，若在非心脏手术后，cTnI或cTnT升高20%，高敏cTnT绝对值较术前值升高≥14ng/L，或高敏cTnT较先前的浓度增加≥5ng/L，伴高敏cTnT峰值＞20ng/L，可判定为急性心肌损伤。预后的重要阈值应被考虑，而不是特定cTn分析的第99百分位数值的URL：非高敏第四代肌钙蛋白T≥30ng/L（Roche 第四代Elecsys TnT分析），高敏肌钙蛋白T值从20至＜65ng/L，绝对值变化≥5ng/L，或高敏肌钙蛋白T浓度≥65ng/L（Roche Elecsys 高敏肌钙蛋白T分析）

   非心脏手术后发生心肌损伤很常见。在一项纳入了21842例年龄≥45岁且住院期间接受非心脏手术患者的国际性的多中心研究（VISION研究，在非心脏手术患者队列评估的血管事件）显示，18%的患者会进展为MINS。当使用传统第四代TnT分析时，MINS发生率为8%。在一项纳入2018例年龄≥65岁或年龄≥45岁且有血管疾病病史患者的单中心研究中，16%的患者会进展为MINS。总而言之，一项纳入530867例手术预后结果的169篇已发布的近期系统性回顾中，MINS综合发生率为18%。在一项使用系统性cTn测量的大型前瞻性系列分析中，20%的手术人群会并发MINS。

   有几项因素影响已报道的MINS发生率。第一，MINS的定义随研究不同而发生改变。一些评估MINS的研究会排除假定的由非缺血性原因导致术后心肌损伤的患者，然而其他研究包括所有患心肌损伤的患者。第二，MINS的发生率也取决于是否进行系统性术后cTn监测，84%~93%的MINS患者并不表现出可识别的缺血症状。进行或不进行系统性cTn监测的研究，所报道的MINS的发生率分别为20%和10%。监测时机也会影响MINS的发生频率。来自VISION的数据显示，78%的MINS发生于手术日或术后首日，94%的MINS发生于术后第二天，仅有0.6%的MINS发生于术后第三天。第三，所使用的cTn分析方法也会影响MINS的发生率。相较于传统的分析方法，使用高敏cTn分析方法检测出的MINS发生率更高。在一项常规使用术后cTn检测的系统性回顾研究中，使用hsTnT分析时MINS的发生率为25%；使用传统的第三或第四代cTnI分析，MINS发生率为20%；使用传统的TnT分析，MINS的发生率为17%。最后，手术人群也会影响MINS的发生率，其发生率可能会随年龄、性别、肾功能和接受手术的紧急情况而发生改变。

在大部分病例中，MINS与冠状动脉疾病（CAD）有关。MINS可能是由斑块破裂引起，无论是否有血栓形成，导致Ⅰ型心肌梗死或心肌损伤；或在无不稳定斑块存在的情况下，冠状动脉灌注和心肌氧需不匹配导致Ⅱ型心肌梗死。心肌损伤可能出现于稳定型梗阻性CAD或非梗阻性斑块中，伴或不伴有内皮功能紊乱和冠状动脉微血管疾病。一项患者接受非心脏手术前进行冠脉CT造影的研究发现，术后发生心肌梗死的患者中，72%的患者患有梗阻型冠心病，而这些患者中仅有4%无CAD。在接受非心脏手术后，发生围手术期心肌梗死或MINS而进行冠脉造影的患者中，77%~94%的患者存在梗阻型CAD。其他血管造影系列的研究也表明，MINS通常与原先存在的梗阻型CAD或不稳定斑块有关。在尸检结果中，46%的接受非心脏手术后发生致命性心肌梗死的患者，有冠状动脉斑块破裂的证据。

其他几项普遍存在于患有MINS的手术队列中的心血管风险因素，可能构成了围手术期cTn值升高的发病机制。患有阻塞性睡眠呼吸骤停的患者易发生心血管事件，可能是由内皮功能紊乱、高血压、血管效应激素的浓度升高以及偶发性低氧血症介导的。在1218例阻塞性睡眠呼吸暂停风险的患者中，在接受重大非心脏手术后随访30d内，严重阻塞性睡眠呼吸暂停与MINS有关。其他与MINS有关的风险因素包括糖尿病、充血性心力衰竭和已经存在的冠心病。贫血在心肌氧供需不匹配的情况中也起到重要作用。肾功能衰竭是MINS的一项独立风险因素，使用一项传统的非hsTnT分析评估，发现围手术期预估的肾小球滤过率和MINS发生率存在阶梯式关联。相较于预估的肾小球滤过率为≥60ml•min^-1•1.73m^-2的患者，预估肾小球滤过率为45~59、30~44和＜30ml•min^-1•1.73m^-2的患者，其MINS的风险因素分别增加1.7(95%CI 1.4~2.0)、2.4(95%CI 2.0~2.9)和7.9(95%CI 6.7~9.3)。

部分情况可能通过非缺血性心肌损伤混淆MINS的诊断。围手术期脓毒症能直接介导心肌损伤和心肌病。总而言之，在患有脓毒症的患者中，不应贸然下MINS的诊断。此外，右心室心肌损伤可能发生于后负荷突然升高，例如患有急性肺栓塞。心肌损伤也在患有急性失代偿性心力衰竭患者中广泛存在。

在术前访视时，麻醉科医师进行主观评估时，为预测MINS会评估患者功能状态等。类似的，通过标准化运动测试的最大化运动能力并不与术后MINS风险有关。然而，自我报告的标准化杜克活动状态指数问卷同MINS的发生有关。尽管有必要进行更进一步的研究证实，但杜克活动状态指数≤34似乎可识别出处于更高风险MINS的手术患者。

动脉粥样硬化性心血管疾病，包括CAD、脑血管疾病或外周动脉疾病以及相关的风险因素（如，高血压、糖尿病）是MINS很强的预测因子。其他几项心血管（心力衰竭、房颤）和非心血管（未经治疗的严重阻塞性睡眠呼吸暂停、术前肾功能受损）并发症也是MINS的独立预测因子。

考虑到个体心血管并发症的预后重要性，包含这些相似并发症的综合预测指标也能预测MINS。例如，修订版的心脏风险指数，包括CAD、心力衰竭、脑血管疾病、糖尿病和肾功能受损，都与MINS的发生独立相关。值得注意的是，基于鼾声、劳累和可观察到的呼吸暂停、高血压、体重指数、年龄、颈围、STOP-BANG分数和男性性别风险指数的高风险分类，最初是为筛查未诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停，且包含一些MINS的个体预测指标（如高龄、男性、高血压），在一项大型前瞻性队列研究中，该分类也与MINS的发生独立相关。

除在术前访视时能容易识别的临床特点外，术前实验室检查可以提供MINS风险评估信息。预测MINS的最有力的生物标志物是钠尿肽——BNP（脑钠肽）或NT-proBNP（N-末端-proBNP）。在一项纳入10402例接受非心脏手术且进行术前NT-proBNP测量的前瞻性队列研究中，有378例发生MINS。多变量分析显示，相较于术前NT-proBNP水平＜100ng/L（参考组，MINS发生率为5%），NT-proBNP水平较高的患者，其MINS发生风险较高：NT-proBNP为100~200ng/L时，MINS发生率为12%；NT-proBNP200~＜1500ng/L时，MINS发生率为20%；NT-proBNP≥1500ng/L时，MINS发生率为36%。此外，一项纳入619例在术前实施BNP检测的手术患者的系统性回顾研究发现，BNP＜92ng/L同较低的围手术期风险有关， BNP值更高的患者围手术期死亡和非致命性心肌梗死的风险会增加。

在个别大型队列研究中，用于预测MINS的其他几项实验室测试，包括血糖升高、网状血小板浓度升高（血小板转变的标志）以及中性粒细胞/淋巴细胞的比率＞4（全身炎症的标志）。在接受血管手术的患者中，通过负荷心肌灌注影像识别的可逆性缺陷也同MINS发生有关。此外，在术前接受运动试验的患者中，运动后第1min内心率恢复受损（降低≤12bpm），（副交感神经功能紊乱的标志）也与MINS发生风险升高有关。

除患者特定的风险因素外，计划手术的紧急性和类型，对MINS发生风险而言也是重要的决定因素。接受紧急手术或急诊手术的患者，发生MINS的风险会高2~3倍。几项手术类型也同MINS发生风险增加有关，包括血管手术（尤其是开放性主动脉或腹股沟下手术）和普外科腹部手术。在VISION研究中，心肌损伤发生率最高的为血管手术（19%）、骨科手术（12%）、胸科手术（9%）和普外科手术（9%）。

尽管有三项大型旨在评估可降低心血管风险的4种围手术期干预措施（β受体阻滞剂、α2受体激动剂、阿司匹林和笑气）的随机试验，但目前尚无已知的可用来预防围手术期心肌梗死的安全有效方法。这些试验所采用的标准是类似的，都包括年龄≥45岁伴已知或疑似心血管疾病的患者且已被安排住院期间接受非心脏手术。在每一项试验中，由《第3版心肌梗死通用定义》所定义的心肌梗死是主要心血管综合征30d终点的主要组成部分。心肌损伤是一较新的概念，到目前为止，尚未发表的大型多中心随机试验采用MINS作为主要终点。然而，正在进行的大型围手术期试验将MINS纳入到主要结局中。尽管MINS包括心肌梗死，但有关心肌梗死干预措施的效果可能无法对MINS更广泛的预后产生影响。

围手术期缺血评估研究（POISE）随机纳入8351例在其接受非心脏手术前2~4h使用美托洛尔100mg或安慰剂的患者进行研究。围手术期使用β受体阻滞剂可降低30%非致命性心肌梗死的风险，但会使罹患卒中的风险的几率提高2倍且会增加所有原因导致的病死率。POISE试验的发现同研究所有相关围手术期β受体阻滞剂随机试验的系统回顾相一致。β受体阻滞剂使用不同的给药方案（例如，种类、剂量、滴定策略）来安全有效的预防心肌梗死仍是可能的，但这些假设仍推测需要更正式的试验来证明。因此，目前证据表明，不应该一开始使用β受体阻滞剂来预防围手术期心肌梗死。然而，长期服用β受体阻滞剂的患者应继续服药治疗，或待手术后血流动力学稳定后再次开始服药。仍需注意的是，可能需要调整剂量来缓解术后低血压的发生。目前尚无使用β受体阻滞剂预防MINS的随机对照试验，但相关的观察性研究的综合结果并未表明有临床获益。

POISE-2试验将10010例患者随机分配接受阿司匹林或安慰剂，同时在2×2影响因素试验中分配接受α2受体激动剂（可乐定）和安慰剂。阿司匹林和可乐定两种药物都不降低心肌梗死和死亡的发生率。然而，可乐定会引起心动过缓和低血压，阿司匹林会增加出血。POISE-2试验结果也同系统综述一致，这些综述包括所有使用α2受体激动剂和阿司匹林的相关围手术期随机试验，以及有关阿司匹林预防MINS的有限参考文献。因此，这两种药物都不应一开始使用，以减少围手术期心肌梗死的发生。先前置入冠脉支架的患者应持续使用阿司匹林。

ENIGMAⅡ（对使用笑气混合气体进行麻醉的评估）试验随机纳入了7112例患者。在几项包含术后心肌梗死以心血管为结局的试验中，笑气既无好处也无明显坏处。在预防MINS方面，几项试验也比较了静脉全身麻醉（如丙泊酚）和七氟烷吸入麻醉，未发现显著的受益证据。

在其他预防MINS的干预措施中，有关他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的数据有限。观察性数据表明，降脂治疗可能会降低围手术期心血管风险。在一项VISION研究的倾向性匹配的亚分析中，术前使用他汀类药物同MINS发生风险降低有关。然而，在使用阿托伐他汀降低手术并发症风险的试验中，随机纳入648例一直使用他汀药物的患者，这些患者有心血管疾病或有风险因素，他们在接受非心脏手术前18h被随机分配接受高剂量阿托伐他汀或安慰剂，试验表明他汀药物治疗并未降低MINS发生率。因此，尚不清楚使用他汀类药物预防MINS的好处。术前暂时停用肾素-血管紧张素系统抑制剂也可能会降低MINS的发生，但因数据仅来自于观察性研究，现有证据的说服力有限。

术前远程缺血预处理，即在下肢或前臂使用血压袖带充气膨胀超过收缩压的情况下进行短暂的循环缺血，已被探索作为降低MINS发生率的潜在策略。在一项随机纳入82例接受血管手术患者，比较患者使用远程缺血预处理和常规处理的研究中，可观察到使用远程缺血预处理可降低MINS发生率。相反，在更大的假手术对照CRIPES（在择期血管手术之前进行心脏远程缺血预处理）研究中，缺血预处理并未降低MINS发生率。因此，当前证据未能支持缺血预处理具有预防MINS的益处。

2、由手术导致的低血压

考虑到血流动力学控制是麻醉管理的关键，但术中恰当的血流动力学目标以及损伤阈值的了解知之甚少。评估由手术导致低血压的有力试验仍很少。近期大型电子数据集的分析表明，即使是短暂的术中低血压（其阈值直到最近才被普遍认可），同心肌损伤、急性肾功能损伤和病死率有关。

在一项研究中，当绝对平均动脉压≤65mmHg以及相对于基线降低30%与心肌损伤有关。对急性肾损伤，其阈值也类似。低血压的严重程度和持续时间是决定心肌损伤和病死率的关键因素。例如，一旦平均动脉压降低至55mmHg，仅仅几分钟的低血压持续时间就与病死率升高有关。收缩压、舒张压和平均动脉压对MINS有类似的预测作用。

围手术期心肌损伤并非随机发生，主要仅发生于原先存在心血管风险的患者。因此，相较于由手术导致的低血压，基线风险因素能更好的预测心血管结局。然而，低血压和MINS之间的关联是重要的。不同于患者的基线特征，血压在很大程度上是可控的。例如，大约1/3的低血压是由在麻醉诱导和麻醉结束之间的麻醉药物造成的。术中连续监测（包括动脉穿刺监测血压）可降低低血压的发生频率和严重程度。在两项随机试验中，持续血压监测检测到了更多的低血压，这能使临床医师较早进行干预，从而降低低血压和总低血压暴露的发生次数。各种无创监测系统都能可靠的连续估计血压，因此可以被认为是有创动脉血压监测的有价值的替代方法。

尽管术中低血压和MINS有很强的关联性，但为证实低血压和不良预后之间的因果关系，对降低低血压的干预措施进行随机试验是有必要的。例如，一些通常会导致低血压的围手术期干预措施（如硬膜外麻醉）并未显示会增加围手术期心脏风险。此外，由手术导致的低血压治疗并不总是简单明了。在临床实践中，缓解低血压的最佳方法仍存在不确定性，包括静脉输液的液体选择或数量、升压药的使用或选择，以及麻醉深度的管理。

目前尚未有关于血压管理策略对心肌损伤或梗死影响的随机试验数据。一项纳入298例高危手术患者比较严格控制和最低控制术中低血压的随机试验，在随机分配的实施严格血压控制组中，试验的主要结局（即全身炎症反应综合症或至少一个器官衰竭）发生率减少25%。这些发现通过一项纳入450例参与者参加的随机试验得到印证，该试验比较了常规临床治疗和血流动力学管理算法，血流动力学管理算法包括最低目标平均动脉压≥65mmHg和指导液体管理。血液动力学管理算法使中至重度心脏和非心脏并发症的相对风险降低48%，但该试验未报道术中血压，且仅发生了1例心肌梗死，故无法推断该算法对MINS发生率的影响。

3、由手术导致的心动过速

心动过速是指心率≥100次/分，其增加心肌氧需，限制冠状舒张期冠状动脉的灌注时间，并可能导致心肌损伤。鉴于心动过速对非手术性心肌梗死的影响，临床医师有理由认为由手术导致的心动过速对MINS的发生有影响，而MINS也被认为是心肌供需不匹配的结果。与该理论相一致的是，一些研究已报道了术前动态心动过速和术后MINS之间的关系。在VISION研究的二级分析中，心肌损伤与心动过速有关，当心率长期超过100次/分时心肌损伤最为明显。然而，在一项纳入近3000例非心脏手术患者的单独研究中，研究表明心率＞90和＞100次/分同心肌损伤没有关联。

   如前所述，MINS与患者短期和长期预后不良密切相关。在一项纳入了1784项研究的系统回顾中，5项前瞻性研究报告了MINS与预后之间的关系。每项研究都表明，MINS与短期、中期和长期预后不良有关。其中几项研究还表明围手术期心肌梗死的预后相关性。例如，VISION研究中术后hsTnT浓度峰值与术后30d病死率相关。值得注意的是，在考虑术前和手术协变量后，不符合心肌梗死普遍定义的MINS和围手术期心肌梗死，与术后30d病死率独立相关。hsTnT、预估的肾小球滤过率和术后30d病死率之间无相互作用。

   MINS于2014年首次被描述，是一个相对较新的临床诊断。有关MINS病理生理学、术前风险分层和术后管理的许多临床相关问题，尚待解决。进行可确定MINS机制的转化研究是有必要的。同MINS相关的转录组学数据可能提供机制通路等方面的的洞察，使用与MINS相关的新型生物标志物可能被用于识别处于术后缺血事件风险的患者。血小板激活、高凝状态、内皮功能紊乱和MINS病情发展之间的关系，也需更进一步的研究。因此，跨学科合作的强有力的转化工作对促进我们对MINS病理生理学的理解是非常重要的。