肥胖：对 ESWL 来说是一个微妙的问题？

Acta Endocrinol (Buchar). 2019 Jan-Mar; 15(1): 133–138.

doi: 10.4183/aeb.2019.133

PMCID: PMC6535322

PMID: 31149074

OBESITY: A DELICATE ISSUE CHOOSING THE ESWL TREATMENT FOR PATIENTS WITH KIDNEY AND URETERAL STONES?

C. Pricop,1,2 G.D. Radavoi,3,4,* D. Puia,1,2 C. Vechiu,2 and V. Jinga3,4

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Abstract

尿石症和肥胖症现在是全球发病率增加的公共卫生问题。与非肥胖患者相比，病态肥胖患者尿石症的治疗通常与更高的发病率和死亡率相关。ESWL 是一种治疗结石症的非手术程序。在肥胖患者中，ESWL 功效受皮肤到结石的距离或由于脂肪组织而导致的结石影响ESWL的治疗效果。然而，强调可以通过 ESWL 最佳治疗的超重或肥胖结石患者。我们评估了 1393 名肾结石或输尿管结石 5 至 20 毫米的患者的 ESWL 结果。根据BMI分为4组：A组-超重（BMI=25-30 kg/m2）；B组I级肥胖（BMI=30-35 kg/m2）；C-II级肥胖组（BMI=35-40 kg/m2）和正常体重对照组（BMI=18-25 kg/m2）。

结果 BMI 较高的患者需要更多次的 ESWL 。腰围大于 102 厘米的患者需要 2 次以上的 SWL 疗程（p=0.007）具有统计学意义。ESWL对肥胖患者的盆部输尿管结石的位置成功率最高（p=0.00001）。超重和肥胖患者的 ESWL 成功率可能受到 BMI、腹围超过 102 cm 和 KUB 射线不透性、结石硬度的负面影响。结论 对于 II 级肥胖、肾盂结石和硬度增加的患者，应从一开始就考虑其他泌尿外科结石替代疗法。

关键词：结石病、肥胖症、碎石术、碎石机

INTRODUCTION

    在过去的半个世纪里，肾结石的患病率有所增加（男性从 1997 年的 6.3% 增加到 2007 年的 10.6%，女性从 4.1% 增加到 7.1%），这似乎与社会的饮食习惯变化有关。同时，在工业化国家，据 Figal 等研究认为目前肥胖的患病率约为 35%，而 Finkelstein 等人估计在接下来的二十年中将增长约 33%。此外，泰勒等人检查了一组 45,988 名患者，发现肥胖与体重增加和结石症之间分别存在正相关。其他流行病学研究表明，肥胖患者的肾结石患病率是非肥胖患者的两倍 (5)。结石病的形成被普遍认为是多因素的病因，包括遗传、环境和激素相互作用，导致结石形成物的过度排泄 。大约80%的肾结石含有钙，大部分钙结石主要由草酸钙组成。肥胖还与胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关，代谢缺陷可导致钙结石。尿石症的病因是多方面的。最常见的公认风险因素是：肾脏和/或泌尿道的解剖异常、脱水、肾结石家族史、痛风、甲状旁腺功能亢进和增加溶质排泄的代谢紊乱（例如：慢性代谢性酸中毒、高钙尿症、高尿酸血症）。在 1980 年代初期，体外冲击波碎石术 (ESWL) 的引入彻底改变了肾结石患者的治疗方法。ESWL 是一种非手术程序，它涉及向目标结石施加一系列由碎石机产生的冲击波。冲击波进入身体，穿过皮肤和组织，到达结石，在那里它们将其破碎成小碎片，随尿液排出。与非肥胖患者相比，病态肥胖患者尿石症的治疗通常与更高的发病率和死亡率相关。在病态肥胖患者中，皮肤到结石的距离 (SSD) 远高于非肥胖患者，这可能意味着患者更难定位，以使结石位于碎石机的焦点处。此外，在技术上、放射学上或超声方面，结石的检测可能很困难，因为脂肪组织可以阻止其显像。

PATIENTS AND METHOD

    我们对实施 SWL 治疗超重和肥胖患者进行了一项回顾性研究。C.I. Parhon”-Iasi，使用第二代液电压碎石机，从 2015 年 1 月 1 日到 2018 年 1 月 1 日。临床医院“C. I. Parhon”同意研究方案。所有程序都符合赫尔辛基宣言、GCP 和罗马尼亚国家关于人类受试者研究的道德规范。我们从研究中排除了凝血障碍和结石小于 4 毫米的患者。超声、(KUB 和静脉尿路造影被用作诊断肾脏和输尿管结石的影像学方法。根据WHO分类系统，我们将患者分为4组：A组n=276-超重（BMI=25-30 kg/m2）；B 组 n= 156 I 级肥胖（BMI= 30-35 kg/m2）；C组n=20级II肥胖（BMI=35-40kg/m2）和正常体重的对照组n=532（BMI=18-25kg/m2）。还收集了人口统计数据，包括患者年龄、性别和腹围。对于 ESWL 程序，我们使用了能量在 18 到 20 kV 之间且焦点面积为 4 cm 的第二代液电碎石机。

     由于肾脏简单 X 光检查是在不同的设备和不同程度的辐射暴露上进行的，因此通过比较射线不透性计算和骨骼（约 1000 HU）来确定结石碎片的硬度将是非常主观的。为了评估结石的密度并在放射性和 Hounsfield 单位之间进行公平比较，有必要评估患者的 CT，这种方法过于昂贵且辐射较高。因此，通过 KUB（通过与初始 X 射线胶片进行比较并使用肋骨的不透明度作为结石硬度的标准具）和超声检查来评估 ESWL 的功效。ESWL 成功被定义为无石或临床上无意义的残留碎片。结石的类型取决于 KUB 的不透明度（与肋骨的不透明度相比更低/相等或更高）和尿液分析，无法对结石进行化学分析。为了避免冲击波引起的肾损伤，如有必要，我们会在 28-30 天重复 ESWL 会议。虽然肾结石病的治疗需要多学科的团队（泌尿科、肾科、内分泌科、营养科等），但我们医院只有泌尿科和肾科门诊，因此需要将患者转诊到其他中心进行进一步检查调查和反馈往往很差。使用学生 t 检验、卡方和方差分析对数据进行统计处理，p<0.05 被认为具有统计学意义。

RESULTS

     该研究共包括 1393 名患者（639 名男性和 754 名女性）。根据结石部位的不同，556 名患者因肾结石接受了 SWL 治疗，219 名患者接受了腰部输尿管结石治疗，189 名患者接受了盆腔输尿管结石治疗，在 429 名患者中我们记录了 SWL 失败并接受了其他泌尿外科方法治疗或失去了随访—— 向上。结石的大小在 5 到 20 毫米之间，每组的平均结石大小在表 1 中突出显示，各组之间的结石大小没有差异（p = 0.39）。

表格1。结石患者的一般资料与BMI，以及BMI与ESWL治疗期数的关系

Calculus location at first admission K-kidney; Ul= Ureteral lumbar; Up=Ureteral pelvic. 首次入院时的结石位置 K-肾；Ul=输尿管腰椎；Up=输尿管盆部。

Table 2.

The relationship between waist circumference and number of ESWL sessions腰围与 ESWL 治疗期数间关系

Waist circumference was significantly different between the four groups (p = 0.00001) - (mean abdominal circumference - Group A = 96.6±4.2 cm, Group B = 106±5.6 cm, Group C = 114±5.2 cm, Group D= 84±4.4 cm).

BMI 与 ESWL 次数之间的关系如表 1 所示。根据腰围，我们将患者分为 2 组：第 1 组 - 正常周长（男性 <102 厘米，女性 <88 厘米）和第 2 组 - 腰围增加（男性 > 102 厘米，女性 > 88 厘米）。性别分布与 ESWL 次数的关系如表 3 所示。

表3。BMI与ESWL治疗期数的关系

根据碎石次数的结石定位分布如表 4 所示。

表 4 结石位置化与 ESWL 治疗期数的关系

根据表 5，与腰椎或肾脏定位相比，位于盆腔输尿管中的结石所需的 SWL 次数显着减少（p = 0.00001）。

Table 5.The relationship between calculus localisation and stone-free rate after ESWL ESWL后结石定位与无石率的关系

根据结石位置不同，“无石”状态如表5所示。30.8% 的病例（192 名男性和 237 名女性）记录了 SWL 失败：- 11% 的肾结石患者（7% 的患者和 4% 的患者失访后选择经皮肾镜取石术治疗）；- 14.8% 的腰椎输尿管结石患者（8.5% 的患者接受了半硬性输尿管镜检查，6.3% 的患者失访）；- 5% 的盆腔输尿管结石（对 3.4% 的患者进行了半硬性输尿管镜检查，1.6% 的患者失访。

讨论

    目前正在应对肥胖流行病的出现，这正成为全球面临的挑战。肥胖被定义为体重比理想体重增加 20% 以上 。在实践中，它表示为体重指数 (BMI)> 30 kg/m2。根据美国卫生与公共服务部，男性腰围大于 102 厘米，女性腰围大于 88 厘米，也可将其分类。据世界卫生组织称，大多数欧洲国家的成人超重比例为 30-80%，而超重和肥胖问题每年造成超过 100 万人死亡。欧洲肥胖研究协会显示，肥胖患病率男性为 10-25%，女性为 10-30%。在过去的 10 年中，大多数欧洲国家的肥胖患病率增加了 10-40%，超过 50% 的人口超重或肥胖。根据罗曼等人的说法。在罗马尼亚，2014 年超重和肥胖的患病率分别为 31.1% 和 21.3%，而根据 Mocanu 的说法，在罗马尼亚年轻人中，超重的患病率为 17%，肥胖为 7%。肥胖与过量摄入富含营养素的食物和饮料有关，这些营养素会导致草酸、尿酸和钠等结石生成的化学手物的过度分泌，这些营养素不仅会导致结石患病率增加，还会导致结石变大。根据 Taylor 等人的说法，肥胖和肾结石似乎是两个相互关联的疾病。肥胖和体重增加会增加肾结石形成的风险。在调查了 3 个非常大的队列（约 250.000 人）后，作者注意到对于体重超过 100 公斤的男性，结石形成的相对风险 (RR) 为 1.44（95% 置信区间，1.11-1.86；p = 0.002（趋势）与体重低于 68.2 kg 的男性。在老年女性中，这些体重类别的 RR 为 1.89（95% CI，1.52-2.36；趋势 p<0.001），而年轻女性为 1.92（95% CI，1.59-2.31；趋势 p<0.001）。肥胖可能会影响一些导致肾结石形成的泌尿代谢风险因素 (12)。据 Shavit 称，与正常体重的肾结石形成者相比，肥胖和超重的肾结石形成者的尿尿酸和钠浓度更高，尿 pH 值更低，高钙尿症的患病率更高。此外，作者在肥胖和超重肾结石形成者中发现的结石中确定了更高水平的尿酸，而不是钙。我们无法比较我们的数据，因为患者无法进行结石分析。目前，肾结石的手术选择包括冲击波碎石术 (SWL)、经皮肾镜取石术 (PCNL)、输尿管镜检查 (URS)，在某些情况下，还可以选择开放手术。对于上输尿管结石，最常见的治疗方法是体外冲击波碎石术 (SWL) 和输尿管镜检查 (URS)。在我们的研究中，429 例记录了 SWL 失败。98 例患者行 PCNL 和半硬性输尿管镜检查 160 例，171 例失访。在 Drake 等人的荟萃分析中。与 SWL 相比，URS 与长达 4 周的显着更高的 SFR 相关，尽管在纳入的研究中在 3 个月时差异不显着。此外，URS 与更少的再治疗和更少的二次手术需求相关，但也与更多的辅助手术需求、更高的并发症发生率和更长的住院时间相关。根据 Chaussy 等人的说法，关于大约 2 cm 的上/中肾盏和肾盂肾结石。ESWL 应该是标准疗法 (15)。另一方面，对于肾结石约 2 cm 的肥胖患者，PCNL 可能是另一种选择。在大约 7% (n=98) 的患者中，PCNL 是最终的治疗方法。特鲁多等人在 90,529 人的一组中，并指出与非肥胖患者相比，肥胖患者的 PCNL 并未导致更高的个体并发症或输血率，尽管它确实导致住院时间延长和住院总费用增加的比例更高。总体而言，根据 EAU 指南，与 PNL 和输尿管肾镜 (URS) 相比，ESWL 的总体并发症较少，尽管高 BMI 可以造成更大的麻醉风险，并导致 ESWL 后的成功率较低。与 URS 较高的 SFR 相抵消，SWL 与较低的发病率相关，报告给 Clavien-Dindo 分级系统有五个等级，从 I（任何偏离正常术后过程，无需药物治疗或手术、内窥镜和放射干预）到 V （患者死亡）在接受 ESWL 治疗的患者中较少发生 (17,18)。在我们的研究中，我们仅在 8.6% (n=83) 的患者中记录了 I 级并发症。

     尽管对于许多患者来说，ESWL 已成为首选治疗方式，但成功率会受到许多因素的影响，例如结石的位置、大小、形状、密度和皮肤到结石的距离 (SSD)。此外，结石脆性与放射学平片上的结石密度相关。乔西等人。在腹部平片上比较了结石的密度与椎骨的密度，并得出结论，如果结石的密度大于肋骨，则结石不太可能破裂 (19)。邦等人。使用第 12 根肋骨作为不透明标准具，并建议在腹部平片上看起来比骨头密度更大的光滑、均匀的结石对 ESWL 的反应较差 (20)。然而，这种方法有一些与评估的主观性质相关的主要缺点，因此很少用于临床实践。

由于最近非对比增强计算机断层扫描正在取代静脉尿路造影作为尿路结石疾病的调查方法，因此 SSD 常用于预测肾结石患者 ESWL 的成功率。另一方面，根据 Pareek 等人的说法。肥胖和皮肤到结石的距离 >10 cm 通常不会影响 ESWL 结果，主要问题是结石的精确聚焦 (21)。然而，根据 Cho 等人的说法。在输尿管结石患者中，SSD 作为 ESWL 成功的预测指标仍然存在争议 (22)。另一方面，帕特尔等人。调查了一组 83 名患者，发现“无结石”患者的 SSD 为 83.3 +/- 21.9 毫米与 107.7 +/- 28.9 毫米（p <0.05）。作者得出结论，无论微积分的位置如何，SSD 都是 ESWL 成功的独立因素 (23)。由于技术条件的原因，我们的结果无法从这个角度进行比较。

      卡拉察斯等人试图验证 ESWL 期间肥胖患者的位置是否会影响成功率。作者将一组 19 名在侧卧位接受 ESWL 的患者与另一组 17 名在背侧卧位进行碎石术的患者进行了比较。“无石”率（68.4 对 64.7%）或平均会话次数（2.2 对 2.6）没有差异。唯一的显着差异是第一组的会议持续时间要短得多（56 分钟对 76 分钟）。因此，患者的位置可能不会影响我们的结果，所有患者的操作都是在背侧褥疮中进行的 (24)。

      结石的位置也会影响 ESWL 的结果。EAU 指南推荐对大于 10 毫米的输尿管结石使用 URS，而对于小于 10 毫米的输尿管结石，推荐使用 ESWL 或 URS。根据 Sampaio 和 Pareek 的说法，体外碎石术仅适用于患有上部或中部结石症的正常患者 (21,25)。德拉卡斯等人评估了一组 688 名接受 1099 次 ESWL 治疗的一组患者，并试图找出与 ESWL 失败相关的因素。作者通过在每次 ESWL治疗后 1 天和 1 周使用 KUB验证治疗结果，并表明不成功的结果与以下因素显着相关：肾盂输尿管结石、结石大小 >10 毫米、梗阻和肥胖 。在我们的患者中，盆腔输尿管结石获得了最好的结果。我们的发现与 Mezentsev 的发现相似。后一位作者在对 37 名患者的样本进行调查后发现，对盆腔输尿管进行 ESWL 治疗的成功率为 87%。此外，穆尼奥斯等人调查了 150 名患有肾结石和/或输尿管结石的肥胖患者；结果发现，平均结石大小为 12 毫米的患者的无结石率为 72%，其中骨盆和腰部输尿管结石的效果最佳 (88%) 。

      BMI 增加可能是 影响ESWL 成功的独立因素，而碎石机的类型也可能影响结果。帕里克等人使用液电碎石机 (Medstone) 评估了 100 名接受 ESWL 治疗的肾结石患者，结石大小在 5 至 10 毫米之间。在第 6 周时，72 人无石，28 人有大于 3 毫米的残留碎片。无结石患者的平均 BMI (26.9 +/-0.5) 显着小于残留碎片患者 (30.8 +/- 0.9)。作者进行的逻辑回归分析显示，不成功的结果与 BMI 有统计学显着相关性（优势比 1.34，p<0.01）（29）。在 688 名患者的更大队列研究中，Delakas 等人使用第二代液电冲击波碎石机 (Dornier 9000MPLX) 发现 BMI 增加与 ESWL 失败之间没有关联。我们使用了第二代碎石机 (KS-88-4)，但 BMI 对结果产生了负面影响。前作者表明，失败独立预测因素是肾盂结石和大于 10 毫米的结石 (26)。根据 Hatiboglu 等人的说法，当使用第三代碎石机时，BMI 不是 SWL 后无石率的独立预测因素。作者使用第三代电磁碎石机 (Siemens Lithoskop) 对 172 名患者进行了 ESWL。无石患者和残留碎片患者的 BMI 没有差异)。令人惊讶的是，Neisius 等人在对 183 名同样使用平均 BMI 为 27.0 的第三代电磁碎石机的患者进行 ESWL 后发现，3 个月后 91% 的患者无结石。作者得出结论，他们的结果与使用其他类型碎石机产生的结果相似，包括参考标准 HM-3 碎石机 (31)。

    根据 Elmansy 和 Lingeman 的说法，当面对理论上 SFR 几率较低的患者时，可以应用一些有可能改善 SWL 的策略。最佳的冲击波应用率可以实现更好的结石碎裂和减少组织损伤。尽管最佳治疗速率尚不清楚，但与 120 次电击/分钟相比，似乎 60 至 90 次电击/分钟的 ESWL 会产生更好的碎裂效果。我们对所有患者使用了 60 次电击/分钟的频率。我们遵循 Lingeman 和 Elmansy 的建议，以尽量减少组织损伤；这需要增加设备的能量电压，通过给予 300 次治疗前较低能量的冲击波，这可以在大多数接受治疗的肾脏中启动保护性反应。最后但并非最不重要的一点是，以将 ESWL 发生器头部与患者皮肤的最佳吻合，可以最大限度地提高传递到结石的能量。

    总之，超重和肥胖患者的 ESWL 成功率可能受到 BMI、腹围超过 102 cm 和 KUB 射线不透性反映的结石硬度的负面影响。在我们的研究中，肾盂输尿管结石的定位在此类患者中的成功率最高。对于 II 级肥胖、肾盂结石和硬度增加的患者，应从一开始就考虑其他泌尿系统结石替代疗法。

吕建林 教授

编著的《实用泌尿超声技术》