泌尿肿瘤的难点：保住男人的生育能力

生命流转不息，是一个种族最伟大的诗篇。所以传宗接代是每一个生命的本能。我还能拥有下一代吗？

在中山大学肿瘤医院泌尿科的叶云林主任，经常会被人问到这个问题。

 受访医生 |中山大学肿瘤防治中心泌尿外科 副主任医师 叶云林

文 | 一心一医

监制 | 黑凤梨

“医生，我就直话直说了，我还没有生育，所以拜托了，拜托让我能够拥有一个自己的孩子。”

一个三十岁的年轻男人，坐在叶云林主任的诊室中，抿着下唇，对医生说出了这些他对外人难以启齿的话。 

受访医生：叶云林

这是一个膀胱癌患者。他的诉求很直接也很坚定，在治疗疾病的同时必须保留生殖功能。叶主任很理解病人。毕竟对于一个三十岁的年轻男性来说，生育能力往往与自尊息息相关。

不孝有三，无后为大，这是《孟子》流传至今的一句话，也潜移默化地影响了很多人。

不能生孩子，这一点会让他在工作，在日常生活中，遭受着很多来自背后的指指点点。尤其是在这位患者已经结婚但还未生育的前提下，他对于孩子的渴望是疾病也无法磨灭的。 

                                                患者面诊

“你要做好一些心理准备，有风险，但并不是不可能保存生育功能。”叶主任告诫和安慰道。膀胱癌作为一种泌尿系统最常见的恶性肿瘤，叶主任对于这个敌人很熟悉。

叶主任知道，患者的这个诉求代表着一些风险和困难。

“中期膀胱癌最标准最安全的治疗，便是——膀胱根治术。”

这一手术方法除了要把整个膀胱拿掉，如果是男性患者，还要切除膀胱附近的前列腺和精囊，如果是女性患者，则要切除子宫，老年女性患者可能还要同时切除卵巢。

“总而言之，这一手术方式，虽然对于疾病根治效果最好，但会无法避免地使患者丧失自然生育功能。”叶主任解释道。 

                                                 医生苦恼

叶主任很多时候面临着一种艰难的抉择。

一方面是最好的处理疾病——毕竟癌症威胁着生命。一方面是处理患者的需求——让患者拥有更好的生活质量。

很多时候，在种种因素的考虑下，患者可能想要更多地保留一些生殖功能，这个时候就需要医生去根据病人的具体情况去判断。眼前的这个年轻男性患者，究竟该选择怎样的方法呢？

叶主任对这位患者的情况进行了评估——决定选择综合治疗。

这位男性患者并不算膀胱癌晚期，在切除肿瘤的情况下尽可能保留前列腺和精囊是能够做到的。这样也就保留了患者的生育功能。

但在术前沟通时，叶主任也向患者交待了这样做可能存在的风险：“保留前列腺和精囊，就意味着势必要保留膀胱与前列腺交界处周围血管和神经，以及一些小的淋巴脂肪组织，这些没有切除的地方就可能存在肿瘤的局部复发的风险。”

患者并没有因此退缩。叶主任将风险交代清楚之后，开始尽全力进行手术。这位患者的手术，持续了七个小时，比常规切除手术时间更久。 

                                              手术进行中

因为虽然相比根治术，这个患者切除的范围更小，但要保留其他部位的器官和神经血供，对医生的能力也是一种挑战。

综合治疗，不仅包括手术，还需要放化疗进行辅助治疗，来尽可能控制肿瘤的发展。

“我有孩子了！”出院一年后，这位红光满面的年轻男人来感谢叶主任：“太感谢医生您了！”叶主任很是欣慰。

在之后的随访中，出院近两年，患者都没有出现复发的迹象，之后复发的几率就会比较小，这不仅对于患者而言是一个好消息，对于叶主任而言也是一种肯定和欣喜。 

                                              欣喜的患者

恶性肿瘤很难治愈，膀胱癌更是会影响患者的很多方面。

相比于女性患者而言，男性患者对于性功能的保留往往更加执着,尤其是未育的男性。除此之外，手术后的生活质量也是很多男性追求的一个指标，例如术后造口带尿袋等方式，很多男性可能会觉得这对生活和社交有影响而有些抗拒。

叶主任面临过很多种选择，有些选择因人而异。因为保留膀胱的综合治疗，虽然对于男性保留生殖功能的需求能够达到比较好的治疗结果，但并不适用于所有人。

“必须要根据肿瘤发展的进程，来选择不同的手术方式，如果最后虽然把患者的生育功能保留住了，但是因为患者癌症转移而去世，就得不偿失了。”叶主任总是这样道：“生命很重要，不仅是下一代，更要考虑患者自身的生命。”

10岁的孩子，天真烂漫的年纪，并不会太关注未来。但是家长们总是会为孩子们考虑很多。叶主任看着眼前仅有10岁的小患者，和他的父母交谈着病情。

“叶主任，在孩子确诊睾丸肿瘤之后，我就一直在寻找不用完全切除的手术方案，知道您是这方面的专家，所以希望您能给孩子以后的结婚生子带来一些希望。”叶主任没有妄下结论。 

10岁孩子面诊

睾丸的保留手术，有着严格的适应症。睾丸肿瘤最常见是在两个人群里面，一个是两岁以内的小孩，另外更多一些则是20到40岁的青年人群。

不同点就在于，儿童往往良性肿瘤的比例会更高，大概有百分之三四十都是良性肿瘤。而成年人的睾丸肿瘤里面，良性的肿瘤只有5%~10%左右，非常少见。

“是有希望的。”叶主任对孩子母亲道。对于年纪小的患者，如果是做睾丸全切的话可能会对患者以后的生活造成很多心理负担，但切掉部分睾丸，影响是比较小的。

另外一方面，从生理发育来讲，保留睾丸相较于直接切掉一侧睾丸对于孩子雄激素的分泌影响比较小，对于小孩子的生长发育也更有优势。

叶主任通过体检，以及在一些辅助检查的帮助下，最终确认了小患者的肿瘤体积只有两公分左右，体积并不大，而且边界清晰。 

医生准备手术

“这样的话，良性肿瘤的可能性就比较大。”叶主任考虑着，最终选择了做保留睾丸的手术，同时为了确认孩子肿瘤的良恶性，在术中叶主任协调了病理科的教授，对于肿瘤的良恶性进行了快速检查。幸运的是，肿瘤果然是良性。

拥有着高超的手术技艺，这场手术进行地很顺利，并且与膀胱癌的保留膀胱手术不同，睾丸癌的保留睾丸手术只要在体表进行就可以。叶主任经过腹股沟切口，顺利地将肿瘤分离了出来，整个手术过程只持续了40分钟左右。

因为创口在体表，所以术后的恢复也比较简单，等伤口附近的炎症水肿消去后，患者自己就可以摸到肚子上的手术伤口。之后，只需要这个小患者每年定期检查，看是否存在肿瘤复发和睾丸萎缩等情况就可以。孩子的母亲特别高兴！

泌尿肿瘤，对于男性而言，往往会涉及到能不能保存生育功能的问题。

每次讲课时，叶主任都会告诫新来的医生们——首先要区分适应症。例如膀胱肿瘤要考虑晚期和早期，睾丸肿瘤要考虑良恶性和大小。像是保留睾丸手术，绝大部分来说，都是只能为良性肿瘤的患者提供一个方案。 

医生做记录

如果是恶性肿瘤的话，一般还是建议患者做睾丸根治术，除非是非常小的恶性肿瘤，才考虑保留睾丸手术。怎么选择合适的手术，能否最好在保护患者生命的同时，去保留患者的生育能力，是每一个泌尿肿瘤医生所要抉择的问题。

已经享有盛名的叶云林主任，依旧期待自己能够做得更好。

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责任编辑：黑凤梨