分解住院费用至门诊，医保该怎样监管？

分解住院费用至门诊，是指医院在参保患者住院期间，要求其到门诊缴纳住院相关费用，以分解降低当次住院费用。罗炳深认为，新型农村合作医疗制度开始运行一段时间后,市级（及以上）医院分解收费的情况就开始产生。分解住院费用至门诊增加了参保患者就医跑腿和费用负担，可能引发信访投诉，是医保患者住院常见的烦心事。医保部门一直关注并试图通过明确服务协议约定和强化日常监管解决该问题。人社部《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）》第五十四条规定：“乙方不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。无特殊情况，不得要求参保人员在住院期间到门诊缴费或药店购药。”但由于该类问题隐蔽性强、定性模糊、查处难度大等原因，城市大医院分解住院费用至门诊问题仍时有发生。本文通过对湖南省三级以上医院2020年该类问题发生情况开展实证研究，分析问题特征与形成原因，提出监管对策和思路借鉴。

综合分析分解住院费用至门诊问题发生原因，主要有如下几种。 

医院规避卫健和医保部门等费用相关指标考核

鉴于医疗费用快速增长趋势和医保基金使用安全严峻形势，近年来，卫健和医保部门均进一步强化了医疗费用管控指标考核。2019年，湖南省卫健委、湖南省医保局等七部门联合印发了《关于加强公立医院绩效考核工作的实施意见》（湘卫医发〔2019〕8号），明确将一些医疗费用管控指标纳入了公立医院年底绩效考核内容，旨在通过总体医疗费用管控指标设置，引导医疗机构主动降本增效，控制医疗费用快速增长态势，提高医保基金使用效率，并非对参保患者个人医疗费用与医保报销进行限制。访谈医院普遍对医疗费用管控指标设置不理解，并存在忽视参保患者个人利益的思维倾向。同时，部分地区在相关医疗费用管控指标制定过程中，相对简单粗暴，缺乏科学性和沟通协商，出现指标标准偏低、偏紧等不合理等情况。

1.规避卫健部门医疗费用管控指标考核。这些指标主要包括：住院次均费用增幅和住院次均药品费用增幅（住院次均费用增幅=本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年度住院次均费用×100%；住院次均药品费用增幅=本年度住院次均药品费用-上年度住院次均药品费用）/上年度住院次均药品费用×100%）。本次12501种医疗费用项目中，不可报销品种6283种，占总量的50.26%，不涉及医保基金支付，医院主要是为了规避次均住院费用等医疗费用管控指标考核。

2.规避医保部门医保基金支付管控指标考核。主要指医保基金总额控制指标，医院通常将总额控制指标分解到各临床科室，当临床医师发现指标紧张时，往往产生分解住院费用至门诊行为。

缺乏监管查处标准，既往未纳入重点监管

1.问题定性模糊，缺乏处理标准。在医保相关法律法规中，缺乏对该类问题的描述与性质界定，各地多依赖服务协议约定管理，如：违规类别、违规程度等。另外，也缺乏对相关违规金额确定的标准，是分解费用全额，还是可报销部分？分解住院费用至门诊，有人认为只是重新调整划分了该笔医疗费用医保和患者分担责任，医院的临床收益并没有变化（排除其他指标考核影响），无论是确定部分还是全额为违规费用，均存在较大争议。

2.未纳入医保重点监管。对于住院费用转为门诊的,如何发现是一个很大的问题。当前，医院信息系统仅住院医疗费用数据实时传输医保部门，门诊信息在医保部门还处于空白状态，医保部门缺乏对分解住院费用至门诊的动态比对与监管能力，无法纳入常态监管。另外，同样因为该问题不涉及医保基金直接损失，某种程度上还减少了基金支出，按照医保部门三定职责界定：“监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用”，监管查处该问题缺乏政策依据，严格监管该问题存在争议。

医保药品限定支付范围政策落实不到位

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）》对医保目录部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由医保基金支付，如：限适应症药品、限二线用药药品等。有临床医师错误地认为限定支付范围内即不可以报销，以及即使符合支付范围，但分辨过程并提供限制支付佐证依据麻烦，增加工作负担等，为规避大额费用和医保审核，一律视为全自费药品，要求患者至门诊缴费。同时，医保部门信息系统不支持对限定支付范围药品设置两种报销政策，即“在限定支付范围内纳入报销”和“在不符合限定支付范围时按全自费结算”，部分医院为规避超范围支付引起的扣款，临床医师对限定支付范围药品往往一律要求患者至门诊购药使用。

其他

按病种付费时，发生病种包干范围以外费用，医院可能会要求患者到门诊缴费。 

对策

明确界定违规性质与处理标准

1.界定违规性质。2021年5月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》），无分解住院费用至门诊相关违规条款描述。分析分解住院费用至门诊性质，本质上属于分解住院。在条例实施细则中，建议明确界定两类分解住院：一类为传统意义上的分解住院次数，主要是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为；一类为分解住院费用至门诊，将住院期间发生费用通过要求患者到门诊缴费或者院外购药等方式分解出去。两类分解住院主要目的均为规避费用超支，规避医疗费用相关指标考核。

2.明确处理原则与标准。建议结合《条例》第三十八条和第三十九条，界定违规金额为分解费用可报销金额，责令医院改正，并可以约谈负责人。发生该行为无法纠正时，医院补偿患者被分解费用可报销资金，拒不改正或者造成严重后果的，处1万元以上5万元以下罚款，责令定点医疗机构暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

强化日常监管

1.强化协议管理。建议将分解住院费用至门诊纳入定点医疗机构服务协议管理，在服务协议中明确为违规行为，约定违规处理标准，日常一经发现，严肃处理，增加分解住院费用至门诊的违规成本，震慑该类违规行为。

2.纳入医院行风建设。建议将防范杜绝分解住院费用至门诊问题纳入医院行风建设的重要内容，列为“纠正医药购销领域不正之风”重点整治问题清单，明确要求医院必须对住院期间费用实行一体化管理，确因条件限制医院不能提供的药品、耗材、诊疗服务等，应由医院统筹购买，不得以任何理由分解至门诊或院外增加患者费用与跑腿负担。医院要把医疗管理与医保管理统一起来，树立医疗与医保互利共赢、共同发展的理念。加强自主控费管理，明确分解住院费用至门诊为漠视群众利益行为，引导医院医护人员自觉杜绝分解住院；在缴费系统中设置住院期间门诊缴费不兼容关卡，从技术上防范杜绝分解住院费用至门诊行为。

3.完善医疗费用管控标准。卫健与医保部门在制定医疗费用管控相关指标时，强化与医院的沟通协商，充分听取医院意见，增加指标制定的科学性、合理性；建立完善特殊与重大医疗费用的申诉报告制度，对医院因为合理性因素导致的医保基金增加，做单列处理，合理分担支付等。

利用新医保信息平台建设契机，全面推进智慧监管

1.完善信息系统。在新医保信息平台开发相关功能模块，对医保限定支付范围药品设置“在限定支付范围内纳入报销”和“在不符合限定支付范围时按全自费结算”两种报销政策，支持临床医师可以根据临床实际选择相应报销政策，并上传相关佐证依据，实现备案管理。

2.全面布局实时动态监管。建立分解住院费用至门诊比对监管规则，及时预警违规行为。强化对限支付范围药品、基因检测等检查化验、推拿光电治疗等诊疗项目、肿瘤治疗、尿毒症透析治疗、生育生产等病种的重点监管，全面推进分解住院费用至门诊的精准智慧化监管。

本文节选自《分解住院费用至门诊问题剖析及监管对策研究》