面对医保检查,医院可以做些什么?

2021
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医院面对医保飞检、打击骗保专项行动以及日常医保监管,医院应该做好哪些工作,以避免医保违规的风险?

政策背景

自2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取保专项行动,2018年至2020年三年时间全国共检查定点医药机构171万家次,查处86万家次,追回医保基金348.75亿元。

与专项行动相配套的,是各项与医保监管相关的各项行政法规的出炉:

2019年2月,国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》明确国家医保局将建立飞行检查工作机制。

2020年12月9日的国务院常务会议上通过《医疗保障基金使用监督管理条例》,已于2021年5月1日起正式施行。

2021年国家医疗保障局发布关于《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》。

医院面对医保飞检、打击骗保专项行动以及日常医保监管,医院应该做好哪些工作,以避免医保违规的风险?

一个明确:哪些行为属于骗保?

国家医保局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》明确,涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要包括以下内容。

1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2. 为参保人员提供虚假发票的;

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6. 挂名住院的;

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

具体可细化为:1.挂床住院2.分解住院3.分解处方4.无指标/低标入院5.超标收费6.过度检查7.超量开药8.分解收费9.串换项目10.虚构医疗费用11.超范围支付

二要明确:医保飞行检查是如何检查的?

医保飞检主要方式:突击检查

检查时间:约一周左右

检查组成员:检查专家约40人,由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成

检查分三组:

1.信息组

2.财务组+设备组

3.医学组

医学组一般设三个临床检查组

检查周期:跨度一般2个年度

基础工作:导数据、查资料、 医师、护师访谈 、现场检查

了解了医保飞检的检查流程以及检查内容,对院内每个人做到“心中有数”,沉着冷静应对医保飞检。

三要明确:医保基金违规隐患是否排查到位

1.计财科医保收费违规风险:

医保检查的内容主要以收费检查为主,检查主要文件依据:各地的《医疗服务项目价格》《诊疗目录》《医疗服务设施目录》等。所以计财科物价相关的医保违规风险最大。主要违规问题为以下几个方面:

重复收费 :如检验项目套单存在交叉重叠项目、重症监护连续收费12小时以上,同时收取了级别护理费等

超标准收费: 如术前已诊断明确的疾病,如子宫肌瘤剔除术同时收取剖腹探查术等

串换收费: 如将耗材套用项目收费等

自定项目收费: 如医疗新技术未审批立项前进行收费等

多收费: 如计价单位是“次”的康复理疗项目按部位进行收费等

2.临床科室严禁

1. 未达住院指征病人收住院,如体检、单纯检查;

2.不核实病人身份,人证不符、挂名住院;

3.虚记或多记药品、诊疗项目、耗材费用;

4.串换药品、器械、诊疗项目;

5.高套诊断编码等;

6.其他违约、违规、违法及欺诈骗保行为。

3.设备科需排查:

设备购置资金来源:是科研、教学、捐助

设备清单与现场设备核对:少?多:赠送?过期?

设备购置证、保养、有效期

设备使用的资质?操作人员?

设备使用范围与收费是否一致?套用收费项目?

4.信息管理处需排查:

已审核通过病案首页数据上传错误

医保处、药学部匹配维护正确的记账数据上传错误

费用结算类型上传错误(数据原因)

限制条件上传错误

5.药学部需排查:

药品目录是否及时更新

用药安全审核

中药饮品审核

月度处方点评包括医保处方

药品进销存管理是否存在漏洞

6.病案科、医务部需排查

是否存在病例编码低码高编的情况

医疗项目、医生资质问题

不合理诊疗,不合理检查

是否存在仿造医疗文书情况

7.护理部需排查:

医疗记录与护理记录冲突的情况

护理记录与收费记录不一致的情况

8.临床试验相关问题

各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用,属于医保基金不予支付的范畴,涉及临床试验相关的病例如涉及医保基金支付需理清费用归属。

四要明确:是否建立基于医保检查的绩效考核制度

1.基于以上各科室相关权责列出清单,清单落实到相关责任人,定期整改落实;

2.定时院内模拟医保检查,对相关职能部门进行抽查,对出现的违规隐患问题相关责任人进行绩效处罚;

3.定期开展医保违规风险培训,培训后进行知识考察,考试合格或优秀给予绩效奖励,考试不合格进行绩效扣减。

文章采编自:

1.《筑牢医保基金监管防线,用好百姓“救命钱”》

2.《公立医院飞行检查物价 收费要点及整改分享》

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关键词:
医保,基金,项目,违规,绩效,药品

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