携带双侧腹壁浅动脉的下腹壁联体皮瓣修复足踝大面积软组织缺损

目的    探讨携带双侧腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric arteries，SIEA）的下腹壁联体皮瓣修复足踝大面积软组织缺损的临床疗效。

方法    回顾分析2017年10月—2020年1月收治的18例足踝部大面积软组织缺损患者临床资料。男12例，女6例；年龄25～62岁，中位年龄35岁。致伤原因：机器绞伤9例，交通事故伤5例，切割伤2例，电击伤2例。所有创面均伴有血管、肌腱及骨、关节外露。创面部位：踝部8例，足背6例，足底4例。入院后急诊彻底清创（清创后缺损范围为15 cm×10 cm～25 cm×16 cm）及创面封闭负压引流，清创至皮瓣修复时间为3～10 d，平均5 d。根据缺损部位及范围，制备携带双侧 SIEA 的下腹壁联体皮瓣，皮瓣切取范围为15 cm×10 cm～25 cm×16 cm；血管蒂长度为4.5～7.5 cm，平均6.0 cm；皮瓣厚度为0.5～1.2 cm，平均0.8 cm。腹部供区均一期闭合。

结果    术中1例因一侧 SIEA 缺如，改为携带双侧旋髂浅动脉的髂腹股沟联体皮瓣修复缺损。除1例皮瓣出现远端坏死，经二期植皮修复后愈合；其余皮瓣全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间12～28个月，平均16个月。皮瓣外形满意，质地柔软，未出现异常毛发生长及明显色素沉着。供区仅遗留线性瘢痕，未出现腹疝等并发症。足踝功能满意，末次随访时美国矫形足踝协会（AOFAS）评分达优16例、良2例。

结论    携带双侧 SIEA 的下腹壁联体皮瓣供区隐蔽，穿支搭配灵活，皮瓣切取表浅，易于修薄，是修复足踝大面积软组织缺损的理想皮瓣之一。

严重创伤所致足踝部大面积缺损修复是临床难题之一，一方面由于血管、肌腱、骨等重要组织结构外露，创面床污染，组织严重失活；另一方面在于功能及美学重建要求，臃肿的皮瓣不利于关节活动，造成患者术后功能恢复受限。腹部皮瓣因具有供区隐蔽、可携带组织量多、易于塑形、血管蒂长等优点，成为自体组织重建的理想选择之一。1971 年Antia等^[1]首次使用腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric arteries，SIEA）穿支皮瓣修复颌面小面积缺损；随后Koshima等^[2-3]的相关解剖研究推动了该皮瓣的应用；Miyamoto等^[4]将其用于修复软组织肉瘤切除术后肢体中小面积缺损，均获得满意效果。在临床实践中，当SIEA穿支皮瓣切取面积过大时，面临着远端灌注不足发生坏死的风险。为此，Hallock^[5-8]提出了联体皮瓣设计，通过携带相邻血管体区的2套穿支制备较大皮瓣，保证皮瓣血供。例如使用携带旋股外侧动脉降支穿支与股浅动脉近端穿支的股前外联体皮瓣，覆盖下肢及足踝脱套伤的大面积皮肤缺损，取得良好效果。因此，我们设计携带双侧SIEA 的下腹壁联体皮瓣，通过两侧穿支在腹前壁丰富的血管吻合，保证皮瓣血供。2017 年10 月—2020年12月西南医科大学附属中医医院设计此类皮瓣修复足踝大面积软组织缺损18 例，取得良好效果。报告如下。

1.1    一般资料

本组男12例，女6例；年龄25～62岁，中位年龄35 岁。致伤原因：机器绞伤9例，交通事故伤5例，切割伤2例，电击伤2 例。左足8例，右足10 例。创面部位：踝部8例，足背6例，足底4例。创面有不同程度污染，均伴有血管、肌腱及骨、关节外露。合并趾骨骨折2例，跖跗关节脱位2例。受伤至入院时间3～12 h，平均6 h。

1.2    手术方法

患者均一期急诊彻底清创，清创后创面缺损范围为15 cm×10 cm～25 cm×16 cm；然后安置封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD），骨缺损者放置抗生素骨水泥临时占位；3～5 d更换1次VSD 敷料，待创面感染控制及肉芽组织红润后，行二期植皮修复缺损。清创至皮瓣修复时间为3～10 d，平均5 d。伴有骨折及脱位者，予以克氏针固定。

皮瓣设计、切取及创面修复：① 术前通过手持式多普勒超声血流探测仪或CT血管造影评估是否存在 SIEA 及其血管管径、走行、穿支分布情况。于腹股沟韧带中点下2.5 cm 处扪及股动脉搏动，在肚脐平面与双侧髂前上嵴连线平面之间根据创面形状、大小初步设计皮瓣。② 患者于全麻下取仰卧位，先切开一侧皮瓣下缘，显露一侧 SIEA、腹壁浅静脉和粗大的皮下静脉，仔细分离血管蒂至股动脉主干血管，确保血管蒂长度足够，在 SIEA 起始处与腹股沟韧带区间内保留1～2 条分支血管，细丝线结扎，分支残端保留1～2 mm备用。根据创面需要可携带少许淋巴组织一同移植。相同方法显露及游离对侧 SIEA、腹壁浅静脉和皮下静脉。③ 掀起皮瓣前，在腹外斜肌表面游离皮瓣并结扎腹壁下动脉（deep inferior epigastric arteries，DIEA）进入皮瓣的穿支血管。仅保留双侧 SIEA、腹壁浅静脉、皮下静脉与皮瓣相连，检查皮瓣下有无明显出血点，结扎止血。测量需要的血管蒂长度后结扎、剪断血管蒂，皮瓣游离完成，显微镜下沿血管蒂走行剔除多余脂肪组织，修薄皮瓣。本组皮瓣切取范围为15 cm×10 cm～25 cm×16 cm；血管蒂长度为4.5～7.5 cm，平均6.0 cm；皮瓣厚度为0.5～1.2 cm，平均0.8 cm。④ 大量稀聚维酮碘溶液、生理盐水冲洗皮瓣供区，再次止血。皮下放置引流管，逐层缝合关闭皮瓣供区。⑤ 显微镜下解剖受区血管，根据受区血管条件，选择胫前动脉、足背动脉远端、胫后动脉作为吻合血管。常见方案包括但不限于：一侧 SIEA与胫前动脉远端行端-侧吻合，另一侧与足背动脉远端行端-侧吻合；腹壁浅静脉与相应的伴行静脉行端-端吻合，皮下静脉与大隐静脉或小隐静脉近端行端-侧吻合等。

1.3    术后处理

术后常规预防感染、止痛、充分补液等；严密观察皮瓣毛细血管反应，发现血管危象及时探查处理；术后下肢抬高约30 cm，促进静脉回流，减轻皮瓣肿胀。

术中1 例因一侧 SIEA 缺如，改为携带双侧旋髂浅动脉（superficial circumflex iliac arteries，SCIA）的髂腹股沟联体皮瓣修复缺损。1例皮瓣出现远端坏死，经二期植皮修复后愈合；其余皮瓣全部成活，供受区创面均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间为12～28 个月，平均16个月。皮瓣外形满意，质地柔软，未出现异常毛发生长及明显色素沉着。供区仅遗留线性瘢痕，未出现腹疝等并发症。足踝功能重建满意，末次随访时美国矫形足踝协会（AOFAS）评分达优16例、良2 例。

患者　男，26岁。因“右足内外踝电击伤3 h” 入院，查体：内外踝坏死皮肤范围分别为 9 cm× 6 cm、10 cm×8 cm，伴关节囊外露。入院后急诊清创，清创后内外踝皮肤缺损大小分别为10 cm×8 cm、11 cm×10 cm；安置VSD 封闭创面，待切口分泌物细菌培养转阴及肉芽组织红润后，切取携带双侧 SIEA 的下腹壁联体皮瓣覆盖缺损，皮瓣面积为24 cm×11 cm；显微镜下沿血管蒂走行剔除多余脂肪组织，削薄皮瓣至厚度 0.5 cm。一侧SIEA 与足背动脉远端行端-侧吻合，另一侧与胫前动脉远端行端-侧吻合；供区一期闭合。随访15个月，皮瓣质地柔软，外形平坦，足踝功能AOFAS 评分达优。见图1。

4.1    下腹壁联体皮瓣的解剖基础

下腹壁皮瓣包括 DIEA 穿支皮瓣、SIEA 穿支皮瓣和 SCIA 穿支皮瓣，后两者被Woodworth等^[9]称为腹肌非损伤性皮瓣。Rozen等^[10-12]对腹前外侧壁血供的研究表明，DIEA、SIEA 和 SCIA 升支在下腹壁存在丰富的交通支；同时“choke 血管”的存在使得两侧下腹壁皮瓣灌注联系更紧密；但SIEA 存在部分缺如，其两侧存在率为90%～95%。Kita等^[13]对 SIEA 穿支皮瓣的动静脉系统研究证实了这一结论，总结其动脉系统特点为：① 变异程度高，起始处与 SCIA 关系密切。独立型：SIEA 单独起源于股动脉，占59.7%；共干型：SIEA 与SCIA 共干，共同起源于股动脉，占32.6%；缺如型，占6.7%，此时同侧的 SCIA 管径往往代偿性增粗。② SIEA 两侧存在率为92.4%，起始处的平均内径为2.0 mm。静脉系统特点为：① 皮下静脉是皮瓣静脉回流的主要渠道；② 皮下静脉主要回流至旋髂浅静脉（47.2%）与腹壁浅静脉（20.8%），少部分直接回流至股静脉或缺如。

下腹壁动静脉系统特点为下腹壁联体皮瓣制备提供了多种穿支组合方式，理论上包括6 种：① 双侧 DIEA 穿支皮瓣，是自体组织重建乳房最常用皮瓣。② 双侧 SIEA 穿支皮瓣，考虑到 SIEA 的不确定性及管径细小，多数文献报道将一侧 SIEA 穿支作为支持大面积 SCIA 穿支皮瓣或 DIEA 穿支皮瓣外增压的备选方案，鲜有文献报道切取游离皮瓣携带双侧 SIEA 穿支。Satake等^[14]使用 DIEA 皮瓣一期重建乳房的同时，携带对侧 SIEA 穿支增强灌注皮瓣远端（Ⅳ区），穿过皮下隧道同时完成对侧乳房隆胸，获得满意的美学效果。③ 双侧 SCIA 穿支皮瓣，Matsumine等^[15]游离携带双侧 SCIA 的下腹壁超薄联体皮瓣重建烧伤后颈前部瘢痕挛缩，取得满意效果。④ DIEA+SIEA 联体皮瓣。⑤ DIEA+SCIA联体皮瓣。⑥ SIEA+SCIA 联体皮瓣。当一侧 DIEA或 SIEA 管径细小或缺如时，可以游离 SCIA，制备髂腹股沟和下腹壁联体皮瓣。Yoshimatsu等^[16]设计同侧 SCIA 组合 DIEA 或 SIEA 联体皮瓣修复四肢大面积缺损6例，最大面积达20 cm×20 cm。 

4.2    注意事项

4.2.1    皮瓣设计　皮瓣上缘靠近肚脐平面或平面以上适当高度，皮瓣下缘尽量设计在双侧髂前上嵴连线以上。获取合适长度血管蒂的同时，避免携带会阴区毛囊。刘安铭等^[17]选择携带双侧 SCIA 的髂腹股沟联体皮瓣修复足踝部软组织缺损，由于皮瓣下缘靠近会阴区，部分毛囊及汗腺被携带移植至受区，远期随访受区出现多毛发生长及运动后多汗。当皮瓣宽度超过10 cm时，供区不能直接拉拢缝合，需充分游离上腹壁皮肤，重建肚脐位置，以及屈髋位下关闭皮瓣供区切口。

4.2.2    皮瓣切取　根据修复需要可携带部分腹股沟浅组淋巴结。对于 SIEA 发育细小或缺如的患者，可改用携带旋髂浅动静脉或腹壁下动静脉的皮瓣，但此时需根据调整后穿支进入皮瓣的位置，调整术前设计。

4.2.3    术中控制出血　① 麻醉医师控制血压减少出血：患者收缩压控制在90～100 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）时术中出血明显减少，高血压患者适当降低血压避免脑梗死，以维持在110～120 mm Hg为宜。② 真皮下血管出血：切开皮肤及皮下电刀止血后，游离脂肪层出血较少，真皮下血管网常常出血明显，可将明显粗大的血管予以结扎止血。③ 血管蒂部止血：腹股沟韧带至股动脉区间分离血管蒂容易出血，细小分支点采用电凝或结扎止血。④ 皮瓣修薄后止血：显微镜下仔细止血，结扎不必要的细小分支，避免术后皮瓣下方血肿形成。⑤ 皮瓣受区止血：创面边缘修整后电凝止血，显露受区吻合血管后，结扎分支血管止血。

4.2.4    血管吻合　SIEA 穿支皮瓣或 SCIA 穿支皮瓣以往应用较少，主要原因之一是血管管径相对细小^[18-19]。通过蒂部预留血管分支残端，将血管T形残端开大，可将血管管径放大3～4 倍，与四肢主要血管吻合能更好地提高血管通畅率。

4.2.5    皮瓣张力调节　早期设计皮瓣面积需要比创面大20%左右，即皮瓣边缘比创面放大1～2 cm，但此操作会使皮瓣显得臃肿。我们术中切取皮瓣面积和创面一致，不放大皮瓣，这样缝合皮瓣没有臃余，外形更美观。但同时对手术细节处理要求更加严格，重点在于皮瓣和受区创面止血，皮瓣缝合越紧致，皮瓣下方容纳血肿空间越小，越不容易出现皮下血肿。

4.3    本术式优缺点

优点：① SIEA 穿支皮瓣切取表浅，在浅筋膜层面即可掀起皮瓣，不牺牲腹直肌，降低腹壁结构强度，供区随访几乎无并发症发生。② 横向设计在满足创面修复的同时，对肥胖患者有腹壁整形效果；供区仅遗留线性瘢痕，受区可获得满意轮廓。③ 皮瓣易于塑形，大小、厚度、血管蒂长度可根据需要灵活调整，下腹壁动静脉系统为皮瓣切取提供了更多备选方案。缺点：① 下腹壁的血管变异增加了穿支游离难度，对显微外科技术要求更高，学习曲线更长。② 在受区毁损严重时，往往找不到2套合适的血管吻合。Koshima等^[20]提出“Mosaic principle”，即将1 条血管蒂的T形残端与另1条血管蒂作皮瓣内吻合，从而减少受区血管吻合次数。

综上述，携带双侧 SIEA 的下腹壁联体皮瓣修复足踝大面积软组织缺损，近期效果满意。但本研究病例数较少，随访时间有限，有待进一步大样本、多中心对照研究，并延长随访时间，探讨以双侧 SIEA 为代表的下腹壁联体皮瓣在肿瘤切除、下肢及足踝关节开放性骨折等创面修复中的应用效果。