腕部痛风性关节炎的临床分型与治疗体会

目的    探讨腕部痛风性关节炎的临床特点、临床分型及相应治疗方法和疗效。 

方法    回顾性分析2011年4月—2020年8月24例明确诊断为腕部痛风性关节炎并有完整随访资料的患者。男21例，女3例；首次发病年龄21～72岁，中位年龄50岁。单纯腕关节发病15例，合并其他关节（手、膝、踝、跖趾关节）受累9例；首发部位为腕关节者19例。排除1例有21年病史患者，其余23例患者发病至确诊时间为7 d～9 年，中位时间2个月。依据腕部痛风性关节炎的临床表现、影像学表现、病损范围和术中腕关节镜表现由轻至重分为5型， 24例患者中Ⅰ型13例，ⅡA 型2例，ⅡB型3例，ⅢA型2例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型患者首次发病至确诊时间为（12.7±40.1）个月，Ⅲ～Ⅴ型患者为（152.0±88.5）个月，差异有统计学意义（t=−4.355，P=0.001）。13例 Ⅰ型患者采用保守治疗（包括饮食、运动和生活方式的干预治疗以及药物治疗），11例Ⅱ～Ⅴ型患者接受手术治疗（包括关节镜下滑膜、痛风结晶清理术 1 例，韧带修复术 1 例，病灶清理/人工骨植骨填充术 5 例，腕关节融合术3例，痛风石切除术1例）。治疗前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价腕关节疼痛改善情况；评估腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度。

结果    13例保守治疗患者获随访，随访时间10个月～9年，平均2.2年。治疗前及末次随访时VAS评分分别为（6.8±0.7）分和（2.9±0.9）分，差异有统计学意义（t=12.309，P=0.000）。随访期间无1例出现腕骨与腕关节破坏；腕关节活动度基本达到正常, 患者末次随访时腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度均较治疗前显著改善（P<0.05）。11例手术治疗患者获随访，随访时间5个月～9年，平均4.9年。所有患者肿胀、疼痛充分缓解，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为（7.3±0.8）、（2.7±0.6）、（2.5±0.6）分，术后较术前显著改善（P<0.05）；术后1个月与末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）。排除3例接受腕关节融合术患者，其余8例患者末次随访时腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度均较术前显著改善（P<0.05）。患者对手术结果主观满意度达100%。

结论     腕部痛风性关节炎容易漏诊而严重影响腕关节的稳定性和功能，早期诊断和治疗可有效遏制病情发展，晚期患者可依据病变分型予以相应手术治疗。

痛风是一种临床常见代谢性疾病，痛风性关节炎常首发于第1跖趾关节^[1-2]。但我们在临床工作中发现，一些患者的痛风性关节炎会首发于腕关节，而这部分病变常容易被忽略或误诊为其他类型关节炎或外伤；另一方面，腕部痛风性关节炎反复发作，会对腕关节的骨质与稳定性造成极大破坏，严重影响患者生活和工作^[3]。既往文献均未见针对腕部痛风性关节炎的研究，而是将腕部和手部病变一并分析，但腕部的解剖和功能特点与手部关节迥异。为加强对此病系统性认知，我们回顾性研究了2011 年4月—2020年8 月北京积水潭医院收治的 24例明确诊断为痛风性腕关节炎并获完整随访患者的临床资料，并通过临床表现、病变累及组织结构、影像学表现和关节镜检查等方面对腕部痛风性关节炎进行了临床分型，以指导临床治疗方法的选择。同时总结腕部痛风性关节炎的诊治经验，为其临床诊疗提供参考。报告如下。

1.1    一般资料

1.1.1    病例资料　本组男21例，女3例；首次发病年龄21～72 岁，中位年龄50岁，男、女性患者首次发病中位年龄分别为45 岁和56 岁。依据2015 年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的痛风分类标准^[4]明确诊断为腕关节痛风性关节炎。就诊时单纯腕关节发病15 例，合并其他关节（手、膝、踝、跖趾关节）受累9例；均为单侧腕关节受累，其中左腕9例，右腕15 例。首发部位为腕关节者19 例，其中左腕6例，右腕13 例。该19 例患者中，4例有患腕外伤史，4例有长期劳损病史，11 例无明显诱因；7例发病前有饮酒史或暴饮暴食病史。排除1例有21年病史患者，其余23 例患者发病至确诊时间为7 d～9年，中位时间为2个月。

1.1.2    临床表现　所有患者首发症状均为腕关节红肿、胀痛和活动障碍。疼痛起病较急，无明确外伤性诱因，后半夜开始至次日清晨疼痛明显。间断疼痛者13 例，持续性疼痛者11 例（其中4例疼痛至下午可明显减轻）。疼痛强度采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估。腕关节肿胀明显，呈现为整个腕关节均匀性肿胀，皮温升高，查体发现全腕关节均有压痛。所有患者均有明显的腕关节主、被动活动受限。其中因疼痛严重完全不能活动而拒绝检查者12 例，仅能轻微活动者12 例。

部分患者临床表现与X线片表现的严重程度明显不符，我们将临床症状较重、而X线片中异常表现不明显的患者定义为早期患者，将影像学上出现了腕骨与韧带破坏者定义为晚期患者。

1.1.3    实验室检查　24例患者的血尿酸水平为（486.9±135.0）μmol/L；8例患者检测红细胞沉降率为（14.0±8.2）mm/1 h，C反应蛋白为（19.9± 23.9）mmol/L；11例有明确的血压数据，其收缩压/舒张压为（136±19）/（84±8）mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。合并高血压4例，高血脂5例，2 型糖尿病1例。

1.1.4    影像学检查　所有患者均进行了影像学检查，其中X线片检查22 例，CT检查6例，MRI 检查3例，超声检查1例。影像学检查示，24例患腕均有不同程度软组织肿胀；9例可见骨质破坏，分别累及舟骨6例、月骨6例、大多角骨3 例、桡骨茎突2例、头状骨2例、小多角骨2 例、钩骨1例、三角骨4例、舟月韧带3例、桡舟头韧带2 例和腕掌关节1例。1 例可见关节周围大块痛风石形成、合并多腕骨破坏。

1.1.5    术中腕关节镜检查　腕关节痛风性关节炎的腕关节镜下表现主要是大量滑膜增生，部分患者可见滑膜和韧带表面常附着白色片状的痛风结晶。 

1.2    腕部痛风性关节炎分型

我们依据腕部痛风性关节炎的临床表现、影像学表现、病损范围、术中腕关节镜检查结果由轻至重分为5型。见表1、图1。

根据此分型，本组患者Ⅰ型13例，ⅡA型2例，ⅡB 型3例，ⅢA 型2例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型患者首次发病至确诊时间为（12.7±40.1）个月，Ⅲ~Ⅴ型患者为（152.0±88.5）个月，比较差异有统计学意义（t=−4.355，P=0.001）。其中Ⅰ型患者首次发病至确诊时间为（1.2±0.9）个月，Ⅱ型患者为（25.5±52.9）个月，两型患者比较差异无统计学意义（t=−1.868，P=0.065）。

1.3    治疗方法

1.3.1    保守治疗　本组13例Ⅰ型患者采用保守治疗，包括饮食、运动和生活方式的干预治疗以及药物治疗。健康的生活方式在治疗和预防痛风发生、发展中具有非常重要的作用，包括避免高嘌呤饮食、乙醇、外伤、劳累、寒冷、应激、脱水等；避免使用增加痛风风险的药物；增加饮水，避免含糖饮料，适当减轻体质量等。急性发作期行患肢制动，局部冷敷，早期给予秋水仙碱和/或非甾体消炎镇痛药控制症状。对于反复发作的慢性痛风性关节炎，需要注意梳理除关节炎之外的其他合并症和/或并发症。若患者对秋水仙碱和非甾体消炎镇痛药有禁忌证，可考虑选择糖皮质激素。对有反复发作史的慢性期患者需要使用降尿酸药物治疗，主要是应用抑制尿酸合成药物（别嘌醇和非布司他），以及促尿酸排泄药物（苯溴马隆）。

1.3.2    手术治疗　本组11例患者病变多已累及骨质或关节，且症状经正规保守治疗无改善，接受手术治疗。手术治疗包括关节镜下滑膜、痛风结晶清理术1例（ⅡA型），韧带修复术1 例（ⅡA型），病灶清理/人工骨植骨填充术5 例（ⅡB型3 例、 ⅢA型2例），腕关节融合术3 例（Ⅳ型），痛风石切除术1例（Ⅴ型）。3例合并腕管综合征者中， 2例予以营养神经药物（如甲钴胺、维生素B12等）及非甾体类消炎镇痛药治疗，1例行痛风石切除同时行腕管松解术。1例合并糖尿病者予以规范化降糖药物治疗。术后嘱患者正规药物治疗并调整生活方式。

1.4    疗效评价指标

治疗前后采用VAS 评分评价腕关节疼痛改善情况；并评估腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度；手术治疗患者对治疗效果进行主观满意度综合评价，包括满意、比较满意、一般和不满意4 个等级。

1.5    统计学方法

采用SPSS统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，手术前后两时间点间比较采用配对t检验；多个时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，两两比较采用Bonferroni检验；检验水准α=0.05。

2.1    保守治疗

13例保守治疗患者获随访，随访时间10 个月～9年，平均2.2 年。治疗前和末次随访时VAS评分分别为（6.8±0.7）分和（2.9±0.9）分，差异有统计学意义（t=12.309，P=0.000）。随访期间无1 例出现腕骨与腕关节破坏；腕关节活动度基本达到正常范围，治疗前和末次随访时掌屈活动度分别为（18.3±14.5）°和（65.4±12.1）°，背伸活动度分别为（20.7±10.5）°和（57.2±16.4）°，尺偏活动度分别为（11.8±6.1）°和（21.1±5.1）°，桡偏活动度分别为（8.8±4.1）°和（15.5±3.8）°，差异均有统计学意义（t=−17.992，P=0.000；t=−10.638，P=0.000；t=−4.214，P=0.000；t=−2.701，P=0.012）。 

11例手术治疗患者获随访，随访时间5个月～9年，平均4.9 年。所有患者肿胀、疼痛充分缓解，术前、术后1 个月及末次随访时VAS评分分别为（7.3±0.8）、（2.7±0.6）、（2.5±0.6）分，术后较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1个月与末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）。

排除3 例接受腕关节融合术患者，其余8 例患者术前腕关节活动度分别为掌屈（11.9±4.9）°、背伸（8.3±5.6）°、桡偏（7.6±5.2）°、尺偏（7.9±3.0）°，末次随访时分别为（49.3±9.7）°、（41.2±12.3）°、（18.4± 7.4）°、（9.4±8.5）°，各向活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。患者对手术结果主观满意度（患者感到满意或比较满意）达100%。所有手术后的患者（包括行腕关节融合术患者）均可恢复患病前的生活和工作。见图2。

痛风是一种代谢综合征，既往相关荟萃分析发现，我国高尿酸血症患病率为13.3%，痛风性关节炎患病率为1.1%^[5-6]。迄今为止，国内外文献都是将手部和腕部痛风合并研究^[3，7-9]，或者只关注腕部痛风石的治疗^[10]，尚未见腕部痛风性关节炎的专题研究报道。由于腕部解剖结构复杂，痛风累及的组织（滑膜、韧带、骨骼等）不同，临床表现和对应治疗方法差异巨大。我们在研究过程中发现，很难将腕部痛风性关节炎进行统一论述，促使我们对其进行了分型研究，以便在分型基础上制定相应的治疗策略。

腕部痛风性关节炎并不罕见，国外文献报道有16.9%痛风患者腕部会受累，甚至有部分患者痛风的首发部位就在腕关节^[11]。但由于接诊医生对此病认识不足，这部分患者常常被误诊或漏诊。腕部痛风性关节炎的早期临床表现特征明显，腕关节红肿、胀痛并伴随严重活动受限，起病急，无明确外伤和感染病史，且普通X线片常无明显异常表现，结合血尿酸、红细胞沉降率和C反应蛋白水平，基本可初步临床诊断为腕部痛风性关节炎^{[2, 12]}。其症状和体征的严重性远大于影像学表现。此外，使用非甾体类抗炎镇痛药物治疗有效，肿痛能在7～10 d消退，以及既往有多次类似发作或多关节发病，均可作为辅助诊断的依据。最准确的是病因学诊断，即穿刺或活检观察到单钠尿酸盐晶体^{[7-8, 13-15]}。

通过分型研究我们发现，腕部痛风性关节炎最初是以滑膜病变为主，反复发作后才会累及腕关节韧带和腕骨。腕部痛风性关节炎从首次发病到发生部分（Ⅲ型）或全腕关节炎（Ⅳ型）或腕关节周围大块痛风石形成（Ⅴ型）大约需要12 年 ［（152.0± 88.5）个月］。所以，只要加强接诊医生对此病的认识，就可以做到早期诊断和治疗，也能够避免病情进展^[8-9，11]。其次，对于中期（ⅡB 和部分ⅢB型）病变，腕骨呈现出广泛虫噬样破坏，但只要关节间隙尚存在，就可采用病灶清理+人工骨植入，术后腕关节功能基本能很好恢复。所以，当影像学表现为腕骨广泛破坏时，无需过早采用腕关节融合等终极术式，要以尽量保障患者腕关节活动度为该期病变的治疗原则。总体来说，痛风性关节炎属于良性病变，即使是晚期（Ⅳ～Ⅴ型）患者，积极治疗对于改善疼痛、增加患腕的可用性仍有显著疗效，所以晚期患者手术治疗后主观满意度较高，本组达100%。当然，痛风是一种全身代谢性疾病，且中、晚期患者多为中老年人，需全面考察其全身其他关节病变及肾功能状况，了解患者是否合并其他代谢性疾病（如糖尿病等）和心血管疾病，应与内科医生紧密合作，制定一套完整的综合治疗方法。

由于既往有关腕部痛风性关节炎的研究很少，所以能够借鉴的经验也不多。我们依据本组患者的临床特点提出了腕部痛风性关节炎的初步临床分型，并根据分型进行相应治疗，为制定此类疾病系统的诊断与治疗策略奠定了一定基础。但本研究病例数有限，该分型标准的准确性尚需更多临床研究不断验证、充实和完善。