全麻下非心脏手术老年患者术前衰弱评估对术后3个月内预后的预测价值

【摘要】目的 比较3种术前衰弱评估方法对全麻下行非心脏手术老年患者术后3个月内预后的预测效能。方法 选择2019年2—6月在全麻下行择期非心脏手术的老年患者311例，男178例，女133例，年龄≥65岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级。术前采用表型评估法（Fried）、修正后衰弱指数（mFI）和衰弱基本工具法（EFT）评估术前衰弱状态。记录手术时间、术中出血量、术后ICU入住情况、住院时间、手术至出院时间、术后3个月内再入院及死亡例数。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析患者术前衰弱与预后的相关性。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析3种评估方法的预测效能。结果 Fried、mFI与EFT评估患者术前衰弱的发生率分别为33.4%、19.6%和21.5%。单因素分析显示，3种方法评估衰弱患者术后ICU入住率均明显高于非衰弱患者（P＜0.05）；Fried和EFT评估衰弱患者术后3个月内死亡率明显高于非衰弱患者（P＜0.05）；mFI评估衰弱患者术后3个月内再入院率明显高于非衰弱患者（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，Fried（RR=9.816，95%CI 2.660~36.227，P<0.001）、mFI（RR=4.834，95%CI 1.844~12.672，P<0.001）、EFT（RR=5.317，95%CI 2.002~14.124，P<0.001）评估虚弱患者术后进入ICU的风险均明显升高。ROC曲线分析显示，Fried、mFI和EFT预测术后入ICU的曲线下面积（AUC）分别为0.859、0.836及0.849，临界值分别为0.10、0.11及0.06，敏感性分别为84.0%、76.0%及76.0%，特异性分别为80.8%、87.4%及78.0%（P<0.05）。结论 在预测患者术后3个月内预后时，需根据不同预后选择合适的术前衰弱评估方法。术前衰弱是术后入ICU的独立风险因素，且3种评估方法中Fried评估法更具有临床预测价值。

【关键词】衰弱；非心脏手术；评估方法；预后 

衰弱（frailty）是人体由于多个系统功能储备下降而在经历应激事件后易受损的一种状态^[1]。衰弱评估最初用于社区老年人生理状态及生存状况的评价，随着人口老龄化及老年手术患者的增加，衰弱逐渐应用到术前评估中。如果手术相当于应激源，那么衰弱就是对术后并发症、住院时间延长及死亡等不良预后的独立预测指标^[2-3]。国外多项研究表明，术前衰弱状态增加不良预后发生风险^[4]，但国内仍少有报道。本研究探讨3种术前衰弱评估方法对全麻下行非心脏手术老年患者术后3个月内预后的预测效能，为选择合适的术前评估方法提供参考。

一般资料  本研究经医院伦理委员会通过（2018ZDSYLL144-P01），进行临床试验注册（NCT03792379），患者签署知情同意书。选择2019年2—6月于全麻下行择期非心脏手术的老年患者，性别不限，年龄≥65岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：预计手术时间短于2 h。剔除标准：未完成术前衰弱评估，麻醉方式改为非全麻，中途退出。

术前衰弱状态评估  术前1 d采用3种衰弱评估方法评估患者的衰弱状态。目前国际上将衰弱评估方法分为生理表现型和累积缺失型两大类，考虑评估方法使用的精确性、广泛性与可行性，本研究在生理表现型中选择表型评估法（Fried），在累积缺失型中选择修正后衰弱指数（modified frailty index， mFI）与衰弱基本工具法（essential frailty toolset， EFT）评估方法。（1）Fried表型: Fried等^[5]定义了最著名且广泛使用的表型评估法，包括步速减慢、握力降低、低体力活动、疲惫和低体重（无意识体重减轻）5项指标，满足其中3项则被定义为衰弱。这是最常被引用的衰弱量表，并且在对社区居民进行的大型队列研究中已被证明可以预测老年人的死亡率和致残率^[6]。（2）mFI: mFI是加拿大健康与老年衰弱指数研究的简化形式^[7]。修正后的衰弱评分根据术前存在的异常指标数计算，包括依赖性功能状态、糖尿病、肺部疾病、充血性心力衰竭、心肌梗死、心脏问题、高血压、感觉功能受损、既往短暂性脑缺血发作、卒中史和周围血管疾病。mFI的计算方法是将修改后的衰弱评分（异常指标的数量）除以11，从而提供一个范围为0～1的指数，评分≥0.21即为衰弱状态。mFI是基于“累积缺失”理论，并被证实与居住在社区的成年人的总死亡率密切相关^[8]。（3）EFT: EFT是一个相对简单的评估方法，应用方便且不耗时。它由4项指标组成，总分为0～5分，≥3分即为衰弱^[9]: ①在不使用双手帮助的情况下连续站起坐下5次（1分，用时≥15 s；2分，无法完成）；②认知细微精神状态检查（mini-mental state examination， MMSE）（1分，MMSE评分<24分）；③Hb（1分，男性Hb<130 g/L或女性Hb<120 g/L）；④血清白蛋白（1分，血清白蛋白<35 g/L）。

观察指标  记录性别、年龄、BMI、ASA分级、受教育水平、手术类型、手术时间、术中出血量等一般情况，以及术后ICU入住情况，并记录住院时间、手术至出院时间、术后3个月内再入院及死亡例数。主要评价指标：术后ICU入住情况。次要评价指标：住院时间、手术至出院时间、术后3个月内再入院率及死亡率。本研究中术后入ICU标准：患者术后3 h内无法拔管或拔管风险高以及需要使用血管活性药物持续泵注才能维持循环稳定。

统计分析  根据队列研究样本量计算公式及相关文献^[10]中ICU入住率的报道，α=0.05，1-β=0.8，试验组与对照组的样本量之比为1∶5，计算得出最小样本量为260例，考虑患者失访率10%，则最小样本量为286例。

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。采用Logistic回归分析衰弱与手术预后指标的相关性。通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线确定不同衰弱评估方法下衰弱状态对术后ICU入住的预测情况，计算曲线下面积（area under the curve， AUC）。P<0.05为差异有统计学意义。

根据Fried、mFI、EFT评估患者术前衰弱的发生率分别为33.4%、19.6%和21.5%。采用Fried和EFT评估时，衰弱患者中女性占比明显高于非衰弱患者（P<0.05）；衰弱患者术后3个月内死亡率明显高于非衰弱患者（P<0.05）。采用Fried评估时，衰弱患者受教育水平明显低于非衰弱患者（P<0.05）。采用mFI评估时，衰弱患者手术时间明显短于非衰弱患者，术后3个月内再入院率明显高于非衰弱患者（P<0.05）。3种评估方法均显示，衰弱患者年龄明显大于非衰弱患者，ASA分级、骨科手术占比、术后ICU入住率明显高于非衰弱患者（P<0.05）；衰弱和非衰弱患者的BMI、术中出血量、住院时间和手术至出院时间差异无统计学意义（表1—2）。

Logistic回归分析显示，在校正性别、年龄、BMI、ASA分级、受教育水平、手术类型及手术时间几个因素后，3种方法评估衰弱患者术后入ICU的风险均是非衰弱患者的4倍以上（表3）。

ROC曲线分析显示，采用Fried预测术后入ICU的效能最大（AUC=0.859），其次是EFT（AUC=0.849）和mFI（AUC=0.836）（P<0.01）（图1，表4）。

Sonny等^[11]研究表明，根据评估工具的不同，手术患者术前衰弱的发生率为2%~13%，而急诊手术患者（26%）与骨科手术的老年患者（41%）的比例更高。本研究采用3种不同的衰弱评估方法，结果显示，择期非心脏手术老年患者衰弱发生率为19.6%~33.4%。最初，衰弱评估用来预测社区老年人的死亡率与其他不良事件，如摔倒、残疾及住院率等^[12]。近20年来，随着接受外科手术的老年患者数量增长速度超过人口老龄化速度，衰弱评估逐渐应用于手术患者中^[13]。Chong等^[14]采用不同的衰弱评估方法，结果表明衰弱能很好地预测住院患者的死亡率、住院时间及制度化出院等不良预后。一项对行减肥手术老年患者的研究^[10]表明，术前衰弱增加术后死亡率及ICU入住率。本研究也显示，衰弱患者术后ICU入住率明显高于非衰弱患者，且风险是非衰弱患者的4倍以上。

由于ICU入住率与医疗资源的使用、生活质量及远期预后密切相关，因此将其作为本研究的主要评价指标。Bruceta等^[15]研究表明，择期非心脏手术患者BMI、手术时间、手术方式与术后入ICU风险增高有关。因此，本研究采用Logistic回归分析时，除校正基线特征有统计学差异的性别、年龄、ASA分级、受教育水平和手术类型等指标外，还校正了BMI及手术时间两个与术后入ICU相关的混杂因素。3种评估方法预测效能的ROC曲线结果显示，Fried的AUC为0.859，高于mFI（0.836）与EFT（0.849），Fried的临床预测价值更佳，且具有较高的敏感性（84.0%）与特异性（80.8%）。

衰弱评估用于预测预后已在很多研究中得到验证，但评估方法的选择仍然没有定论。不同的评估方法有不同的侧重与优势，本研究选择的3种评估方法也各有不同的特点。如Fried表型是由握力及步速等生理功能的指标组成；mFI包括高血压及糖尿病等各种不同的并发症；而EFT则包括Hb、血清白蛋白等生化指标。因此，采用Fried及EFT评估时，衰弱患者术后3个月内死亡率高于非衰弱患者；采用mFI评估时，衰弱患者术后3个月内再入院率高于非衰弱患者。由此可见，每种评估方法对于不同不良预后的风险评估能力也不同。因此，手术医师和麻醉科医师需要根据临床实践中想要关注的预后来选择合适的评估方法。

本研究存在一些不足之处。首先，纳入仅限于65岁以上的患者，而衰弱评估可应用于所有年龄段^[15]。因此，在未来的研究中，需要将衰弱评估更广泛地应用于所有年龄段的手术患者中。其次，本研究仅观察术前衰弱与术后住院期间及术后3个月内预后的关系，随访时间较短，这可能造成有些评价指标没有统计学差异，如3个月内再入院率。因此，术前衰弱与否与长期预后间的关系未来需要进一步研究。

综上所述，在预测术后3个月内预后时，需根据不同预后选择合适的衰弱评估方法。术前衰弱是术后入ICU的独立风险因素，且3种评估方法中Fried评估法更具有临床预测价值。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2021.10.009