血精的临床诊治

2021
11/22

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医学镜界
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正常的精液呈乳白色或灰白色,如果排出的精液外观呈粉红色、红色、棕红色或带有血丝、血块,显微镜下涂片可见较多红细胞,则称为血精,可分为肉眼血精和镜下血精。



正常的精液呈乳白色或灰白色,如果排出的精液外观呈粉红色、红色、棕红色或带有血丝、血块,显微镜下涂片可见较多红细胞,则称为血精,可分为肉眼血精和镜下血精。血精是泌尿男科临床常见症状之一,青年及中老年均可发生,常见于40岁以下青壮年,具有自发性、短暂性及自愈性的特点,部分患者反复发作,经久不愈发展成顽固性血精。


一、病因

功能性血精是男性在达到性高潮时的收缩和射精完毕后的松弛,导致精囊压力急剧变化,精囊囊壁毛细血管损伤引起出血。可能与性生活频繁或长期的性节制、性生活突然中断、酗酒等有关。患者仅出现血精,无其他伴随症状,当恢复规律性生活一段时间后,血精症状逐渐消失。

器质性血精的病因很多,男性生殖系统、下尿路及全身性疾病都可能发生血精。可引起血精的男性生殖系统及下尿路器官包括前列腺、精囊、附睾、睾丸、输精管、射精管、膀胱及尿道。顽固性血精病因复杂,发病机制尚不清楚。一般认为,血精最常见的病因主要是精囊和前列腺的炎症和微生物感染。其次,射精管梗阻或囊肿、精阜炎或肥大、前列腺小囊囊肿、精囊结石、精囊憩室、精道损伤、后尿道腺瘤、生殖系统恶性肿瘤、血管异常、全身性因素和医源性因素(如经直肠前列腺穿刺活检等)也是顽固性血精的重要因素。


二、临床表现

血精以射精时精液中有血为主要临床症状,常为红色或咖啡色的精液或精液带血,并伴有射精痛、性欲减退、早泄、会阴疼痛不适、排精后初始或终末血尿、膀胱刺激等症状。病情反复发作,导致性功能障碍,还给患者造成心理压力,引发焦虑等负面情绪。

三、诊断

血精患者要仔细检查外生殖器、尿道及会阴部,行直肠指诊检查前列腺及精囊。血精患者要行血常规、尿常规、精液分析、肝肾功能、血液生化及前列腺液等检查,必要时行性病筛查。40岁以上患者要行血前列腺特异性抗原检查。

顽固性血精临床上需要结合影像学检查明确病因诊断。经直肠超声检查可检出前列腺及精囊的实性及囊性肿块,能清晰显示精囊、输精管的扩张及结石,对血精病因诊断的准确性高。经直肠超声检查能明确大多数血精的病因,目前认为是血精患者首选的影像学检查方法。

精囊结石及积血

经直肠超声引导下经会阴行精囊穿刺抽吸有助于血精的诊断。对影像学检查有精囊扩张或显示有精囊内出血的患者行单侧或双侧精囊穿刺,若穿刺液为血性,可明确血精的出血灶,并确定是单侧或双侧病变。囊液作细菌学及细胞学检查,有助于精囊疾病的诊断。

MRI具有高软组织分辨率、无创性和任意切面三维重建的优势,能清楚显示远端生殖道区域的结构和病变位置,有助于提高顽固性血精的诊断效率,指导临床医师对该疾病的干预,从而提高临床疗效[1]

影像学检查未发现明确病因的顽固性血精患者,尤其是血精伴发血尿,出血部位可能在尿道或膀胱者,要进行尿道膀胱镜检查。尿道膀胱镜检查可检出下尿路的静脉曲张,但在无发生血精的间隙期,不易观察到静脉的出血,而有的静脉曲张仅在阴茎勃起时才能呈现膨胀曲张的静脉[2]


四、治疗


多数情况下血精症是一个良性、自限性疾病,通过合理饮食能使病情得到有效改善。感染性疾病引起的血精,根据其病原体选用有效的药物,多数能获得较好的疗效。然而有部分顽固性血精症通过药物治疗也难以根治。前列腺、精囊及输精管囊肿可在超声或CT引导下行穿刺抽吸,有的前列腺囊肿也可行经尿道囊肿电切去顶术。

经尿道精囊镜探查术常用于顽固性血精的治疗。精囊镜手术的优势在于:

1、可在直视下扩张、疏通前列腺小囊和射精管开口, 如无法觅及射精管自然开口,可通过助手连续低压、脉冲式注水,观察前列腺小囊内两侧约4点和8点区域,隐约可见射精管走行,或用钬激光切开射精管侧壁而进入精囊;

2、术中可以用生理盐水或稀释庆大霉素溶液低压冲洗精囊积血去除病因:细小结石者直接夹出或用水冲出,较大结石则钬激光碎石后套石篮取出;

3、精囊镜手术可以同时处理前列腺小囊囊肿、射精管囊肿,对精阜肥大压迫导致开口梗阻或狭窄者,均以输尿管导管直接穿破囊肿,再以输尿管镜扩大创口,达到充分引流效果[3]。精囊镜作为顽固性血精的重要治疗手段,有效率可达94.2%,并发症多为急性附睾炎[4]

精囊镜下激光碎石

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【参考文献】


[1] 张琴, 任正举, 曹德宏, 等. 顽固性血精症远端生殖道区域MRI影像学分析[J]. 重庆医学,2020,49(4) :577-581.

[2] 陈梓甫. 血精症的病因诊断及治疗[J]. 中华男科学杂志,2008,14(10) :867-870.

[3] 程昭宝, 许晓波, 魏海彬, 等. 精囊镜手术联合八正散加减方治疗顽固性血精疗效观察[J]. 浙江中西医结合杂志,2021,31(7) :631-633.

[4] 廖良功, 李彦锋, 朱通, 等.精道内镜技术诊治顽固性血精216例临床分析[J]. 临床泌尿外科杂志,2017,32(1) :26-31,38.


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编辑:王靖

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关键词:
顽固性,患者,精囊,前列腺,病因

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