国内外结直肠癌筛查指南、共识对比

2021
11/19

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中国全科医学
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CRC筛查与防治不仅是一个医学问题,更是一个依托于政策支持、由社会各界共同参与解决的社会问题。

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胡茜玥,刘正,王锡山. 结直肠癌筛查策略的研究现状与思考[J]. 中国全科医学,2021,24(33):4165-4171.

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全球许多国家、地区和机构相继制定了结直肠癌(CRC)筛查指南及规范,确定了CRC筛查的起止年龄及方式。然而,各国经济发展水平及医疗资源分配不同,各指南的筛查策略具有较为明显的差异。

美国预防服务工作组(USPSTF)筛查指南:

2021年,USPSTF时隔5年后更新了其于2016年制定的CRC筛查指南,指出具有平均风险(无CRC、腺瘤性息肉、炎症性肠病病史,无家族史)的45~75岁无症状人群应当参加CRC筛查;76~85岁人群是否参与筛查,应当根据其健康状况、此前是否参加过筛查及个人意愿决定;此前未筛查过的人群此时参加更可能从中获益;86岁以上不建议参加筛查。

可选择的筛查项目包括:

(1)每年进行1次高敏gFOBT;

(2)每年进行1次FIT;

(3)每1~3年进行1次多靶点粪便 FIT-DNA;

(4)每10年进行1 次结肠镜检查;

(5)每5年进行1次CT结肠成像;

(6)每5年进行1次软式乙状结肠镜检查;

(7)每10年进行1次软式乙状结肠镜检查+每年进行1次FIT。

该指南并未指出单一的首选筛查措施,而是提出多种可选的筛查方式,可根据患者个体情况选择,这有助于提高患者的依从性。类似地,鉴于我国城乡差异、地域差异巨大的现况,可以根据各地的经济发展水平因地制宜地选择筛查策略。

美国胃肠病学院(ACG)筛查指南

ACG于2021年更新了其2017年发布的筛查指南。该指南强烈推荐对50~75岁平均风险人群进行CRC筛查,有条件推荐对45~49岁平均风险人群进行筛查,以降低晚期腺瘤、CRC的发生率和CRC的死亡率;而75岁以上人群则根据个体情况决定。

筛查方式

每10年进行1次结肠镜检查或每年进行1次FIT为首选方式;不能接受首选方式者,可选择每5~10年进行1次乙状结肠镜检查,每3年进行1次多靶点粪便 FIT-DNA 检查,每5年进行1次CT结肠成像,或每5年进行1次胶囊内镜检查。

Septin9不被推荐用于CRC筛查。在多种筛查方式中,该指南提出了结肠镜检查与FIT是更为首选的方式;同时在可替代方式中将胶囊内镜作为一种选择。该指南对于有家族史者提出了额外的有条件推荐意见。

如果有1位一级亲属在60岁之前被诊断为CRC或进展期息肉,或有2位及以上一级亲属在任何年龄被诊断为CRC或进展期息肉,建议在40岁或亲属最低患病年龄的10年之前(取两者间更早者)选择结肠镜检查进行CRC筛查,此后每5年进行1次检查。

如果有1位一级亲属60岁之后被诊断为CRC或进展期息肉,则建议在40岁或亲属最低患病年龄的10年之前开始筛查,随后恢复一般筛查程序。家族性CRC负担较重者(受影响亲属数量较多和/或年龄较轻),建议接受遗传评估。化学预防方面,该指南有条件推荐50~69岁、未来10年心血管疾病风险≥10%、出血风险不高且愿意服用阿司匹林至少10年以降低CRC风险的个体服用低剂量阿司匹林;但同时指出,服用阿司匹林不能替代 CRC筛查。此外,该指南还对内镜操作进行了规范,要求所有参加CRC 筛查的内镜医师盲肠到达率(CIR)>95%、腺瘤检出率(ADR)≥25%,退镜时间(WT)>6 min。

关于如何提高人群对CRC筛查的依从性,该指南也给出了推荐意见:采取有组织筛查而非机会性筛查;向患者提供引导及提醒,由临床医师(初级保健服务提供者或全科医师)进行学术干预,采用临床决策支持工具等。这些提高CRC筛查依从性的策略也为我国未来筛查系统的建设提供了良好的参考。

澳大利亚国立健康与医学研究理事会(NHMRC)筛查指南

在NHMRC 2017年颁布的指南中,建议50~74岁平均风险无症状人群每2年进行1次FIT,一旦结果为阳性,应尽快完善结肠镜检查。

该指南还提出了一些其他提高筛查效果的策略,如在50~74岁每年进行FIT;在50岁进行1次结肠镜检随后每2年进行1次FIT检查;在55、65、75 岁分别进行1次结肠镜检查;在50~74岁每2年进行1次 FIT 并对结果为阴性者在50岁或54、64、74 岁进行软式乙状结肠镜检查等。

该指南最终确定的筛查策略在澳大利亚国内目前条件下在获益、损害与成本-效益之间取得了最佳平衡。该指南还指出,对于一、二级亲属中有CRC家族史者,其每2年进行1次FIT的起始年龄应当根据患病亲属的数量与年龄不同程度地提前,此外,还需增加每5年1次的结肠镜检查。

加拿大卫生预防保健工作组(CTFPHC)筛查指南

CTFPHC2016年发布的CRC筛查推荐意见将CRC非高危者定义为不存在下列情况者:

(1)CRC或息肉、炎症性肠病;

(2)CRC的体征或症状;

(3)1个或多个一级亲属CRC病史;

(4)CRC相关遗传综合征。

该指南强推荐60~74岁人群进行CRC筛查,对于50~59岁人群为弱推荐,75岁以上则不再推荐或依据个体情况推荐。具体筛查方式建议为每2年进行1次gFOBT或FIT,或每10年进行1次软式乙状结肠镜检查。考虑到结肠镜检查消耗的额外医疗资源与带来的并发症风险,不推荐直接将其作为筛查方式。

《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》

2020年,国家癌症中心中国结直肠 癌筛查与早诊早治指南制定专家组制定了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020,北京)》,这是我国首部基于循证医学证据而非专家共识意见的CRC筛查指南,其证据检索纳入了本地的研究结果,更适合我国国情,更利于在我国的临床实践中对CRC筛查方案与早诊早治技术进行规范。

该指南将不具有下列危险因素者定义为一般风险人群:

(1)一级亲属有CRC病史;

(2)本人有CRC/肠道腺瘤/8~10年长期不愈的炎症性肠病病史;

(3)本人FOBT 阳性。

考虑到中国人群CRC发病率自40岁开始上升,指南建议一般风险人群40岁起接受CRC风险评估。评估为中低风险者在50~75岁接受CRC筛查,评估为高风险者接受CRC的筛查年龄应提前至40岁。遗憾的是,囿于高级别循证医学证据的缺乏,该指南仅列举了散发性CRC的危险因素,汇总了常见的CRC风险评估模型,但未对高风险人 群的评估标准做出明确的推荐。

总之,CRC筛查与防治不仅是一个医学问题,更是一个依托于政策支持、由社会各界共同参与解决的社会问题。我国政府高度重视民生,关注肿瘤防控工作,随着《健康中国行动(2019—2030年)》所提出的纲领逐步落地实施,我国的CRC筛查与防治工作必将由点到面、循序渐进、科学有效地逐步推广、落实,形成稳定、持续开展有组织的筛查方案,最终达到群众真正受惠、节约国家医疗卫生支出、提高公共卫生与临床医疗科研水平的目的。

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进行,人群,指南,检查,风险

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