儿童糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿

 脑水肿是糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，且发病率和病死率均较高，应该了解如何及时发现、正确诊断儿童糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿。

病例介绍

患者年龄：7岁

患者性别：女

以“多饮多尿多食伴消瘦10余天”为主诉入院。入院前3 天精神不振，无头疼呕吐，无抽搐，无腹痛及腹泻，不发热。于当地测血糖为17.2 mmd/L，疑诊糖尿病来诊。既往健康，无家族糖尿病史。

入院查体：体温36.5℃ ，呼吸26次/min，脉搏96次/min，血压110/70mm Hg，体重15 kg，精神不振，嗜睡，呼吸略深长，出气凉，周身皮肤黏膜干燥，眼窝凹陷，心肺腹及神经系统无阳性体征，末梢凉。

辅助检查：空腹血糖15.3 mmol/L；血气pH 7.16，PCO2 23 mm Hg，BE -18.7 mmol/L，Na 139 mmol/L，K 4.8 mmol//L，C1- 109 mmol/L；尿常规：尿糖(++)，酮体(++)；C肽0.48 μg/L，HbAlc 14.8％ ；血常规：WBC 16.4× 10 *9/L，N 0.71，L 0.21，Hb 139 g/L；CRP 3.29 mg/L，BUN 1.55 mmol/L，Cr 22.0μmol/L；甘油三脂>11.4 mmol/L，胆固醇l1.79mmol/L，高密度脂蛋白1.94 mmol/L，低密度脂蛋白1.72 mmol/L。

临床诊断：1型糖尿病，酮症酸中毒，高脂血症。

立即给予生理盐水250 ml快速静滴(250 ml/h)扩容，滴毕患儿脱水体征仍明显，无尿，续生理盐水100 ml静点，滴速降至100 ml/h，此时血糖为15.4 mmol/L，开辟另一条静脉通路，给正规胰岛素0.1 u/(kg·h)输液泵维持静滴降血糖。

1 小时后患儿血糖降至11.3 mmol/L，有尿，将补液组液体改为0.45％ 盐水+2.5％葡萄糖+ 0.2％ 氯化钾，滴速80 ml/h，1 h 后血糖9.6mmol/L，血气示代谢性酸中毒未纠正，pH 7.129，PCO2 23.1 mmHg，BE -21.7 mmol/L，Na 140.6 mmol/L，K3.47mmol/L，Cl-111 mmol/L，将胰岛素滴速降至0.07 u/(kg·h)。

入院2小时后，患儿自诉偶有头疼，未吐，不发热。查体：嗜睡状，呼吸平稳，出气稍凉，双瞳孔等大正圆，光反射迅速，球结膜无水肿，但脱水仍未纠正，血糖6.3 mmol/L。因患儿状态不好不能进食，将糖盐水滴速增至100 ml/h，继续每小时测血糖，分别为7.9 mmol/L、10.8 mmol/L。3 h后患儿仍头疼，吐一次，精神萎靡，唤之能醒，瞳孔同前，血糖12.4 mmol/L，尿酮体(+++)，血气pH 7.145，BE -20.3 mmol/L，Na 135.7 mmol/L，K 3.26 mmoL/L，C1-108 mmol/L，暂停滴糖盐水，换用0.45％盐水+0.2％ 氯化钾，以后血糖又平稳下降。

入院5小时后，患儿突然出现抽搐，表现为四肢强直，约半分钟缓解，双瞳孔等大正圆，光反射迟钝，球结膜略水肿，呼吸加深，血糖10.3 mmol/L。立即给20％甘露醇2.5 ml/kg静推，15 分钟后患儿昏迷，双瞳孔不等大。

入院9 小时，考虑有脑疝转入PICU。在入院后入液量950 ml，出液量300 ml，再给20％甘露醇40ml静推，血气pH 7.23，BE-17.9 mmol/L，Na 128 mmoll/L，K 3.6 mmol/L，给3％NaC1 100 ml补钠，速尿15 mg静注。患儿仍昏迷，双瞳孔不等大，光反射迟钝，自主呼吸浅表，SaO2下降，给予气管插管.机械通气，20％甘露醇40m1静推，0.5 小时后重复一次，患儿再次抽搐，子安定镇静，血气pH 7.17，BE-14.3 mmol/L，Na 130 mmol/L，K 2.9 mmol/L，给NaHCO3 30 ml纠酸，以后患儿一直处于昏迷状态，昏迷评分6分。自主呼吸浅表，需机械通气支持，严重脱水与代谢性酸中毒始终未纠正。

追问病史，患儿20 天前曾有发热，予头孢吡肟(马斯平)抗感染，头CT示双侧颞、顶、枕叶大面积水肿带。

腰穿脑脊液外观浅黄透明，压力28cmH2O，脑脊液生化正常。但患儿病情一直无好转，昏迷，双瞳孔不等大，自主呼吸微弱。

入院54小时家属放弃治疗，拔管后死亡。

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2021-11-17

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