DRG下的医院如何高质量发展?

2021
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金豆数据
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近日,国务院印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出,推动公立医院高质量发展,坚持以人民健康为中心,加强公立医院主体地位,坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导,坚持医防融合、平急结合、中西医并重,以建立健全现代医院管理制度为目标,强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新,加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局,力争通过5年努力,公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效,运行模式从粗放管理转向精细化管理,资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素,为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

一、CHS-DRG基本情况及内涵意义

(一).CHS-DRG基本情况介绍

(二).CHS-DRG试点工作要求

1、用3年时间在30个城市开展试点

在国家统一指导下,用3年左右的时间在30个左右(有意向的省份每省1个)的城市开展DRG付费试点。

2、建立提高医务人员的绩效管理体系

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。

3、实现“五个一”的目标

即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

(三)CHS-DRG三年试点总规划

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(四)CHS-DRG分组“三步走”

第一阶段:以全国试点城市数据为基础,出台国家分组规范、ADRG分组标准和DRG细分组参考方案,地方结合本地实际出台本地DRG分组方案。

第二阶段:根据年度监测情况,总结分析各试点城市在DRG分组和运行的情况,吸纳地方分组方案中出现频率较高的病组,修订,调整和扩大国家DRG分组。

第三阶段:逐步完善分组方案和技术,形成全国统一的DRG分组。

(五)国家医保局CHS-DRG细分组方案(1.0版)

1、应用统一的CHS-DRG分组体系

CHS-DRG细分组是对分组方案里376组核心DRG(ADRG)的细化,是DRG付费的基本单元,共618组;各试点城市可制定本地的DRG细分组,也可直接使用。

2、规范基础数据使用和采集工作

协调病案、信息、财务等部门,做好有关数据来源的质量控制,建立医疗保障基金结算清单和医疗服务明细信息表(KC22表)的唯一标识变量,确保同一患者信息的完整性。

3、稳妥推进模拟运行

各试点城市应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组(以下简称“技术指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。

4、完善试点配套政策

一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。二是做好对照研究,比较DRG模拟付费和现有付费方式方面的变化。三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究。

(六)DRG支付的七大特点

1、医保支付方式由“后付制”转变为“预付制”,遵循超额自负、节余保留的原则。

2、支付的依据来源于病案首页,病案首页数据质量将直接与支付情况挂钩。

3、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)。

4、区域医保资金总额原则下,根据主要诊断和主要诊疗方式等多种因素消耗的医疗资源进行支付。

5、目前用于住院病人,以DRG为主的多种支付方式。

6、付费端只用于医保与定点医疗机构的付费结算。

7、通过战略购买和支付,调控式引导供给侧总量和结构改革,提高医保基金使用,医疗服务透明度。

(七)DRG支付下的医院管理思考

主要是强化信息化建设、病案首页管理、大数据管理模式、医疗质量安全、病种结构调整、全成本管理、大力推进临床路径等七个方面的思考。

(八)DRG医院管理评价的常用指标

(九)DRG在医院管理中的应用范围

首先,可以强化质量管理,利用DRG的风险评级和难度水平,强化医疗质量风险评价管理;第二是加强费用管控,DRG组内的同质化,使得医院可以实现在同一难度病种下进行费用比较,从而加强不合理费用管理;第三,可以提升医疗效率,时间消耗指数能够较好地解决不同疾病难度之间的时间消耗,有助于提升医疗质量;第四是革新绩效评价,DRG可评价到医院、科室、病区、治疗组,风险调整后的服务产出,DRG的应用革新绩效评价;最后,可以优化病种结构,通过医院和专科评价,了解病种结构,不断调整和优化病种结构。

(十)DRG可评价层级

包括医院评价、专科评价、科室评价、治疗组评价、医生评价等五个评价层级。

(十一)目前已经应用的领域

DRG目前已应用于医疗资源配置、医疗费用管控、医院学科建设、医疗质量管理等领域。

二、基于DRG的医院优化病种结构

(一)用DRG评价调整医院业务发展模式

减少药物治疗为主的科室,发展以治疗和检查诊断为主的科室,提升疑难重症诊治能力,构建合理的人员梯队和人才引进以及培养计划。

(二)2019年广州地区三级综合医院DRG排名前10的机构

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(三)2019年广东省人民医院DRG能力指数

DRG能力指数是总权重、DRG组数、CMI值、学科建设、异地住院人次赋予不同权重后的总体排名。

其中总权重代表医院不同收治病种下的总服务产出;CMI值是医疗技术能力水平较高和病种结构较好的体现;而DRG组数由于DRG分组版本变化,心血管病种少了26个组,各医院整体疾病收治范围均有所下降;学科建设是根据各学科在省内排名和专科人才队伍得出的;异地住院患者地址为外省市、境外并且权重≥1.5的出院患者人次。

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(四)广东省人民医院近年来DRGs评价基本情况

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(五)主要收治病种变化情况

主要是受疫情影响收治病种变化情况呈现:整体技术难度提升、化疗DRG组病例数同比上升、心血管手术出现瓶颈、乳腺手术和胸部大手术稳定等四个方面的变化。

(六)主要收治病种调整方向

一方面降低权重低的病种比例,尤其是低于0.5权重的病种,如果是外科病种,考虑作为日间手术;另一方面减少化疗或免疫治疗病例数,考虑用日间病房接纳此部分患者,释放住院医疗资源。

● 利用DRG优化外科科室病种结构

经过近两年持续不断地推进外科科室病种结构,分流7天内化疗病例,外科科室收治化疗病例进一步下降,相比2019年虽然化疗总体病例数在上升,但由外科逐步过度到内科和肿瘤日间病房,优化病种取得一定成效。

● 利用DRG评价减少外科收治内科治疗病种

整形外科2020年的CMI值为1.42,同比下降了0.02,主要原因一是出院人次明显下降造成各DRG组分析病例数有所下降,二是权重较高的FF25(权重1.56)、FE15(权重4.44)等DRG组病例数下降明显,三是权重较低的DRG组收治病例数明显升高,如JJ15(权重0.43),科室应当尽快恢复业务量水平,提升高权重DRG的病例数,优化科室病种结构。

● 利用DRG评价减少介入科室内科治疗病种收治

神经内科三区2020年CMI值为 1.31,同比下降了0.07,主要原因在于介入操作类的病例数有所减少,如BM19(权重1.35)、BE19(权重3.87),科室应进一步提升神经介入病例数,优化病种结构,提升技术难度。

三、基于DRG的医疗费用及时间管控

(一)心内科各病区收治同一DRG组的效率情况

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(二)心血管介入医师耗材费用管控

将某一病种治疗100例以上的医生情况进行统计分析,了解不同医生在治疗同一疾病时的费用情况,尤其是药品耗材用情况。

(三)心血管介入科室耗材管控

针对部分使用耗材较为普遍并且病例数量较多的病种进行分析,从同一DRG组不同病区的费用和时间消耗情况来看每个病区的管理情况。

(四)内科病区的药品费用管控

内科病区主要管控药品占比,从同专业不同病区情况进行分析费用消耗指数。

(五)相对低值耗材费用管控

针对部分病种涉及价值不高的耗材的情况比较普遍,将该病种涉及到的医生收治情况进行统计分析。

三、基于DRG的医院质量管理应用

(一)DRG医疗质量的应用过程

(二)医院死亡风险分级比较情况

从DRG死亡风险分级情况来看,低风险组死亡率保持不变,中低风险组和中高风险组均同比下降,说明质量安全水平有所提升,高风险组死亡率大幅上升,说明患者疾病较重。

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(三)死亡风险分级在重症监护室的评价

1、重点监管低风险死亡病例

查找每个低风险组死亡病例的原因,发现病案首页填写是主要原因,另外可能还有系统分组问题。

2、加强中低风险死亡病例讨论

加强中低风险死亡病例的讨论,要求科室加强在中低风险病例的管理,确保医疗安全。

3、降低高风险病例死亡率

鼓励科室通过开展新技术,以及开展科室医疗质量管理,努力降低高风险病例的死亡率。

(四)死亡风险分级在心外ICU的评价应用

2019年和2020年均未发生低风险组死亡率,说明室首页质量和医疗安全情况较好;中低风险组和中高风险组死亡率同比均有下降,说明医疗安全水平有所提升;高风险组死亡有所上升,CMI值同比上升,说明技术水平提升带来医疗质量提升的挑战仍未很好解决。

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(五)围术期死亡病例管理

经过近2年的管控,围手术死亡率下降至2020年第四季度0.100%,在全年99例围术期死亡病例中,有2例属于低风险组死亡,9例属于中低风险组死亡,并且大部分病例是由于病案首页填写原因造成的,同比去年情况有所好转。

(六)DRG分析心外科非计划再次手术

利用DRG分析心外科非计划再次手术,了解手术并发症的特点,主要涉及病种,以及发生非计划再次手术的难度水平,促进科室提升医疗质量管理水平。

最后,袁向东表示,在DRG-PPS即将推行的背景下,对医院管理而言是挑战也是机遇,对内要抓精细化管理,对外要研究何掌握政策变化。下一步的工作方向主要为以下四个方面:

1.信息化建设和大数据分析

运用大数据技术,建设基于大数据平台的DRG系统实现数据的深度挖掘,为医院管理、医保费用分析提供数据支撑,助力促进医保精细化管理。

2.提升疑难危重疾病救治能力,增强实力

利用DRG评价,立足于医院病种结构优化,不断提升大型公立医院疑难危重疾病救治能力,提医疗技术水平。

3.提高医疗质量安全管理水平,减少损耗

通过开展基于DRG大数据精细化管理,不断提高医院的医疗质量管理水平,减少医疗损害导致的医疗损耗。

4.控制不合理费用增长,加强成本管控

在新形势下,加强医疗成本管控,有效控制不合理费用增长,尤其是不合理的药品和耗材费用增长,实现医院增效益。

声明:以上内容整理自中国DRG收付费大会直播内容,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

以上就是本期文章的全部内容啦,我们会继续更新最新所有关于DRG的知识,喜欢的话赶紧关注金豆数据吧!

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关键词:
DRG,高质量,医院,医疗,病例,科室,管控

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