近期高分文献----Anesthesiology Nov2021摘录

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01

单细胞测序技术绘制致死性COVID-19肺部单细胞图谱

Nature2021；595：114-9 PMID：33915568

本研究对19例新冠死亡病例及7例手术切除病例的肺组织进行快速取材，对116000个细胞核进行单细胞RNA测序，从而绘制肺部图谱，比较细胞成分、细胞转录和细胞间传染。该图谱的目的是增进对COVID-19的肺部长期并发症的理解、发现新型治疗靶位。主要研究结果包括产生IL-1β的单核细胞或巨噬细胞异常激活（发生基因突变，导致T细胞免疫受损），肺泡上皮细胞再生受阻（I型肺泡上皮细胞向II型肺泡上皮细胞转化失败），异常成纤维细胞的增殖（同样是导致特发性肺纤维化和硬皮病的原因）。单核转录体的蛋白质活性提示，MMP14和STAT13信号通路可以作为减轻肺纤维化的靶点。虽然COVID-19患者能够产生SARS-CoVer2突蛋白结合抗体，但是T细胞免疫反应不足。

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02

术中平衡液与生理盐水液体治疗对重症患者病死率影响的比较

JAMA 2021 Aug 10 [Epub ahead of print]. PMID: 34375394

平衡液（plasma-lyte148）和0.9%生理盐水对危重症患者患者90天生存和急性肾损伤的影响之间的差异仍有争议。本研究为2017年5月到2020年3月在巴西75个重症监护室进行的双盲、多因子（补液种类、补液速度）研究，纳入标准包括：至少存在一项不良预后的危险因素、需要补液治疗、预计ICU住院时间超过24小时。患者随机接受两种液体。主要结局指标为90天存活。最终纳入11052名患者，分析了10520名患者数据（平均年龄61±17岁，女性占44%）。液体种类和补液速度之间没有相互作用。48%的患者计划行外科手术。61%的患者入院时有低血压或正在应用升压药，44%的患者行机械通气。入院第一天补液量中位数为1500ml。在第90天时，平衡液组病死率为26%，生理盐水组为27%（P=0.47，没有差异），两组均没有出现治疗相关恶性事件。在这一大型多中心试验中，危重患者应用生理盐水或平衡液，入ICU90天后死亡率没有差异。

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03

慢速和快速补液对危重症患者病死的影响

JAMA 2021; 326:830–8. PMID: 3454708

本研究为上一研究的一部分，慢速补液速度为333ml/h，对照组补液速度为999 ml/h。慢速补液组第一天补液量平均为1162ml，对照组为1252ml。慢速组和对照组90天时死亡率分别为26.6%和27%（风险比1.03，P=0.46）。不管输注生理盐水还是平衡液，慢速补液不能降低危重患者90天死亡率。

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04

融合或不融合的腰椎管狭窄和退行性腰椎滑脱的减压手术

N Engl J Med 2021; 385:526–38. PMID:34347953  

本研究为多中心、非盲、非劣性随机研究，纳入有症状的腰椎管狭窄合并位移大于等于3mm的I度腰椎滑脱，进行单纯减压手术或减压融合手术。主要结局指标是术后2年的Oswestry功能障碍指数得分降低至少30%。非劣性边界为-15%。将纳入的267名患者进行随机分组。两组得分变化均为-21。单独减压术后2年的Oswestry功能障碍指数得分降低71%，与融合组的73%相比没有劣性（差异-1.4%，-12.2~9.4）。单纯加压手术和减压融合手术的再手术发生率分别为12%和9%（差异3.4%，-4.6~11.5）。

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05

高影响因子杂志引用的性别差异

JAMA Netw Open 2021; 4:e2114509. PMID: 34213560

本横断面研究纳入2015-2018年5个高影响力杂志(Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, JAMA, JAMAInternal Medicine, and The New England Journal of Medicine)的原始研究和评论性文章，用web of science分析文章引用参考文献的第一作者和项目负责人性别和引用量。根据性别分层后，比较第一作者和项目负责人的引用量。最终分析了5554篇文章，其中36%的第一作者是女性，26%的项目负责人是女性。引用量有显著性别差异（女性作为第一作者的引用量为36[17-82]，男性54[22-141]，女性作为项目负责人的引用量为37[17-93] ，男性51[20-128]，P＜0.001）。另外，与第一作者和项目负责人均为男性的文章相比，第一作者和项目负责人均为女性的文章引用量更少，分别为59[23-149]和33[15-68]，P＜0.001。这一差异在不同年份情况类似，评论性文章差异不如原始研究明显。

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06

米力农和多巴酚丁胺治疗心源性休克的比较

N Engl J Med 2021; 385:516–25. PMID: 34347952

治疗心源性休克的最佳药物仍有争议。本研究为实用性随机双盲试验，比较加拿大一家四级医院心内重症监护室内诊断为心源性休克(Society for Cardiovascular Angiography and Interventionsdefinition: stages B to E)的192名患者应用标准剂量米力农和多巴酚丁胺的差异，主管医师有权利调整临床决策。主要结局指标为院内全因死亡、心跳骤停、心脏移植、机械循环支持、非致死性心肌梗死、短暂性脑缺血发作、卒中或肾移植的复合结果。次要结局指标包括主要指标的单独分析。米力农组和多巴酚丁胺组性别、缺血性心脏病占比没有显著差异。最终纳入192名患者，平均分为两组，其中23名患者置入肺导管。两组主要结局指标没有显著差异，米力农组发生率49%，多巴酚丁胺组发生率54%，RR0.9，CI 0.69-1.19，P=0.47。亚组分析没有差异，次要结局指标也没有显著差异。院内死亡率相近。

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07

镇静脱机法和常规脱机对小儿重症监护室内有创机械通气持续时间的影响：随机临床试验

JAMA 2021; 326:401–10. PMID: 34342620

婴幼儿脱机最佳策略尚不清楚。本研究为多中心群体随机临床试验，纳入英国18个小儿重症监护室2018年2月到2019年10月需要机械通气的重症患儿，随机进行干预性脱机或常规脱机方法，两组各4688名和4155名患儿，中位年龄为8个月，42%为女性患儿。干预包括每日评估镇静水平，每日进行自主呼吸试验，制订脱机目标。主要结局指标是有创机械通气持续时间。根据研究月份和研究中心调整治疗效果。结果发现干预组拔管时间更早，两组严重不良事件发生率没有差异。

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08

高危手术老年患者术前预立医疗照护计划的进行情况：一项随机临床试验的二次分析

JAMA Surg 2021; 156:e211521. PMID: 33978693

当前越来越强调大型手术术前预立医疗照护计划（术前明确术后生命支持治疗，是一种临终关怀）的重要性。但是目前进行的情况尚不清楚。本研究为一项多中心随机试验的二次分析，该研究在美国5家教学医院内进行，对60岁以上至少有一种合并症和一种肿瘤或血管性疾病的患者进行术前交流的问题询问。记录术前谈话中医生、患者或家属提及的预立医疗照护计划。检查病历中是否有术前书面指令。采访有术后并发症的患者。在纳入研究的213名患者中，只有13名术前谈话提及预立医疗照护计划，66%都没有术前书面记录。是否有书面预立医疗与患者年龄、并存疾病数或手术类型都没有相关性。总体来说，发生术后并发症的患者认为术前告诉医生自身偏好并不重要。

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09

疼痛预期调节皮质脊髓兴奋性、自主神经反应和疼痛感知

PAIN 2021; 162:2287–96. PMID: 34256382

疼痛是一种复杂的感受，涉及感觉、自主神经和运动。疼痛预期会放大疼痛感知，但是预期对自主神经和运动的影响尚不清楚。研究者应用精神物理学方法将温度刺激疼痛程度32名健康受试者可视化构建疼痛预期。记录经颅皮层磁刺激的自发反应（皮肤传导）和远端运动反应（肌电图）。提前知道接受高强度刺激的预期会导致更强的疼痛。进一步分析表明疼痛预期降低运动反应，增加自主神经反应。疼痛感知介导伤害刺激对自主神经反应的作用。高强度疼痛预期会改变疼痛感知、自主神经反应和运动反应，运动反应可能包含保护性反射。因此疼痛治疗期间应让患者有预期，尤其是疼痛带来的肢体运动对恢复至关重要时。

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10

120万人肾功能相关基因和变异的发现

Nature Commun 2021; 12:4350. PMID: 34272381

全基因组关联研究表明评价肾功能最常用的肌酐相关的肾小球滤过率受遗传影响，但低频变异导致遗传因素之外的不确定性。但是，血清肌酐是肾功能相关的肌肉代谢产物的代谢物。全基因组关联研究分析肾功能调节相关生物标志物代谢机制仍是一项挑战。血尿素氮和胱抑素C等其他生物标志物的研究数据寥寥。全基因组关联研究的精细定位能够减少变异体驱动信号，尤其有利于样本量巨大时。根据包含1201909名患者的数据库(CKDGen Consortium and UK Biobank，84%为欧洲血统)，采用meta分析来发现生物标志物和血尿素氮相关的基因位点。确定了424个肌酐测定相关位点，其中201个是新发现的，能够解释9.8%的肾小球滤过率的变异。其中82%的位点能够用其他生物标记物证实。99%事后概率相关性的中位数为23个基因。

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11

abelacimab预防静脉血栓栓塞

N Engl J Med 2021; 385:609–17. PMID: 34297496

abelacimab（凝血因子XI抑制剂）是一种人单克隆抗体，能够结合凝血因子XI的催化域，从而使其处于非活化状态，阻断凝血因子XII或凝血酶的激活。abelacimab能够剂量依赖地快速降低有功能因子XI的浓度。本研究为一项回顾性随机试验的第二阶段，该试验比较了对于单词全膝关节置换的患者，三种剂量的abelacimab与40mg依诺肝素相比的抗血栓作用。主要临床终点是术后8-12天深静脉血栓的发生率。主要安全中点是术后30天临床相关出血。30mg abelacimab静脉血栓发生率为13%（13/102），75mg abelacimab发生率为5%（5/99），150mg abelacimab发生率为4%（4/98），依诺肝素应用的患者静脉血栓发生率为22%（22/101）。75mg和150mg abelacimab血栓预防作用优于依诺肝素，低中高三种剂量abelacimab出血发生率分别2%，2%和0，依诺肝素也没有出血并发症。

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该患者有高血压么？临床检查系统综述

JAMA 2021; 326:339–47. PMID: 34313682

本综述对与24小时动态血压诊断高血压相比，血压测量方法（院内和居家）的准确性的相关文献进行汇总。24小时动态血压是与未来心血管事件发生密切相关的参考标准。共分析12项比较传统办公室血压测量和动态血压的横断面研究（6877名受试者），以及6项比较居家血压测量和动态血压的研究（2049名受试者）。其中2项研究对3040名受试者进行不间断测量。计算诊断高血压的血压测量方法的随机效应敏感性、特异性和概率比。传统办公室振荡法血压计测量的敏感性是51%，特异性是88%，阳性概率比为4.2，阴性概率比为0.56。相比之下，居家测量的上述值分别为75%，76%，3.1和0.33。因此传统办公室测量对高血压诊断帮助有限，居家测量更有益处，但两者出现分歧时，还是应考虑24小时动态血压。

(Article Selection: BobbieJean Sweitzer,M.D. Image: M. Lane-Fall/Adobe Stock.)