精选病例｜从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇

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廖雪莲

四川大学华西医院

《从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇》  

患者概况

男，51岁，身高175cm，理想体重60kg，2017年6月21日入院，2017年7月2日入ICU。发现左锁骨上淋巴结长大2+年，反复胸闷、气促1+年，加重伴发热1周。

  第一阶段  

ICU之缓解痛苦篇

● 镇痛镇静

0疼痛（BPS 3分）      舒芬太尼0.2ug/kg/h

深镇静（RASS -4分）咪达唑仑0.1mg/kg/h +丙泊酚20ug/kg/h

● 控制肺部感染

● 器官功能支持

肺部感染的控制——各种“难”

● 右下肺张（食道支架对右主支气管有压迫，痰液引流不畅）——小儿纤支镜吸痰

● 多重耐药菌感染（铜绿、克柔）——联合抗感染

● 两个“瘘”，肠内营养无法建立——肠外营养

● 免疫功能低下

病情控制初见成效。

当死神再次降临（D15)

● 呼吸急促，RR：35-50次/min

● 呼吸机漏气明显，VT:150-200ml

● 腹胀加重，胃造瘘管接持续减压，气体持续溢出

● 纤支镜在气管内可见食道支架

食管气管瘘扩大了！

最紧急的处理——镇痛镇静！

● 静脉推注     

舒芬太尼：10ug iv

丙泊酚：  50mg iv

● 持续泵注     

舒芬太尼：0.2ug/kg/h

丙泊酚：  20ug/kg/h

咪达唑仑：0.1mg/kg/h

手术情况：

VV-ECMO支持下的手术

● 手术名称：

　　胃部分切除，空肠造瘘，肠粘连松解，阔筋膜切取，食管瘘口修补，食管癌切除，胸膜粘连烙断术

● 食管瘘修补：

　　开胸，暴露食管气管，取出食管支架；在大腿部取阔筋膜覆盖于气管瘘口；经过腹腔取了大网膜，与管状胃一起封堵食管瘘口

● 手术时长10h，失血2000ml，术中血流动力学不稳定

  第二阶段  

多器官功能不全接踵而至

● 失血+感染性休克   去甲1.0, 乳酸17.1

● 凝血因子大量消耗  PT:58, APTT:89, INR:1.7,FIB:0.5

● 心律失常   房扑、房颤

● 肺不张明显加重

● 三系降低 Hgb:70, WBC: 1.37, PLT: 40

● 少尿、无尿

● 肝功能异常TB:34, ALT:178, AST:156, ALB: 26.4, 血氨:70

强大的器官功能支持

● 镇痛镇静

● 止血复苏+去甲肾上腺素

● ECMO+呼吸机

● CRRT+间断血浆置换

● 免疫支持

手术的特殊性决定了镇痛镇静的目标

● 开胸手术：BPS　3分

● 保护修补的瘘口：深镇静RASS　-4分

器官功能与镇痛镇静

● 舒芬太尼0.2-0.4ug/kg/h   

● 达到镇痛镇静目标

● 大剂量舒芬太尼可减少镇静药物的使用

● 对循环的影响最小

● 对ECMO膜肺影响小

● 咪达唑仑0.1-0.2mg/kg/h   

● 药物的蓄积

● 后期谵妄、戒断的发生

  第三阶段  

苏醒及恢复期 POD14

● 肺顺应性逐渐改善

● 尿量逐渐恢复

● 肝功能逐渐恢复

● 血管活性药物逐渐减停

● 感染指标逐渐下降

● 建立全肠内营养

日常：BPS 0, RASS: -1— 0

● 美沙酮              20mg  q6h

● 右旋美托嘧啶   0.5mg/kg/h

● 佛教音乐           prn

特殊体位：BPS 0, RASS: -4 — -3

● 瑞芬太尼     50ug IV, 0.1 ug/kg/min

● 美沙酮         20mg q6h

● 咪达唑仑     5mg IV, 0.2mg/kg/h

结局

    镇痛镇静总结  

镇痛镇静体会

“To cure sometime, to relieve often, to comfort always.”

“偶尔去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”

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