国务院办公厅发文,未按规定转诊的救助对象,医疗费用不纳入救助范围

2021
11/21

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为了进一步减轻重大疾病患者医疗费用负担,着眼于统一规范制度,健全相应保障机制。

作者:富谷

来源:健康县域传媒

为了进一步减轻重大疾病患者医疗费用负担,着眼于统一规范制度,健全相应保障机制。

11月19日,国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(以下简称《意见》),对增强我国医疗保障制度托底性功能作出详细的工作部署。

《健康县域传媒》通过梳理发现,《意见》对救助对象、机制、费用和标准、流程、主体责任、预防监测、规范管理、筹资渠道等多个层面进行了详尽的释义,值得重点关注的是,在确保应保尽保的同时也明确了对于未按规定转诊的救助行为,发生的医疗费用将不纳入救助范围的规定,这对于开展医疗救助的各级医疗机构,尤其是收治医院提出了更高要求。

救助对象是谁?如何划定救助范围?

《意见》提出要分三类实施救助,公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

(1)对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口,按规定给予救助。

(2)对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下称因病致贫重病患者),根据实际给予一定救助。

(3)综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况,由省(自治区、直辖市)民政部门会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员,按上述救助对象类别给予相应救助。

如何落实制度保障?

《意见》指出,要适应人口流动和参保需求变化,灵活调整救助对象参保缴费方式,确保困难群众应保尽保;完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施,推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

(1)依法参加基本医保的困难群众,按规定享有三重制度保障权益。

(2)全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。

(3)全额资助特困人员,定额资助低保对象、返贫致贫人口。定额资助标准由省级人民政府根据实际确定。

 (4) 发挥基本医保主体保障功能,严格执行基本医保支付范围和标准,实施公平适度保障。

(5)增强大病保险减负功能,探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策,发挥补充保障作用。

(6)夯实医疗救助托底保障功能,按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助,合力防范因病致贫返贫风险。

救助费用和起付标准是什么?

《意见》提出要明确救助费用保障范围,妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求和基本救助水平。除国家另有明确规定外,各统筹地区要根据经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力,合理设定医疗救助年度救助限额,不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围,要严格按照救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)。

(1)救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定纳入救助保障。

(2)对低保对象、特困人员原则上取消起付标准,暂不具备条件的地区,其起付标准不得高于所在统筹地区上年居民人均可支配收入的5%,并逐步探索取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地区上年居民人均可支配收入的10%左右确定,因病致贫重病患者按25%左右确定。

(3)对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用可按不低于70%的比例救助,其他救助对象救助比例原则上略低于低保对象。具体救助比例的确定要适宜适度,防止泛福利化倾向。

如何托底保障?

《意见》指出,要统筹完善托底保障措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障,门诊和住院救助共用年度救助限额,统筹资金使用,着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助,具体救助标准由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定,避免过度保障。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

如何防范高额医疗费用

《意见》强调要强化对高额医疗费用支出的预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制,结合实际合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口,做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对,协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理,符合条件的及时纳入救助范围。

救助机制和流程是什么?

《意见》指出,要全面建立依申请救助机制,畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道,增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员的,直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

如何规范经办管理服务?

《意见》提出要加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单,出台医疗救助经办管理服务规程,做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合,依托全国统一的医疗保障信息平台,依法依规加强数据归口管理。统一协议管理,强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管,做好费用监控、稽查审核,保持打击欺诈骗保高压态势,对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理,提高结算服务便利性。

在救助申请审核程序上,要简化申请、审核、救助金给付流程,低保对象、特困人员直接纳入“一站式”结算,探索完善其他救助对象费用直接结算方式。加强部门工作协同,全面对接社会救助经办服务,按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部,依托基层医疗卫生机构,做好政策宣传和救助申请委托代办等,及时主动帮助困难群众。

如何规范就医行为,提高管理水平?

《意见》指出要提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导,推行基层首诊,规范转诊,促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容,提高服务质量,按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。

按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则,引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目,严控不合理费用支出。

经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算,按规定转诊的救助对象,执行户籍地所在统筹地区救助标准。未按规定转诊的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

谁来主导?谁来协同?

《意见》指出,要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标,纳入医疗救助工作绩效评价。

各省(自治区、直辖市)要落实主体责任,细化政策措施,强化监督检查,确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

要结合落实医疗保障待遇清单制度,制定出台细化措施,切实规范医疗救助保障范围,坚持基本保障标准,确保制度可持续发展。加强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。各地区政策实施情况及时报送国家医保局。

《意见》强调要加强各部门有效协同。建立健全部门协同机制,加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

(1)医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策。

(2)民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作,会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享,支持慈善救助发展。

(3)财政部门要按规定做好资金支持。

(4)卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。

(5)税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。

(6)银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展。

(7)乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。

(8)工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

如何筹资?如何管理?

《意见》提出要加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和政策制定,落实医疗救助投入保障责任。

要拓宽筹资渠道,动员社会力量,通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督,全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调,提高救助资金使用效率。

如何提升基层能力?

《意见》提出要加强我国广大基层的综合能力建设。要加强基层医疗保障经办队伍建设,统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置,做好相应保障。

积极引入社会力量参与经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉,重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训,努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

责任编辑:富谷

审核:汪言安

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关键词:
救助,医疗,对象,费用,保障

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