半月板损伤？专业康复师助力守护膝关节

文/北京和睦家医院 骨科康复 邓家丰

膝关节半月板损伤较常见。半月板急性撕裂最常发生于膝关节扭伤，慢性退变撕裂则见于老年患者，极轻微扭转或应力下即可发生。

半月板撕裂可分为：

• 部分或混合撕裂；

• 前部、侧部或后部撕裂；

• 创伤或退变撕裂；

• 水平、垂直、放射、“鹦鹉嘴样”或“桶柄样”撕裂。

膝关节半月板损伤的临床表现

膝关节半月板损伤时疼痛的程度不一，大多数患者发生较小的撕裂后仍可以走动和继续参加造成损伤的活动。急性撕裂发生后24小时内，就可有隐匿发作的疼痛和肿胀，当发生扭转或旋转动作时，会使疼痛加剧。

严重撕裂通常导致更明显的疼痛和早期膝关节活动受限，有些患者还描述受伤时有撕裂感或弹响。

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未处理的半月板撕裂患者经常主诉为膝关节弹响、交锁、卡锁和“打软腿”，有些患者可能只是简单地描述为一种膝关节不能正常活动的含糊感觉。

这种关节不稳感与本体感觉误传有关，即半月板碎片浮于两个关节面之间时，造成膝关节不在正常位置的感觉。“交锁”并不意味着膝关节完全不能活动，而是表示因为撕裂的半月板干扰引起膝关节不能完全伸展。

半月板损伤的患者常常有关节积液，尤其是半月板有较大或混合性撕裂者，撕裂伴退行性关节炎者可间断性出现关节积液。关节积液患者的典型主诉是关节僵硬而不是肿胀。

膝关节半月板损伤影像学检查

MRI检查可以确定半月板撕裂的范围和类型，是目前发现较小半月板撕裂最敏感的成像方式。

膝关节半月板损伤的康复治疗

没有关节积血和明显的不稳定时，半月板撕裂的保守初始处理如下：

• 膝关节休息；

• 在疼痛和肿胀消失之前，应避免造成膝关节过度受力的体位和活动；

应避免的活动包括：下蹲、下跪、扭转和旋转、反复弯曲（例如爬楼梯、从坐位站起、踩离合器和踩踏板）、慢跑、跳舞，以及蛙式或窄蹬腿式游泳。

• 每4-6小时冰敷膝关节15分钟，同时抬高患腿；

• 如果疼痛严重则鼓励使用拐杖；

• 如果股四头肌肌力弱和膝关节经常打软腿，则约束髌骨活动的护具可能有帮助。

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在疼痛和肿胀消退之前，应避免在需要对抗阻力深度屈膝的器械上训练，如踏步机和划船运动练习器。

合适的运动包括：散步、以限定的自由泳蹬腿方式游泳、水中有氧运动、软平台跑步机上行走或轻松慢跑，以及使用越野滑雪滑行装置。

伴有持续关节积液的较大混合撕裂、经常引起失能症状的撕裂，以及较大的深达关节软骨的撕裂，应转骨科。此外，如果患者不能完全伸膝（“膝关节交锁”），需要立即转骨科。

以下因素提示需手术治疗

• 发生严重扭伤，且此后不能恢复活动；

• 膝关节交锁或活动严重受限；

• McMurray检查时轻度膝关节屈曲即有疼痛；

• 伴发前交叉韧带撕裂；

• 尽管经过适当的保守治疗，但3-6周后症状几乎没有改善。

半月板切除或修补手术后的康复治疗流程

与大多数膝关节手术相比较，膝关节镜下半月板切除术和（或）软骨成形术的术后康复进展会更快。

因为产生疼痛的损伤已经处理完成，且没有修复的和重建的组织需要保护，限制康复进程的因素只有周围软组织和关节肿胀。

• 术后前2周：目标是控制疼痛和肿胀、保持关节活动度，以及恢复股四头肌活动；

• 术后2-6周：目标是恢复全部肌力并逐渐恢复所有术前活动。

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根据半月板修补类型和部位的不同，半月板修补术后的康复方案也不同。

例如，与不稳定的放射性撕裂术后的患者相比，相对稳定的周围性垂直撕裂修补术后的患者恢复更快。屈曲>90度会增加半月板修补术屈的压力，因此往往需要到术后6周以后才能进行此动作。

• 术后前2周：目标是控制疼痛和肿胀、保持关节活动度，以及恢复股四头肌活动。同时佩戴铰链式膝关节支具固定保护。

• 术后2-6周：仍然需要佩戴铰链式膝关节支具固定保护，但是可以开始增加膝关节屈曲活动度训练至90度，以及开始肌力训练。

• 术后6周及以后：患者可以逐渐脱掉支具，继续进行全范围关节活动度及肌力训练。

• 术后3个月左右：患者才可以开始恢复单轴运动（如自行车和跑步）；

• 术后6个月左右：根据患者的恢复情况开始进行膝关节的旋转运动。

阶段1：控制肿胀和症状（0-2周）

• 通过冰敷和压力治疗控制肿胀；

• 能耐受下负重（根据撕裂程度决定），应用铰链式膝关节支具固定于完全伸膝位，并使用拐杖；

• 坐位情况下行膝关节早期轻柔活动，根据撕裂程度确定最大屈曲范围60—90度；

辅助下屈伸主动活动度训练

股四头肌激活训练

阶段2：早期运动和肌力训练（2-6周）

• 能耐受下负重（根据撕裂程度决定），应用铰链式膝关节支具固定于完全伸膝位，并使用拐杖；

• 完全伸膝和屈膝至90度；

• 开始肌力训练；

短弧股四头肌强化训练

直腿抬高训练

阶段3：功能回归（6-12周）

• 逐渐减少支具的应用；

• 恢复全关节活动范围；

• 开始肌力训练。

阶段4：早期运动训练（12-24周）

• 恢复全部肌力；

• 心血管状况适应；

• 单轴运动；

• 运动专项训练（速度和敏捷性训练）。

阶段5：进阶运动（24周及以后）

回归旋转运动。

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