DRG协商谈判机制如何建设构建多方利益协调新格局?

2021
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强化协商共治机制,构建多方利益协调的新格局

近日,国务院印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中指出,要健全多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理体系,其中包括持续优化医疗保障支付机制、改革完善医药价格形成机制、加快健全基金监管体制机制、协同建设高效的医药服务供给体系,而建设高效的医药服务供给体系需要强化协商共治机制,构建多方利益协调的新格局,推动政策制定更加精准高效。

一、典型国家的医保模式

以美国为代表的商业医疗保险模式;以英国、加拿大、瑞士等国家为代表的国民卫生服务体系;以德国、法国、日本等国家为代表的社会医疗保险模式;以新加坡、马来西亚等国家为代表的医疗储蓄账户模式。

(一)社会医疗保险(Social Health Insurance)的特征

1、风险独立性与筹资透明性

2、疾病基金是付费者/购买者

3、基于“团结”原则的普遍人群覆盖

4、多方参与:受益人、保险人和医疗服务提供者

5、实施社团主义模式,经由谈判确定保费、支付方式和受益标准

6、公民和受益人共同参与治理

7、个人可以选择疾病基金及服务提供者

(二)德国社会医疗保险的基本特征

具有普遍覆盖、按需要分配资源的制度的社会性,以及多元参与、公法自治、社团法人、谈判机制的治理的社会性。

(三)德国社会医疗保险的治理体系

二、我国医保协商谈判实践

(一)我国台湾地区医保协商谈判实践

台湾全民健康保险从1998年开始逐步实施牙医门诊、中医门诊、西医基层总额预算制度,并于2002年全面扩展到西医医院部门。2013年,开始试行药品总额预算支出目标制。

在执行方面,行政院设医疗费用协议委员会,中央健保局设总额支付委员会,医疗服务机构则依据行政授权,成立部门或分区的执行委员会。

保险付费者(健保署)与保险医事服务提供者协商年度总额,全民健保会则根据上年数据,参考成本上涨和投保人数及人口结构、医疗服务利用变化等因素对确定的总额进行调整。一个地区总的可支付费用固定,各个定点医疗机构(公立、私立医院机会相同)以提供服务的点数来获得费用的支付。

新年度医疗给付费用总额=基期年每人医疗给付费用×【1+新年度每人医疗给付费用增长率(非协商因素+协商因素)】×实际保险对象人数

(二)我国其他地区医保协商谈判实践

上海市:2008年起开展医保总额预算协商谈判“多元协商、平等契约,一致行动、共同担责”

成都市:2010年《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制(试行)的通知》明确了谈判主体、谈判项目等内容

重庆市:医保总额分配“两上两下”协商机制

青海省:2020年印发《青海省医疗保障协商谈判制度(试行)》

DRG试点城市:DRG分组、权重、费率协商谈判

三、协商谈判

协商谈判包括准备期、协商谈判期、签订协议期三个阶段。

准备期需要统筹区医保局负责组织实施权重费率谈判,确定场地、设备设施、谈判要求、DRG病组费率基础权重值、主持的专家、数据统计数据分析等内容。

开展谈判时需要医疗机构推荐符合谈判要求的临床各专业专家、按照属于谈判范围内的MDC专业进行谈判、遵照保持总权重值不变、内科病组权重值向外科倾斜、普通轻症病组权重值向疑难重症病组倾斜的原则分组

(一)需要协商谈判的原因(理论分析)

首先谈判是价格形成机制之一,其次医保协议是非完备契约,容易产生道德风险,造成监督成本高,所以通过协商谈判,让医保、医疗双方在参与制定规则的过程中,把非合作博弈转向合作博弈,构建多方利益协调的新格局,推动政策制定更加精准高效

(二)谈判的定义和定位

谈判(negotiation)指的是具有不同利益的双方(或多方)为了就稀缺资源的分配、工作程序、事实的解释,或某些共同持有的看法或信念等达成协议所做的沟通。

从狭义上讲,成熟的医保与医疗机构协商谈判机制就是双方就支付标准(价格)的协商谈判的技术性问题,从广义上讲,就是医保战略性购买的关键环节之一,是医保治理体系和能力现代化的体现。

(三)协商谈判机制核心要素

谈判模式:个体谈判、集体谈判

谈判主体:医保经办机构、医疗机构(集团)、医院协会等

谈判内容:医疗服务的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量考核机制、具体考核内容、评分标准的评定、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制、定点医师药师管理等进行明确界定

谈判程序:谈判主体资格的认定、谈判的具体形式以及谈判结果的法律效应等

谈判规则:指谈判双方所应当遵守的基本原则,是谈判的指导思想、基本准则,决定了谈判者在该判中将采用什么样的策略和技巧,以及如何应用这些策略与技巧

支撑机制:法律法规等

(四)谈判规程(举例)

在协商谈判之前要确定医保双方的谈判团队,在组织结构方面要实现医保双方力量 的对等,也就是双方的谈判成员等额,以此实现利益博弈的公平性。

为了处理在协商谈判过程中可能出现的难以达成统一的问题,还应当设立中立者,由相关领域的专家学者组成,数量为单数,以备将来裁决投票时可以出现相对多数票。

为了宣传医保知识,促进社会公众对医保政策的接受,可以尝试增加患者代表,但是作为纯粹的受益者,患者代表不宜参与投票。

医保局、卫健委不参与协商谈判的过程,由此体现社会政策领域的社会治理机制

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关键词:
医疗保险,新格局,DRG,权重值,医保

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