显微镜下的浪漫-脑脊液中的“璀璨星空”

4天前患者受凉后出现头痛，为颞部、额部持续性胀痛，伴全身乏力，伴头昏不适，伴发热，最高体温达40℃，余无特殊。4天前患者头痛较前加重，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为非喷射性胃内容物，无咖啡色样物质。 

案例经过 

门诊“头痛原因：①结核性脑膜炎；②化脓性脑膜炎；③病毒性脑膜炎？”收入院。 患者神楚，表情痛苦，颅神经（-），四肢肌力正常，腱反射（++），颈亢约4横指，克氏征阳性，双侧布氏征阴性，双侧病理征阴性。头颅MRI：左顶部改变，考虑：蛛网膜囊肿？  患者血液检验如下： 生化全套  ：钾 3.15mmol/L、谷丙转氨酶 54.55U/L、谷酰转氨酶 80.00U/L、甘油三酯 4.47mmol/L、乳酸脱氢酶 313.00U/L、α-羟丁酸脱氢酶 220.00U/L。 凝血全套  ：D-2聚体 1.85mg/l、纤维蛋白原降解产物 7.10ug/ml。 

血常规五分类  ：中性粒细胞百分比 86.5%、淋巴细胞百分比 8.5%。 感染六项  （含HIV等血液传播病原体）阴性。  

临床在入院当天就行腰椎穿刺留取脑脊液送检。我们接到标本后按常规标准流程分流至临检、生化、微生物组，同时进行检测。 脑脊液生化  ：氯 119.50mmol/L（120-130）、总蛋白 0.64g/L（0.2-0.4）、葡萄糖 1.77mmol/L（2.5-3.9）、乳酸 3.64mmol/L（1.10-2.40）。 脑脊液常规  ：无色、微浑、蛋白定性试验弱阳性，细胞总数12*106/L，白细胞计数2*106/L，查见真菌孢子，建议做墨汁染色。 临检室同事首先通过检测脑脊液常规发现异常，及时与微生物室同事沟通进入科内MDT，请他们接到这个分检标本后留意下，并报告了上述脑脊液常规检验结果。微生物室同事接到临检室通知，随后收到临床开具的墨汁染色申请后进行了检测，以下为镜下所见：  

脑脊液墨汁染色：见圆形孢子及厚荚膜 微生物组同事根据镜下所见，报告了以上检测结果，为临床提供了诊断依据，临床修正诊断为“新型隐球菌脑膜炎”，临床医师根据检验结果积极抗真菌、脱水降颅压、减轻神经根水肿、补液补钾等治疗。 新型隐球菌性脑膜炎 新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致。 由于其症状的不典型性及治疗的不规范，误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率呈增长趋势。  

病因及诱因 新型隐球菌是该病的病原体，广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鸽粪中。新型隐球菌多由呼吸道吸入，另有约1/3患者经皮肤、黏膜、消化道传染，长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病等患者，是该病主要易感人群。 新型隐球菌呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜，可产生一种胞外磷脂酶B ，当机体免疫功能低下时，破坏肺泡中的表面活性物质，进而改变肺组织的物理特性，使菌体较易在肺内形成病灶，数月内经血行播散至脑或脑膜，隐球菌在脑内繁殖并产生大量抵抗宿主防御反应的毒性因子，引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。  

临床症状 该病的首发症状常为间歇性头痛、恶心及呕吐，伴低热、周身不适、精神不振等非特异性症状。随病情发展，头痛渐加重转为持续性、精神异常、躁动不安，部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状，晚期可出现眼底水肿、锥体束征等，严重者出现不同程度意识障碍。 诊断及实验室检查 有长期大量应用抗生素、免疫抑制药及免疫低下性疾病如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植等病史，亚急性或慢性进展的头痛、喷射性呕吐、脑神经受损及脑膜刺激征，脑脊液蛋白定量增高、氯化物及葡萄糖降低者，应考虑本病。 临床确诊需在脑脊液中找到新型隐球菌，由于其检出率受病灶部位、病程发展阶段等影响，故对可疑或久治不愈反复发作的脑膜炎，应反复作脑脊液墨汁染色、培养以寻找病原。通常墨汁染色阳性率较低，故需尽早应用脑脊液乳胶凝集(LA)或抗原酶联免疫测定法检测隐球菌抗原。   实验室检查是诊断新型隐球菌性脑膜炎的重要依据： 1. 脑脊液：外观微混或淡黄色，蛋白含量轻～中度升高。细胞数增多，多在 100×106/L左右，以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌。 2. 乳胶凝集(LA)试验：可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分，此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性。若抗原阳性滴度＞1∶8，即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎，且其滴度与感染程度多呈正比。 患者入院当天，临床就完成了腰椎穿刺，取脑脊液送检。检验科同事迅速检测并相互合作，主动发起科内MDT，迅速抓捕“真凶”，当天就帮助临床明确了病因，迅速“结案”，体现了检验医师和技师以病人为中心的检验精神。值得一提的是，摄影技术也很美丽，犹如星空，望患者早日康复，工作中少些星空，但不能缺少发现之美。