5个方面,探索医保基金监管新方式

2021
11/17

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中国医疗保险
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5个方面,探索医保基金监管新方式

┃来源:中国医疗保险 梦瑶

“骗取国家医保基金”可以算得上是医保基金监管中的“顽疾”,长期以来一直存在。近两年,随着安徽“太和骗保案”、山东“单县脑中风事件”被媒体相继曝光后,逐渐出现在公众的视线中,引发社会广泛关注。随着国家医疗保障体系的健全完善,医保的覆盖面(95%、13.61亿人)和基金规模(3.1万亿元)不断扩大,也一定程度上增加了医保基金的监管风险。

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打击欺诈骗保:

整治成效斐然,机制日趋完善

国家医疗保障局组建以来,不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。尤其在今年,将专项整治行动与日常监管有力结合,强化打击欺诈骗保工作的针对性与全面性;并与公安部、国家卫健委联合部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动,重拳打击各类诈骗医保基金犯罪。在这样的高压态势下,打击欺诈骗保工作成效斐然:国家医保局数据显示,2018年至2020年,全国共查处违法违规定点医药机构73万家,解除医保协议1.4万家、移送司法770家,追回医保资金348.7亿元;2021年1至8月份,共检查定点医药机构51.66万家,查处21.25万家,其中行政处罚3297家,暂停医保协议9777家,取消医保协议2398家,追回医保基金88.12亿元。

在此过程中,各级医保系统不断积累经验,完善监督检查工作方式,持续提高打击欺诈骗保工作的成效。

一是建立和完善飞行检查工作机制。国家医保局不定期组织开展全国飞行检查工作,组织有关部门、第三方机构和媒体开展,并规定具体飞行检查工作流程和操作规范。

二是引入第三方专业力量助力监管。充分发挥商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方的专业力量,更好地发现一些隐蔽的欺诈骗保问题。

三是完善举报奖励制度。国家医保局印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,设立全国打击欺诈骗保举报投诉电话,开通信访、网站、微信公众号等举报投诉渠道,31个省份均出台举报奖励具体办法。四是加大宣传曝光力度。遴选有代表性的、影响重大的案情信息,定期在国家曝光台予以公开曝光,加大对违法违规行为的震慑作用。

然而,持续打击欺诈骗保只是强化医保基金监管的方式之一,如何在取得的工作进展和成效的基础上,构建起多方协同、管用高效的基金监管长效机制,是当前和未来的工作重点。

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加强基金监管,

构建长效机制是关键

国家医保局成立以来,在开展专项整治的同时,致力于立足日常监管,着力构建医保基金监管的长效机制。重点工作包括:加强顶层设计,构建体制机制;建立医保部门主导、多部门协同参与的工作机制;统一程序和标准,为地方开展监管工作提供指导;构建全国统一的医保信息平台,做好信息化支撑;推动形成全社会共同监督的良好氛围。具体包括:

1.加强顶层设计,推进医保基金监管推进法制制度建设。一是推动出台了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),提出到2025年医保基金监管制度体系改革的总体目标,明确了改革重点任务和制度保障,为推进医保基金监管体系建设打下坚实基础。二是推动我国医疗保障工作的第一部法律法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)出台,有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平。

2.统一工作程序和标准,为地方依法履职提供有力支撑。国家医保局在行政处罚、执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚等方面集中研究制定了一批规范化管理文件,确保各地依法履职。行政处罚方面,印发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》;执法权限方面,印发了《医疗行政执法证件管理办法》;执法文书方面,印发了《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》;执法程序方面,《医保系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法(试行)》等也已印发实施。上述规范性文件的出台,推动了基金监管行政执法的标准化、规范化。

3.建立完善医保部门主导,多部门参与的监督和管理联动机制。主要包括:加强部门协作,协同卫生健康、公安等部门积极参与,探索协同执法、联防联动和行刑衔接等工作机制,联合开展打击欺诈骗保专项治理行动,持续构筑打击欺诈骗保工作的高压态势;探索与市场监管部门建立制度化、长期化的监管合作机制,在医药价格监管、医疗领域反商业贿赂和其他不正当竞争行为、打击药品垄断、医药信用监管等领域,积极与市场监管部门开展互动和信息交流、联合执法检查。

4.借助信息化、大数据等技术手段提升医保管理精准性。加快部署国家医保信息平台中医保智能监控子系统的建设和实施应用,完善智能监控体制。主要工作包括:推进医保智能监控知识库和规则库规范化建设,实现全国标准统一,线上线下一致,并动态更新。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变,从事后监管向事前提示、事中监控转变。

5.引导全社会共同参与,与医保监管形成良性互动,宣传曝光形成氛围。国家医保局将每年4月定为基金监管集中宣传月,建立欺诈骗保典型案例曝光机制,构建全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。此外,在各地推行“社会监督员”制度,推行“网格化”管理,让全社会共同参与基金监管,破解基层监管力量薄弱、“最后一公里”盲区等工作难点问题。

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新形势下,

积极探索医保基金监管新方式

经过近几年的强化监管,各级医保系统在基金监管方面都积累了丰富经验,然而当前社会整体形势和医保内部形势不断变化,如参保人员流动性增加、新业态从业人员数量快速增长、“互联网+医药”等新型服务业态加快发展;门诊保障、长期护理保险、异地就医直接结算等医保领域制度改革不断推进,这些都对基金监管也提出了新的挑战和要求。此外,新时期医保治理逐渐转向机制完善、系统集成的精细化管理的必然方向,也需要基金监管工作与时俱进,不断创新。具体可以从以下几个方面开展:

一是持续推进法制化规范化建设。在贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上,持续提升规范化监管水平,聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节,严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度,着力推进基金监管透明、规范、合法、公正。

二是促进信息技术赋能,提升监管的精准化、智能化水平。依托全国统一的医保基础信息库和基础信息管理体系,升级智能监控系统,扩充知识库、规则库,全面提升医保智能监控水平;积极推广视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用,进一步丰富监管手段,探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管。

三是完善第三方监管服务模式。建立长效购买服务机制,调动商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等社会多方资源共同参与基金监管工作,做到政府有要求,医保有需求,社会有共识,工作有经验;在充分发挥第三方专业力量的同时,规范购买服务行为,建立健全购买服务的考核评价机制。

四是加强信用体系建设,推进行业自律。按社会信用体系建设总体部署,及时总结基金监管信用体系建设试点经验,在全国范围内推进医保领域信用管理工作,实施联合奖惩,发挥联合惩戒的威慑力;加强信用管理的标准化、规范化建设,适时出台信用管理办法或指导意见,明确各类主体的信用评价标准、评价方法和奖惩措施。

五是推动基金监管与各项医保制度改革的有机结合。探索将DRG、DIP等新型支付方式,“互联网+医疗”等新型供给方式,长期护理保险、医保参与支持商业医疗保险等新型保险模式,纳入智能监控范围,有效规范医药服务行为。

毋庸置疑,在全民参保的时代背景下,保护这张全球最大的医疗保障网,就是保护亿万参保人员的切身利益。从各级医保系统“孤军奋战”,到形成全社会共同参与的良好氛围;从完善各类监督检查方式,到建立健全基金监管长效机制——看好群众的“救命钱”,医疗保障必将为更多人遮风挡雨。

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关键词:
基金,医保,监管,执法,工作

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