指南与共识 | 脓毒症患者围术期管理的专家共识(2020版)

2021
11/21

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古麻今醉
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脓毒症患者围术期管理的专家共识 

脓毒症患者围术期管理的专家共识

李金宝  梅伟  徐桂萍  张良成(执笔人) 陈骏萍  刘菊英  刘克玄 罗艳  马汉祥  欧阳文  戚思华  秦再生  吴安石  王东信  于泳浩  田毅  刘雅  马璐璐  王锷  喻田  方向明(负责人) 

一、概述

脓毒症(Sepsis)系感染引发机体宿主反应异常,并导致器官功能损伤。脓毒症是严重烧伤、创伤、外科大手术等常见、高危的并发症。2020年,《柳叶刀》最新报道全球每年新发脓毒症病例超过4890万,死亡人数约1100万。脓毒症治疗过程中的关键环节是控制感染,而其中手术清除感染源是救治外科脓毒症患者的根本保障。脓毒症患者术前常伴有不同程度的循环、呼吸功能不全和/或其它脏器受损,病情进展迅速、恶化快,加之外科手术和各种侵入性操作等打击,使其围术期的病理生理变得更为复杂。因此,这类患者麻醉风险极大,给麻醉医生提出了极大的挑战。规范脓毒症患者的围术期管理,将为临床提供指导,有利于降低其围术期风险水平。

二、脓毒症的病理生理

脓毒症是病原微生物感染后导致机体发生器官损伤,可进一步发展为更为严重的脓毒症休克。创伤、肺炎、化脓性胆管炎、化脓性腹膜炎和重症胰腺炎等疾病是脓毒症常见病因。尽管不同疾病或病原菌引起的脓毒症在临床表现上存在较大差异,但脓毒症发生发展的病理生理过程具有相似的特征。

脓毒症的病理生理的核心为机体免疫和炎症反应失衡致使机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等,最终引起组织有效灌注不足,细胞氧代谢障碍,单个或多个组织脏器功能损伤。 

三、脓毒症定义和诊断

2016年,美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)与欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)联合发布了新版脓毒症定义和诊断标准—Sepsis 3.0,将脓毒症定义为感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤。器官损伤采用序贯器官功能衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)方法进行评估,感染患者SOFA≥2作为鉴定是否并存脓毒症(见表1)。Sepsis 3.0还提出了简化的评分用于临床快速筛查脓毒症患者,即qSOFA(动脉收缩压≤100 mmHg,呼吸频率≥22 bpm,精神状态改变)。 

四、术前评估及处理 

脓毒症患者缺乏特异性早期诊断指标,病情进展快,常需急诊外科手术,术前准备时间窗窄,麻醉科医生评估要精准快捷。因此,除了常规的ASA评级和困难气道评估,重点关注饱胃、组织氧合、内环境平衡等,积极做好危急重症预案。

循环系统评估重点关注患者的容量状况、心脏功能、组织灌注和血管张力,评估患者是否存在早期的休克和内毒素对心脏功能的抑制。急性呼吸窘迫综合症(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是脓毒症患者常并发的急性呼吸功能损伤,PaO2/FiO2评估患者的氧合状况是不能忽略的,必要时加做影像学检查包括床旁胸片、胸部CT以及肺部超声等。血红蛋白水平建议结合乳酸等指标,放宽红细胞输注标准。必要时采用血栓弹力图等手段动态监测凝血功能变化,评判机体凝血和纤溶系统功能状态,并对症处理。术前应常规评判是否存在神经功能的损伤,有助于术后苏醒和谵妄的防治。

术前应常规开放至少2路静脉通道并建立有创动脉压监测,备好输液微泵及去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物,早期开展血乳酸等目标导向的液体复苏。采用30ml/kg的晶体液,纠正低血压和高乳酸水平,联合应用血管活性药物维持MAP≥65mmHg。考虑到脓毒症患者可能并发心脏功能的抑制,在条件允许时,应行心脏超声检查、FloTrac或PiCCO监测,指导输液以及血管活性药物使用。对于术前存在电解质异常的患者,尤其是高血钾(血钾>5.5 mmol/L),可予以葡萄糖复合胰岛素、钙剂(包括氯化钙和葡萄糖酸钙等)治疗;高血钾合并酸中毒(pH值<7.15)患者,给予静脉输注碳酸氢钠,纠正酸中毒;少尿合并液体负荷过多伴血钾升高患者可给予呋塞米利尿治疗;对于严重肾功能不全、肾脏衰竭患者,术前可行连续肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT),同时应特别关注肝素化对凝血功能的影响,建议肝素化24 h内不宜行有创操作治疗,必须手术时建议查ACT,必要时给予鱼精蛋白拮抗肝素。脓毒症可引起神经-内分泌功能异常,交感神经兴奋,从而导致糖代谢和脂代谢异常。术前应当予以血糖监测,合理使用胰岛素治疗,建议血糖应维持在相对较高的水平(<10 mmol/L)。此外,腹内高压已经越来越受到关注,表3列出了2013年WSACS专家指南推荐的腹内高压评估等。 

五、麻醉及术中管理 

麻醉方式选择包括:局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、全身麻醉等,但是不建议使用椎管内麻醉;胃肠道穿孔、梗阻、胆道感染导致的脓毒症多为急诊“饱胃”患者,对于这些患者应注意防治反流误吸的发生。麻醉药物选择要兼顾肝脏的代谢功能异常和损伤的加重。麻醉诱导阶段应采用滴定法给药,尽量减少对血流动力学的影响。麻醉药物选择推荐静脉麻醉药物可选用咪达唑仑、异丙酚、氯胺酮、依托咪酯等,对疑似有肾上腺功能不全的患者慎用依托咪酯;阿片类镇痛药物可选用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等;肌肉松弛药物可选用顺式阿曲库铵、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等;吸入麻醉药物可选择N2O、异氟醚、七氟醚、地氟醚等,但如合并气胸、肠梗阻者避免使用N2O;麻醉诱导和维持阶段可复合使用右美托咪定。依据患者呼吸功能状况、肺损伤程度,予以选择普通或储氧面罩给氧、无创正压通气,必要时急诊气管插管进行机械通气。术中推荐采用肺保护性通气策略,避免机械通气相关性肺损伤,包括使用小潮气量(6~8 ml/kg)、PEEP和肺复张策略等通气策略。关于术中免疫调理治疗,不推荐免疫球蛋白应用于脓毒症患者的治疗。其它免疫调节剂包括乌司他丁、胸腺肽及血必净等,已有相关的基础和临床研究证实对脓毒症的免疫和炎症反应具有调节作用,有利于改善预后,但仍需进一步临床研究证实。

六、术后治疗 

术毕建议进入麻醉后监测治疗室(PACU)或直接转入ICU治疗。本共识的重点关注脓毒症患者围术期麻醉相关处理原则,在转运过程中应有麻醉科或ICU医生护送,途中持续监护氧合状况、血压、心率等,携带急救药品,确保转运过程中人员、设备、药品的顺利交接。

表1序贯器官功能衰竭评分表(SOFA)  

96281637452882935

表2ARDS柏林诊断标准  

13031637452883267

表3腹内高压和ACS的危险因素

14811637452883443

来源:中华麻醉在线    版权归中华医学会麻醉学分会所有   

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关键词:
脓毒症,患者,功能,麻醉,治疗

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