一文读懂:DRG付费制度下医院“亏钱”或“赚钱”的关键

2021
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智慧产业网
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DRG实际付费来了,很多医院还没弄明白DRG付费是如何向医院付费的,今天我们通过具体支付实例来讲解医保是如何通过“总额预付+DRG付费”的支付方式向医院支付费用。

一、案例背景  

在今天的案例中我们并不纳入商业医疗保险(占比太小)和居民完全自付的情况,我们假设支付方只为其保障覆盖的居民支付合理范围(疗效确认且性价比好)的医疗服务。

二、区域费率计算  

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表1展示了某个地区2016年度的急性病住院费用总额和工作量情况,并对2017年的支付费率进行计算。

行1,表明这个地区2016年急性病住院医疗服务实际发生/预算决算的总体医疗费用,表明在医保实现全民健保的基础上,医保作为所有住院医疗服务的支付方实际掌握的资源总值为3000亿元。

2017年的预付支付费率来源于2016年整个区域的实践结果。

行2,可以发现2016年完成总权重数2626万余。

因此,行3对2016年工作量的决算费率和对2017年工作量的预计支付费率初步计算为11421元/权重,这就意味着2017年每个权重的支付数额预计就是11421元。

E是费率的调整参数,在实践中可以根据每个权重的其他效率指标进行调整,比如澳大利亚,如果每权重时间消耗较少(花费的住院天数低于一定水平,比如低于平均住院日50%),E可适当上浮,费率会高于11421元;相反每权重时间消耗多(平均住院日超过200%)则支付费率也会调整低于11421元,这个细节反映了对混合支付方式的更为精细化的设计。

三、医疗机构结算规则  

在形成费率后,支付方会与每个机构就新一年的服务和支付计划进行谈判,并形成一个正式的服务采购合同,其中核心的内容就是支付规则的设置。

我们以某医院为例(表2)

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行1,展示2016年该医院完成权重数为8000。

那么在2017年中,双方会首先就服务的整体量达成一致,我们简称为合同工作量,一般来说合同工作量中不会存在降低的情况,一般在上一年度基础上设置一个增幅。

比如,行2显示某医院2017年的合同工作量最高可以上浮至2016年的120%,即2017年可以完成8000~9600权重。这里暗示了一个重要的细节,超过9600的工作量怎么办,“老百姓要来看病,我们又不能不收......”怎么办?

最为关键的部分就来了,核心的支付规则。

行3显示了2017年合同规定的全年预计支付额度和规则。

01   阶段1

2017年,某医院0~8000权重的工作量按照100%费率(也就是11421元/权重)进行支付,可以获得9136.8万元的支付额,当然如果完不成,自然就没有这么多支付。

医院都会说,那肯定可以完成,超过8000是必然的,那么超过8000权重的工作量如何支付呢?

02   阶段2

双方谈判达成一致,由于某医院服务品质和口碑较好/某专科特色明显/某服务具有优势等,有扩大工作量的客观必要,因此超过8000权重10%的工作量(10%显然是谈判达成的可设置的目标)依然按照费率的100%进行支付,因此如果该医院在2017年完成8800权重,可以获得10050.48万元的支付额。

03   阶段3

同时谈判就继续可能增加的工作量进行分析,并达成一致,如果工作量超过8000的110%时,支付方认为该医院可能承担了过多的工作,进而可能影响其服务品质和

患者体验,因此超过8800,不足9600权重的工作量(8000权重的110%~120%)按照费率的50%进行支付,因此该医院在2017年完成9600权重,可以获得10507.32万元的支付额。

04   阶段4

最后谈判确认,某医院如果超过9600权重的工作量,被认为可能严重增加医生的劳动负荷,进而对服务品质和患者体验带来严重不良影响,因此不予支付。

看完上面的模拟内容,很多读者朋友,是不是都会觉得“天方夜谭”!

首先,患者要来看,你不接诊?

其次,多诊疗20%权重就对质量、体验、医生工作强度有影响了?

最后,没有那么多工作量,工资从哪里来?

这里我们就要给大家继续分析了,请大家不要在用理解后付制的思路来理解预付制的激励机制。

四、机构收益阶段试算  

我们假设时间来到了2017年年中,我们可以对上半年的医疗服务提供和支付情况进行分析(表3)

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 行1,显示截至2017年6月30日,半年实践医院完成的工作量情况,这里显示医院完成的权重是4500,并占到8000基础合同工作量的56.25%。

 行2-3,显示当期住院费用总收入为6000万元,基于医院实际工作量,以及医院当前的收费额度,可以计算该医院每权重实际发生的医疗费用为13333.33元/权重。

这部分是在当前未实行混合支付方式时,正常情况下医院的收费额度和资源消耗情况。如支付方式进行改变,基于DRG的总额付费,这一数据可以用来平行对比,医院在新支付方式下获得的收入情况。

行4,首先每权重实际发生费用与支付费率进行对比,可以发现,该医院当前的每权重消耗的费用高于支付费率,每权重超支1912.33元(超过费率14.34%),而这就导致如果医保按照费率来对权重进行支付,行5显示4500权重,医院仅能够获得5139.45万元,这就是新支付方式支付方对机构的支付额度,因此行6显示,2017年半年,新支付方式的支付额度将比当前的实际费用发生水平低860.55万元。从账面来看行7计算当期付费浮动盈亏为亏损14.34%。

到此我们先做个小结,半年时间某医院完成4500权重的工作量,按照我们当前的收付费报销模式,医院应该从医保和个人一共获得6000万的收入,但按照新的混合支付方式医院只能从医保得到不到5140万的支付额度,因此相对于原来按项目付费的方式医院收入会减少约860万,浮亏率约14.34%。

有的医院院长看到这就不乐意了“医保欠钱了啊,我6000万的收入,最后就给5140万,差我860万就没了?”

那么,这个医院最终会亏本吗?

其实当前的条件下,我们无法知道医院最终是不是会因为5140万元的支付额度亏本,这是因为医院的成本数据并不清楚,或者并没有对医保公开。

我们继续假设医院可以对自己的成本进行分析,对某医院的成本情况作出两种假设。

一是,在原来的支付方式下,我收费6000万元,成本4500万,我净收益就是1500万元,33.33%的净收益率,岂不是更好?

二是,我成本高,原来支付方式下我才稍微能有一些盈余,现在这样结算,医院亏损了,医院工作人员都喝西北风吗?

——亏损是大家都不愿意见到的情况,但别的医院成本低于费率,为什么您的医院高呢?是不是可以从医疗服务合理性、内部管理、成本控制等多个方面找找原因呢?

看完上面的测算和试算,相信基于DRG的总额支付可能会让医院管理者以及医疗专业人士有一些焦虑。激励机制的巨大变化,使得原来习惯于大量提供医疗服务获得收入的“老套路”行不通了:

第一,工作量受到限制;

第二,支付额度也存在“天花板”,

因此,医院收到这种规则,如果想要维持收支平衡略有结余,就需要改变经济运行的行为。其核心在于对成本的控制和精细化管理,这与以往的思路大不相同。

由于各地医保政策不同,此文仅供参考,如有疑问欢迎下方留言讨论!

文章来源:周口惠济康复医院,版权归原作者所有,如有侵权请联系删除,谢谢!

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关键词:
工作量,支付,权重,费率,医院

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