16岁以上女性,都要排除这个病。而这个病人,化着浓妆,红唇烈焰....危机四伏

2021
11/17

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急诊科最喜欢晚上收病人。

急诊科最喜欢晚上收病人。而且通常一搞就是一个通宵。华哥在急诊科值班的时候,瘦了好几斤。瘦点没关系,大脑胖了、丰富了就值了。只能这样安慰自己。

夜晚的急诊科,什么病人都有,有胸痛的,有腹痛的。曾经见过很多肚子痛的病人,直接躺在地上打滚。

这天晚上,又是华哥值班。 

凌晨3点,来了一个说肚子痛的女性。捂着肚子,估计痛得不轻。

肚子痛(腹痛)是急诊科医生的噩梦,胸痛也是噩梦,都是噩梦,没什么好梦,必须打醒十二分精神来应对腹痛的病人。整个医院都不会忘记去年那个腹痛2小时就死掉的患者,家属最终同意尸体解剖,证实是腹主动脉夹层破裂出血。这样凶险的疾病,即便让你诊断对了,只要动脉夹层一破裂,横竖都是个死。还有,去年初急诊科一个年轻的女性,接手了几个医生都没诊断出人家是宫外孕,差点也酿成惨剧,医院赔偿息事宁人。

我看谁tm还敢小瞧腹痛的患者,急诊科老马医生有一回爆出口,骂了科室低年资的医生。老马医生很少骂粗口,那次实在是太憋屈了。

今晚华哥又遇到腹痛的患者,而且是女性患者,精神一下子来了。

病人40岁。化着浓妆,口唇火焰,看不出是否有口唇苍白,没办法从脸色判断患者是否有贫血。于是华哥让她把手指伸出来看看,试图看看指甲,居然也涂了厚厚的指甲油,汗。

急诊科医生必须首先看患者的脸色、精神状态,如果脸色苍白或者发绀,意味着病情严重,可能有缺氧、贫血、出血等可能,这是非常有价值的瞬间印象。可惜,患者浓浓的妆容和指甲油遮挡了这一切。

这样的情况华哥也不是第一次遇到。华哥再次努力睁开眼睛,提起精神。

16岁以上女性,腹痛,一定要排除妇科问题,这是血的教训。什么叫做宫外孕?很简单,正常女性的卵泡受精后,形成受精卵,会逐步经过输卵管进入子宫,胚胎是在子宫内发育的,子宫内才是胎儿的庇护所、港湾、摇篮。但有些异常情况,受精卵在输卵管就不走了,定居了,这可不对,输卵管不是卵泡长大的合适之所,因为那里太小了,太憋屈了,胚胎发育后很快就可能撑破爆裂,可能造成大出血.....

比如上文提到的宫外孕的情况,如果宫外孕破裂出血,患者会有剧烈腹痛,而且会有出血性休克的表现,比如口唇苍白、甲床苍白、心率快、血压低等等,早期可能仅仅能从口唇苍白中获得蛛丝马迹。

但是她的浓妆完美掩盖了这一切。

华哥用听诊器给她听了心肺,心率不算太快,90次/分,量了血压还好,华哥稍微宽心了。血压还稳定,心率不快,意味着患者没有显著的大出血。急诊科医生就是这样,首先得排除最严重的会致命的疾病,才能心安。

华哥边检查,边问她什么时候开始痛,哪里痛为主。

她说凌晨开始痛,以前也痛过。华哥见她用手捂住右下腹,就问她是不是右下腹最痛。她咬了咬嘴唇,点点头,说是的。

右下腹痛,必须考虑急性阑尾炎的可能。这是一个普通临床医生都会首先考虑到的情况。右下腹有很多器官,阑尾是比较突出的,因为阑尾老是惹事。

典型的阑尾炎腹痛,应该一开始先是肚脐周围痛,等到阑尾炎严重到一定程度了,疼痛才逐渐固定在右下腹。这叫转移性右下腹疼痛。为什么会这样呢?因为早期的阑尾炎症时,疼痛定位是不明显的,腹腔脏器神经分配有所交叉,并不是一个器官有特定一根神经,所以阑尾炎早期时,大脑会以为是肚脐这边出了问题,只有等到阑尾炎严重到一定程度,甚至是阑尾炎症渗出到表面,这些炎症液体刺激了右下腹(阑尾所在位置)局部的腹膜,腹膜的疼痛神经传输到大脑,大脑才会确切了解到,哦原来病灶在右下腹,而不是肚脐,这时候右下腹就会很痛很痛了。

是不是一开始是肚脐周围疼痛啊,华哥问她,华哥当然希望她回答是的。但华哥失望了,她说没有,一开始就是右下腹疼痛。

这不是典型的转移性右下腹疼痛,起码不是典型的阑尾炎发病经过。

有没有恶心、呕吐、腹胀等等,华哥问她。她说都没有。

既往有过阑尾炎么,华哥直接问她。她说没有。但是10多年前做过左侧卵巢、输卵管切除手术。她告诉华哥。她一直皱着眉头,看得出疼痛一直没有缓解。

问完相应的情况后,华哥让她躺检查床上,简单做了些检查。

腹部还是软的,按压没有很痛。但是右下腹的确有压痛。诊断阑尾炎的时候,一定要跟肾结石、胆结石、胰腺炎、肠梗阻等等疾病鉴别,这是急诊科医师的基本功。

所以华哥也做了相应的体格检查,肝胆区叩痛是阴性的,但是右腰部(肾脏区域)叩击痛似乎是阳性的,华哥的力度不大,轻轻敲击时,她说有点痛。整个右腰部给华哥的感觉就是不大好,可能是肾结石、输尿管结石的问题引起的腹痛,华哥暗自嘀咕了一句。

要知道,肾结石、肾绞痛的患者,你叩击ta腰部,那会是痛得飞起来的。有些不典型的,可能仅仅是有疼痛,不一定痛得很厉害。不管怎么说,腰部叩击痛肯定是有问题的。很多朋友要问了,什么叫叩击痛?其实就是用拳头轻微捶两锤,好端端的人是不会感觉疼痛的,但如果皮肤底下的器官有问题(比如肾结石发作),那会有显著的疼痛,这就叫叩击痛。以前没有那么多检查设备时,这样的体格检查是非常非常必要的,因为它能迅速发现问题。你还没拉去检查,人家这边就明确是肾结石了。但必须得承认,这样的叩击痛是粗略的,不确切的,会有错误的。该有的检查还是必要的。

于是华哥让她交费做了些检查,结果出来了,血常规没有很明显异常,尿HCG是阴性的。

她问华哥为什么要留尿。华哥说留尿有两个考虑,一个是测你有没有怀孕可能,另一个是检测有没有尿路感染,看看尿里面有没有白细胞、红细胞等等。

她似乎不大理解,尤其是听到华哥说测怀孕与否时,她稍微犹豫了一下,但最终还是交费做检查去了。

结果尿HCG是阴性的,说明并没有怀孕,这点让华哥很放心,起码暂时不用请妇科医生过来会诊了。注:尿妊娠试验即用实验室方法检测妇女尿液中人类绒毛膜促性腺激素(HCG)的水平。妊娠的时候,这个激素会升高。能发现早孕。

腹部B超结果也出来了,看到右肾积水、右侧输尿管上段扩张。妇科B超没看到明显异常。右下腹阑尾区域也没有显示阑尾异常。

看到这结果后,华哥暗自庆幸,果然没看错,的确是泌尿道问题,这不明摆着是肾积水的问题了嘛。但稍微让华哥感到疑惑的是,尿常规没有看到明显的红细胞、白细胞。一般来说,如果有肾结石,并且结石引起感染,那么尿常规里面多少能看到有红细胞、白细胞的。因为结石与黏膜摩擦,多少都会有些出血的,都会有些细菌感染的,一旦有细菌感染,白细胞(人体的卫士)就会升高的。

即便如此,华哥还是觉得她是肾结石引起的肾积水,肾结石本身也会导致腰痛、右下腹痛,可以解释一切。

你有输尿管结石,你知道么,华哥问她。只能用输尿管结石来解释输尿管上段扩张、肾积水了。正常的尿液沿着肾脏、输尿管、膀胱、尿道这样出来,如果输尿管下段有结石堵住,那么尿液流下是不顺畅的,久而久之就可能导致结石上方发生扩张,这多少因为尿液潴留导致的。肾积水、输尿管上段扩张都是这样来的。

她此时疼痛稍微缓和了一下,摇摇头,说并不知道,从来没听医生说过。

嗯,这次检查看到右肾、输尿管积水,一般都是结石引起的,但是B超暂时没看到结石,可能是结石比较小没看清,也可能是别的原因导致积水,到时候可能需要进一步做CT检查,看的更清楚一点,再决定怎么处理。华哥边埋头开药,边跟她说。

跟她解释了情况后,让她先留观,用点药先解除疼痛,明日再收入泌尿外科下一步处理。

一般来说尿路结石引起的腹痛,经过药物治疗都可以缓解,问题不大。华哥心想。只要明确是输尿管结石就不怕了,这样的疾病来势一般不凶猛,短期内不会致命,可以有足够的时间处理。除非是结石完全堵住了输尿管、细菌入血发生脓毒症、发烧,那才需要高度警惕马上处理,现在显然不是这样的情况。华哥宽心了。

就在患者起身出去时,华哥见她还是捂住右下腹。

走路一拐一拐的,右脚不大敢用力。

华哥叫住了她。先别走,回来再看看。华哥本来已经平静的内心有起了波澜。

华哥让她躺检查床上,她很疑惑,华哥说你腹痛有点特殊,我再检查检查。于是华哥重新给她叩击右腰部,有点疼痛,但不是很痛。

这不大对劲,如果真的是肾结石、泌尿道结石引起的肾绞痛,患者除了会有腹部疼痛,还应该有腰部疼痛,而且这些病人的腰都是摸不得的,一旦叩击,肯定会痛到跳起来。

但她显然不是。她虽然有右侧腰部叩击痛,但是不严重。

另外,如果真的是输尿管结石引起的疼痛,患者的腹痛会沿着输尿管一路痛下来,甚至会痛到腹股沟,痛到睾丸或者阴唇。

华哥委婉的问她,尿道口也没有疼痛,她很肯定的说,没有。也不知道是不好意思讲,还是真的没有疼痛。华哥反复确认了,的确尿道口没有疼痛。

华哥重新按压她的右下腹,疼痛很明显,而且位置很固定,就是麦氏点(一般认为是阑尾的根部位置)附近疼痛明显。

做个CT吧,好不好,急诊做个CT,看清楚一点阑尾到底有没有问题。华哥征求她意见。

这个病人的腹痛,目前基本锁定在阑尾炎、泌尿道结石两方面,其他的肠梗阻、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、肠穿孔、肠动脉栓塞等等情况都不像,妇科疾病也基本排除。

患者的B超看起来有肾积水、输尿管积水,似乎有输尿管结石,似乎是肾绞痛引起的腹痛。但患者的腰部叩击痛太轻微,不够典型,而且尿常规里面没有看到白细胞、红细胞,这点出乎华哥的意料。本来华哥还是粗略诊断泌尿道疾病了,但患者起身行走这一瞬间,华哥改变了注意。

不能完全肯定是肾绞痛。华哥推了推眼镜,迅速进行了一场头脑风暴。

考虑急性阑尾炎,但是患者没有典型的转移性右下腹疼痛,典型的应该一开始是上腹部疼痛,然后是肚脐周围疼痛,最后转移到右下腹疼痛这个顺序,这都是跟阑尾炎症轻重有关的。而且患者的B超报告阑尾没问题。

这让华哥有点懵。

诊断不清楚,必须做一个CT,才放心。 CT能看到更清楚,包括肾结石和阑尾炎。华哥说。

经过解释后,病人同意做急诊CT检查。

很快结果就出来了,CT显示:右下腹阑尾较粗,内见点状高密度影,考虑阑尾炎可能性大。右侧肾盂、输尿管上段轻度积水,未见到明显的输尿管结石。

从目前的结果来看,患者诊断阑尾炎是明确的了。但同时存在肾积水的问题,却没有看到肾结石或者输尿管结石。

于是直接收入了胃肠外科。因为病情尚稳定,所以当晚没有紧急手术,而是第二天重新评估后,仍考虑急性阑尾炎,才送入手术室,腹腔镜下阑尾切除术。

术中看到阑尾充血水肿,周围网膜有少许黏连。自此,诊断明确。如今争取确凿,患者就是一个阑尾炎,而且阑尾明显充血水肿。手术医生切了阑尾,做了病理,病理诊断:急性化脓性阑尾炎。所幸,没有发生阑尾穿孔。

如果阑尾炎发生了穿孔,那么患者的疼痛会更加剧烈,病情也会更严重,可能诊断也会更轻松、容易,当然,手术也会困难很多。因为阑尾一旦穿孔、坏疽,渗出的液体到处都是,甚至整个腹腔都是,往往还伴随脓液,这就不仅仅是一个阑尾炎的问题了,这是整个腹腔的问题了。我们当然不希望阑尾穿孔了才诊断出来。我们虽然无法预防患者发病,但还是希望能够在疾病早期就诊断出来,尽早干预。

而治疗阑尾炎最佳的方式就是手术干掉阑尾,一锅端。永绝后患。当然,手术解决了阑尾炎,也可能带来新的问题。比如手术过程中不小心损伤了大肠小肠的浆膜,以后这些受损的浆膜有可能互相粘连而发生肠梗阻。这又是另外一个故事了。

手术后患者腹痛显著缓解。

至于右侧肾盂、输尿管积水,泌尿外科会诊,则考虑是输尿管局部炎症导致的梗阻,并没有结石,也可能是结石碎了、排了出来,让她定期复查。

阑尾炎,诊断也并没有那么容易。 有时候检查结果没那么可靠。 很多东西都不一定可靠,只能是小心求证。

跟人体奥秘比起来,华哥越来越觉得自己渺小了。唯有战战兢兢,才能尽可能少犯错。

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关键词:
患者,腹痛,疼痛,阑尾炎,输尿管

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