尿结石形成的危险因素：糖尿病与肥胖（下篇）

糖尿病及肥胖受饮食因素及生活方式影响，两者均与肾结石发生有关。糖尿病及肥胖者的饮食和生活方式的个性化影响着肾结石的发生。糖尿病及肥胖均属于代谢综合征，已有数据证实代谢综合征可以增加结石形成的风险。

04具尿结石形成风险的糖尿病及肥胖患者的管理

通常会建议糖尿病及肥胖患者控制饮食，减少高血糖发生的风险以及降低心血管发生的风险。注册营养师（RDN）可以帮助患有糖尿病和肾脏结石的患者，并结合这两种疾病的特点，给予有益的饮食建议。下面论及的是有关肾结石预防的常用饮食建议，并且这些饮食建议与糖尿病控制不相矛盾。

  1．液体摄入

与糖尿病的饮食控制建议并无矛盾，具有尿结石形成风险的糖尿病患者应尽可能多的摄入液体，保证每日至少有2L的尿液。但是，浓缩的果汁和含糖饮料应该受到限制，因为这些可能导致血糖飙升相对较快。具有尿结石形成风险的糖尿病患者应尽可能多喝液体，保证诱导至少2L尿液的输出。但是，果汁和含糖饮料应该受到限制，因为这些可能导致血糖飙升相对较快。

  2．钙的摄入

与糖尿病的饮食控制建议并无矛盾，具有尿结石形成风险的糖尿病患者应该摄入钙，并根据具体年龄和性别不同，摄入量需达到每日膳食摄入量（DRI）推荐的水平。餐饮和饮料中的钙补充要比补充剂要好，因为补充剂有过量补钙的风险。特别有草酸钙结石形成风险的患者，不管有或无高草酸尿症的证据，在膳食中应分配足够的钙摄入量，以控制膳食中草酸盐的吸收。这是因为钙在胃肠道中结合草酸，从而减少草酸在胃肠道中的吸收。

理想状态下，每日三餐中每一餐包括约300毫克的钙，如此可以提供每日900毫克的钙。一些酸奶的单份量就可以提供每日所需数量钙。加钙的奶精（奶精又称植脂末，是以精制植物油或氢化植物油、酪蛋白等为主要原料的新型产品）通常提供六盎司液体量，才能提供300毫克的钙，而乳制品需要8盎司液体量，可获得300毫克的钙。Kefir和其他一些加钙产品每份也可以提供约300毫克的钙。机体每日需要300-600毫克钙，这可以根据年龄和性别，按照每日膳食摄入量（DRI）要求的需求量，从均衡饮食中就可以获得，并不需要从其他食物和饮料中得以补充。

  3．钠的摄入

低钠饮食建议与控制糖尿病并无冲突。通常建议含钙结石的患者应限制氯化钠的摄入量，因为氯化钠能够促进尿钙的排泄。糖尿病患者通常也会因为心血管疾病的风险较高而被建议限制氯化钠的摄入量。高血压也是一种常见的代谢综合征，也特别建议降低盐摄入量。因此，在这些疾病限制氯化钠的摄入盐并不困难，因为这些已经纳入糖尿病的饮食管理中。请注意，减少钠的摄入量可能不是非高钙尿症患者结石发生的最重要措施，但这是预防含钙结石风险的重要措施之一，糖尿病患者需要适合降低钠的摄入量。

  4．水果和蔬菜摄入

对糖尿病患者而言，食用水果和蔬菜是一种挑战。但摄入更多的水果和蔬菜可以增强尿中的枸橼酸，特别是当包括那些碳酸氢盐前体浓度较高的物质，如有机酸。尽管尿中枸橼酸有利于预防结石的发生，但糖尿病患者有时会对增加水果和蔬菜摄入量来预防结石的建议感到沮丧，因为水果和淀粉类蔬菜是碳水化合物的充足来源。因此，一些患者认为这存在饮食管理冲突。有关糖尿病患者应该禁止水果饮用建议是一种误解。事实上，水果含有许多化合物对健康有益，包括促进尿中枸橼酸的排泄。

如前所述，糖尿病患者可以安全地吃水果，只要他们最常食用方式是整体水果形式与榨汁形式，并且是与餐饮一同食用，尽管这些水果也提供蛋白质，脂肪和纤维的膳食，但此时食用水果中的碳水化合物对血糖的反应受到减弱。

一项挑战是患有草酸钙结石风险的患者，有或无高草酸尿症，均会被告知减少或消除高草酸盐食物，其中许多高草酸盐食物是水果和蔬菜。所有糖尿病患者的膳食计划策略都应该包括对这些蔬菜和水果的考虑。对于糖尿病伴有高草酸钙结石风险的患者而言，常常会因为不知道哪些水果和蔬菜可以被食用，而感到困惑和沮丧。事实上，大多数蔬菜和其他植物性食物中含有草酸盐，完全消除草酸盐饮食，不仅是不可能的，而且由于健康原因，也是不可取的。当患者摄入足够钙时，也没有必要减少或完全消除草酸盐饮食。

通常糖尿病伴有高草酸钙结石风险的患者可以安全地食用大部分水果或蔬菜，无论是否含有草酸盐。个性化营养评估和干预通常需要MNT的形式来识别，针对糖尿病伴有高草酸钙结石风险的患者，严格限制水果和蔬菜的膳食并不得到认可，但通常也只需要适量或较低限制含草酸盐水果和蔬菜的最高摄入量。

可以防石的有机酸食物见下表，该表列出了富含相对高浓度的多元羧酸有机物食物，当这些多元羧酸有机物以非离子形式摄入时，有证据表明在离子状态下，它们的摄入会产生碱化效应，以及柠檬酸增加的效应。表中具有2个及以上X的酸对结石有更好的预防。

5．蛋白质摄入

对于糖尿病患者而言，蛋白质的摄入可能是一种挑战，并且经常被告知如何去消费膳食蛋白以及富含碳水化合物的食物？如何减弱对血糖的影响？

有建议将富含蛋白和富含碳水化合物的食物作为两餐之间的零食。这类食物主要是动物来源的（例如，鸡蛋，瘦肉，奶酪和其他乳制品）。反过来，患有尿酸结石风险或含钙结石的患者可以建议减少或减少摄入 “肉食”（例如，肉类，家禽，鱼类，野味），这是由于它们作为提供尿酸前体的潜力，或是提供膳食的酸负荷及尿钙的贡献者。虽然患有尿酸或钙结石的患者禁忌食用这些富含蛋白的食物，但生活中不一定总是如此。通常也不需要完全的素食以减少尿中尿酸的排泄和尿酸形成的风险。尿酸的合成与代谢是复杂的，并且并不总是受饮食显着的影响。事实上，在最近的一项研究中，纯素饮食的个人，其血清尿酸浓度高于肉食者和非素食者者。另一项研究证实平衡的杂食性饮食可以显着减少尿酸，而且，摄入具有较高潜在肾酸负荷的食物可以通过摄入充足的碱性负荷的食物来抵消。因此，在适合的摄入范围内，针对同时患有糖尿病和尿酸和/或钙结石风险患者，需要个性化的评估动物性食物的摄入。在糖尿病膳食计划中，可以允许动物性食物作为低碳水化合物进行应用。

坚果和食用性种子怎么样？鼓励糖尿病及肥胖患者使用低碳水化合物食物作为零食，以帮助维持适当的血糖控制，同时也提供心脏健康的营养价值。另一方面，由于草酸盐含量相对较高，在预防草酸钙结石形成方面，坚果和种子食用通常是限定的。但这取决于患者的高草酸尿症（如果存在）的严重程度，以及高草酸尿症的病因。在糖尿病膳食计划中可以允许使用草酸盐限制的坚果或种子饮食。特别是在坚果和种子饮食时，因为坚果和种子的钙含量较高，适度食用，并不增加尿草酸盐的排泄。而且，形成草酸钙结石的患者还有其它形成结石的原因（例如，低尿枸橼酸盐，高尿钙，低尿量）并且不会从限制草酸盐摄入而受益。应该注意的是的关结石形成的主要风险因素。

  6．脂肪摄入

如前所述，糖尿病及肥胖患者通常建议低脂饮食。这与一般的结石预防建议并没有冲突，事实上在一些补充饮食建议中，特别是对于吸收不良的患者和/或具有更高尿草酸盐排泄倾向的患者而言，当食用过量脂肪时，由于脂肪与胃肠道中的钙结合，减少了钙与草酸盐的结合。因此，低脂肪摄入量可能有利于预防结石的形成，特别是那些容易出现较高尿草酸盐排泄的患者。通过减肥，而进行低脂摄入的患者，对减少结石复发也很有用。因为脂肪提供的能量是碳水化合物与蛋白质的两倍多（9卡路里/克对4卡路里/克）。

总结

糖尿病及肥胖的饮食管理与肾结石的预防并不矛盾，但它们的整合可能具有挑战性。解决糖尿病及肥胖合并肾结石的饮食建议需要个性化整合。在特定情况下，需重新确定现有的糖尿病及肥胖者和膳食计划，重新确定饮食的优先次序，这可能会有利于降低结石形成的风险，但又不影响糖尿病及肥胖者的膳食管理。应告知患者治疗糖尿病及肥胖的同时预防肾结石并无内在矛盾。实际上，新出现的证据表明血糖控制不佳或体重控告不好，可能是肾结石形成的独立危险因素。随着糖尿病及肥胖的发病率增加，合并尿石症的比例也在增加，更多的研究去了解如何减少糖尿病及肥胖患者并发结石的风险具有很好的现实意义。

文章作者：吕建林博士

编辑排版：二月雏菊