精选病例|从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇

2021
11/22

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从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇

本文由“人福ICU镇痛在线”授权转载

廖雪莲

四川大学华西医院

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《从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇》   34471637535847588

患者概况

男,51岁,身高175cm,理想体重60kg,2017年6月21日入院,2017年7月2日入ICU。发现左锁骨上淋巴结长大2+年,反复胸闷、气促1+年,加重伴发热1周。

91421637535847789   第一阶段  

ICU之缓解痛苦篇

● 镇痛镇静

0疼痛(BPS 3分)      舒芬太尼0.2ug/kg/h

深镇静(RASS -4分)咪达唑仑0.1mg/kg/h +丙泊酚20ug/kg/h

● 控制肺部感染

● 器官功能支持

肺部感染的控制——各种“难”

● 右下肺张(食道支架对右主支气管有压迫,痰液引流不畅)——小儿纤支镜吸痰

● 多重耐药菌感染(铜绿、克柔)——联合抗感染

● 两个“瘘”,肠内营养无法建立——肠外营养

● 免疫功能低下

病情控制初见成效。

当死神再次降临(D15)

● 呼吸急促,RR:35-50次/min

● 呼吸机漏气明显,VT:150-200ml

● 腹胀加重,胃造瘘管接持续减压,气体持续溢出

● 纤支镜在气管内可见食道支架

食管气管瘘扩大了!

最紧急的处理——镇痛镇静!

● 静脉推注     

舒芬太尼:10ug iv

丙泊酚:  50mg iv

● 持续泵注     

舒芬太尼:0.2ug/kg/h

丙泊酚:  20ug/kg/h

咪达唑仑:0.1mg/kg/h

手术情况:

VV-ECMO支持下的手术

● 手术名称:

  胃部分切除,空肠造瘘,肠粘连松解,阔筋膜切取,食管瘘口修补,食管癌切除,胸膜粘连烙断术

● 食管瘘修补:

  开胸,暴露食管气管,取出食管支架;在大腿部取阔筋膜覆盖于气管瘘口;经过腹腔取了大网膜,与管状胃一起封堵食管瘘口

● 手术时长10h,失血2000ml,术中血流动力学不稳定

  第二阶段  

多器官功能不全接踵而至

● 失血+感染性休克   去甲1.0, 乳酸17.1

● 凝血因子大量消耗  PT:58, APTT:89, INR:1.7,FIB:0.5

● 心律失常   房扑、房颤

● 肺不张明显加重

● 三系降低 Hgb:70, WBC: 1.37, PLT: 40

● 少尿、无尿

● 肝功能异常TB:34, ALT:178, AST:156, ALB: 26.4, 血氨:70

强大的器官功能支持

● 镇痛镇静

● 止血复苏+去甲肾上腺素

● ECMO+呼吸机

● CRRT+间断血浆置换

● 免疫支持

手术的特殊性决定了镇痛镇静的目标

● 开胸手术:BPS 3分

● 保护修补的瘘口:深镇静RASS -4分

器官功能与镇痛镇静

● 舒芬太尼0.2-0.4ug/kg/h   

● 达到镇痛镇静目标

● 大剂量舒芬太尼可减少镇静药物的使用

● 对循环的影响最小

● 对ECMO膜肺影响小

● 咪达唑仑0.1-0.2mg/kg/h   

● 药物的蓄积

● 后期谵妄、戒断的发生

  第三阶段  

苏醒及恢复期 POD14

● 肺顺应性逐渐改善

● 尿量逐渐恢复

● 肝功能逐渐恢复

● 血管活性药物逐渐减停

● 感染指标逐渐下降

● 建立全肠内营养

日常:BPS 0, RASS: -1— 0

● 美沙酮              20mg  q6h

● 右旋美托嘧啶   0.5mg/kg/h

● 佛教音乐           prn

特殊体位:BPS 0, RASS: -4 — -3

● 瑞芬太尼     50ug IV, 0.1 ug/kg/min

● 美沙酮         20mg q6h

● 咪达唑仑     5mg IV, 0.2mg/kg/h

结局

34781637535848088     镇痛镇静总结  

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镇痛镇静体会

“To cure sometime, to relieve often, to comfort always.”

“偶尔去治愈,常常去帮助,总是去安慰。”

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关键词:
镇静,食管,镇痛,芬太尼,手术

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