膀胱结石诊疗策略

2021
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膀胱结石诊疗策略


Bladder Stones

Stephen W. Leslie; Hussain Sajjad; Patrick B. Murphy.

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Last Update: September 17, 2021.

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Continuing Education Activity

 


    膀胱结石是在膀胱中发现的固体结石。通常为钙性结石,但它们也可能是非钙性结石。 西方国家膀胱结石的发病率相对较低,但由于饮食差异,在发展中国家发病率较高。此文概述了膀胱结石的评估和管理,并强调了跨专业团队在改善对膀胱结石患者的护理方面的作用。

目标:

 描述膀胱结石的原因。

 解释如何评估膀胱结石。

 确定膀胱结石的治疗方案。

 解释改善跨专业团队之间的护理协调以加强为膀胱结石患者提供护理的重要性。

Introduction

     膀胱结石是主要在膀胱中发现的固体结石。虽然经常钙化,但它们也可能由非钙化物质组成。[1][2][3][4][5] 西方国家膀胱结石的发病率相对较低,因为主要由于饮食因素,它们往往在发展中国家更常见。受影响最严重的地区是中东和北非国家以及泰国、印度尼西亚和缅甸。膀胱结石通常是由于良性前列腺增生或神经源性膀胱中的尿潴留所致,但也可以在没有解剖缺陷、异物、狭窄或感染的健康个体中形成。上尿路结石的存在并不一定会导致膀胱结石的形成。膀胱结石会导致特定的症状,并且是引起不适的重要原因。

Etiology

     尿潴留,如良性前列腺增生 (BPH) 或神经源性膀胱疾病,是膀胱结石的主要原因。大多数此类结石是在膀胱中新形成的,尽管有些可能来自肾脏,可能是结石或脱落的乳头。除非有明显的膀胱功能障碍或出口梗阻,否则来自肾脏的结石小到足以穿过输尿管,很容易穿过尿道。保留在膀胱中的结石会形成额外的结石材料层,这些材料可能与原始核心材料相同,也可能不同。任何留在膀胱内的异物如果不能自发排出,最终都会形成一层层结石并发展成结石。一个例子是外科缝合钉或永久缝合线。这就是为什么每次进行泌尿外科手术时都推荐使用可吸收缝合材料的原因。如果保留在尿道中足够长的时间,保留的双尾纤支架也会形成结石。另一个例子是来自 Foley 导管球囊的碎片“脱落”但球囊破裂,保留的碎片留在膀胱中。由于这些原因,重要的是检查任何已拉出或“脱落”的 Foley 导管,以确保没有丢失的碎片可能会发展成结石。如果不能这样做或看起来可能缺少球囊碎片,则应进行膀胱镜检查。与间歇性导尿相比,Foley 导尿管与更多的膀胱结石有关。在一项针对脊髓损伤患者的研究中,36% 的患者在八年的随访期间发生了膀胱结石。改善对这些患者的泌尿外科护理将膀胱结石形成率降低到约 10%。放射治疗、血吸虫病、膀胱增大手术、尿道狭窄和膀胱憩室的存在是膀胱结石形成的其他诱发因素。

Epidemiology

     成人膀胱结石的总体发病率似乎正在下降。这是由于 BPH 药物在世界范围内的使用增加,例如 α-受体阻滞剂和 5-α 还原酶抑制剂 (5-ARIs)。一般来说,与患有 BPH 但没有膀胱结石的类似男性相比,患有 BPH 和膀胱结石的成年男性更可能有肾结石病史、痛风、较低的尿 pH 值和较低的尿镁水平。尿路感染的存在和显着的膀胱内前列腺扩张 (BPH) 是与膀胱结石发展最密切相关的临床症状。在儿童中,总体发病率也在下降,这主要是由于更好的产前和产后护理以及新生儿营养支持的普遍改善。男孩通常比女孩有更多的膀胱结石,与肾结石疾病无关,并且与肾结石疾病相比,相对不太可能复发,肾结石疾病在儿童中复发相对常见。

Pathophysiology

   在成人中,最常见的膀胱结石成分是尿酸,约占病例的 50%。大多数患有尿酸性膀胱结石的患者没有痛风或高尿酸血症。形成膀胱结石的其他化学物质包括草酸钙、磷酸钙、尿酸铵、胱氨酸和磷酸钙铵镁(也称为三磷酸盐或鸟粪石结石,总是与感染有关)。容易发生慢性菌尿和泌尿系统感染的患者,例如脊髓损伤或严重低渗膀胱的患者,往往会发生鸟粪石(感染)和磷酸钙结石。

主要是草酸钙或磷酸钙的结石通常始于肾结石,被困在膀胱中,然后形成额外的结石层,直到它们太大而无法通过并出现症状。膀胱结石和膀胱尿路上皮癌之间可能存在关联。在儿童中,最常见的结石类型是草酸钙、磷酸钙,可能还有尿酸铵。在发展中国家,婴儿和非常年幼的儿童通常只吃母乳和大米,由于膳食磷含量低,导致尿氨排泄量高。这些儿童的绿色蔬菜摄入量通常也很高(高膳食草酸盐负荷)和低膳食柠檬酸盐。

History and Physical

    膀胱结石没有任何特别或特定的症状,或者可能根本没有任何症状。它们通常与各种类型的膀胱排空不完全问题有关,最常见的是 BPH。也可能存在其他泌尿系统症状的组合,例如终末血尿、耻骨上疼痛、弱流、排尿困难等。终末肉眼血尿伴有突然的排尿停止是大膀胱结石的常见征兆。阴茎尖端或阴囊、骨盆或会阴的任何部位都可能出现不同程度的疼痛。在某些情况下,膨胀的膀胱可能是可触及的,但结石通常不是。由于膀胱结石的体征和症状相对模糊,如果没有膀胱镜检查或影像学检查,通常无法做出明确的诊断。过去,有时通过范布伦声音的传递来做出明确的诊断。当与膀胱中的石头接触时,它会产生“声音”或咔嗒声以及传递的振动。这仅具有历史意义,并且由于现代成像技术和灵活膀胱镜检查的普遍可用性而不再使用。

Evaluation

    受影响个体的尿液分析可能显示血液、亚硝酸盐或白细胞。它还可能表现出低尿 pH 值和尿路感染 (UTI)。X 光或 KUB 平片通常是首先进行的检查,但在成年男性中,结石可能不会钙化,例如尿酸,因此仅 X 光平片可能是不够的。CT 或膀胱超声可以可靠地用于对可能的膀胱结石进行成像。结石通常会在超声上显示为带有阴影的高回声区域。    尿酸铵是射线可透的,但可能会形成钙化涂层,使其在 X 射线下可见。如果患者重新定位时有任何膀胱充盈缺损移动,则可能是膀胱结石,尽管它也可能是血栓、真菌球或长柄上的乳头状尿路上皮肿瘤。由于这些患者中的大多数还会有相关的骨盆疼痛、血尿或排尿困难,因此经常进行膀胱镜检查,这将明确显示任何膀胱结石。

Treatment / Management

药物治疗

    如果所需的较高 pH 值(通常为 6.5 至 7)能够保持足够长的时间,有时可以单独使用口服碱化剂来溶解膀胱结石,尤其是尿酸。这通常是通过口服柠檬酸钾完成的,如有必要,可以补充碳酸氢钠。对于大多数患者,这将需要大约每天 60 mEq 的柠檬酸钾。在进行这种治疗时,应定期检查血清钾水平和尿 pH 值。柠檬酸钾的剂量应滴定和调整以保持最佳 pH 值。有肾结石病史的患者可能受益于代谢评估,包括 24 小时尿检以检测肾结石产生的危险因素和定向预防性治疗。柠檬酸、葡萄糖酸δ-内酯和碳酸镁可用于溶解鸟粪石(感染)型结石,但需要冲洗导管。溶解速度相对较慢,因此很少使用这种处理方法。[17]磷酸钙是结壳和碎屑的主要成分,通常会堵塞泌尿支架和导尿管。它只在碱性溶液中形成,可以被弱酸溶解。定期膀胱灌注 1/4% 醋酸溶液有助于溶解磷酸钙晶体并防止膀胱结石形成。它还可以帮助保持 Foley 导尿管和耻骨上导尿管的通畅,这些导尿管往往会过早被碎屑堵塞。

手术治疗

大多数结石可以通过内窥镜手术治疗。如果可能,也应同时解决根本原因。[18]大多数结石类型都可以通过膀胱镜进行膀胱碎石术。可以使用各种破坏性或消融疗法,包括激光、气动机械接触手提钻、超声波和用碎石直接机械粉碎。电动液压装置通常不用于治疗膀胱结石,因为结石容易移动,据报道膀胱黏膜损伤率较高。超声波和碎石通常可以比激光更快地破碎膀胱结石,尽管它们都被认为是有效的。体外冲击波碎石术 (ESWL) 可用于治疗膀胱结石,但需要治疗头高于患者或俯卧位。经皮耻骨上膀胱结石是治疗小儿膀胱结石的主要手段,可最大程度地减少儿童尿道损伤。与经尿道相比,可在耻骨上放置更大口径的器械,尤其是在儿科年龄组中。在某些情况下,使用同时使用耻骨上和膀胱镜方法的组合手术。对于出口梗阻的男性成人,建议在结石碎裂和取出后立即进行经尿道前列腺切除术 (TURP)。在某些非常大的膀胱结石或前列腺的情况下,进行开放性耻骨上手术可能是合理的。这允许移除完整的结石,然后进行开放的耻骨上前列腺切除术(通常用于大小超过 75 克的前列腺)。用于去除膀胱结石的开放性耻骨上膀胱造口术的主要优点是减少了总手术时间(与内窥镜方式相比大约一半时间),容易去除大块或多块结石,能够去除可能难以或难以碎裂的结石内窥镜治疗和处理粘在膀胱内壁的结石的能力。这种方法的缺点包括住院时间较长、术后疼痛增加、需要腹部切口和引流管、可能的伤口并发症和较长的 Foley 导管插入时间。

Differential Diagnosis

膀胱结石的鉴别诊断包括:

前列腺结石

凝块

乳头状尿路上皮癌

尿路感染

良性前列腺增生

Prognosis

如果结石得到适当的治疗,膀胱结石的预后通常是好的。结石的治疗取决于膀胱结石的原因。小的膀胱结石可能很容易排出,但大的结石会滞留在膀胱颈部并阻止尿液流动。未经治疗的病例可能会导致泌尿道损伤、结石复发或感染。

Complications

大的膀胱结石通常会引起并发症,包括:

疼痛

 尿频

梗阻

尿路感染


Deterrence and Patient Education

    一旦患者出现膀胱结石,结石复发的机会就会增加。因此,确定和治疗根本原因很重要。必须告知患者,多喝水可以防止结石形成,因为增加饮水量会稀释所有在泌尿道中沉淀形成结石的矿物质。如果前列腺肥大,应通过手术将其切除,以防止尿液在膀胱中淤滞。

Pearls and Other Issues

     代谢评估(包括 24 小时尿检、基础代谢组和血清尿酸)适用于所有患有尿酸结石的膀胱结石、肾结石、无任何可识别出口梗阻或病灶的膀胱结石、复发性膀胱结石、 以及具有强烈尿石症家族史的个体。


Enhancing Healthcare Team Outcomes

   膀胱结石在西方国家相对少见,但在世界大部分地区仍然是一个问题。未能定期排空膀胱是一个主要的致病因素。长期不更换的导管会导致膀胱结石。当 Foley 导管因外伤被移除时,重要的是检查导管以确保没有丢失的球囊碎片或碎片。跨专业团队的所有护理人员都需要意识到膀胱内保留球囊碎片的此类患者的潜在风险,否则会钙化。在这种情况下,需要由泌尿科医生在护士协助下进行膀胱镜检查以去除任何此类碎片。更频繁地更换导管以及明智地使用柠檬酸、葡萄糖酸-δ-内酯和碳酸镁以及 1/4% 的醋酸溶液有助于减少膀胱结石、磷酸钙碎屑和导管结痂的形成。药剂师应评估药物治疗、相互作用和依从性,并向跨专业团队报告问题。专业护理泌尿外科护士协调护理,促进与跨专业团队的沟通,并与团队合作提供协调的患者教育。泌尿科、初级保健、药房和护理人员之间密切沟通和协调护理有助于降低可预防膀胱结石的发生率。




Figure

膀胱、膀胱内部、顶点、尿道内口、输尿管圆环、输尿管口。

Figure

膀胱、膀胱壁垂直剖面、移行上皮、粘膜下层、纵肌纤维内层、环状肌纤维、纵肌纤维外层。

Figure

骨盆 CT 显示患有良性前列腺增生的 65 岁男性多发膀胱结石。

Figure

膀胱结石

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关键词:
患者,膀胱,治疗,可能,结石

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