DRG和临床路径如何双轮驱动控费?

2021
11/15

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火树DRG
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临床路径是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导,来促进治疗组织和疾病管理的方法。

其核心是将某种疾病或者手术所涉及到的关键检查、治疗、用药、护理等活动进行标准化,其对规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量起到了很大的作用。

自2009年以来,临床路径就已经被推广和应用长达13年之久,但仍存在条件设置不合理的问题。但近年来随着DRG付费改革,将进一步推进临床路径的细化拓展。

本文就从DRG与临床路径的关系说起,重点描述临床路径框架下如何做好医保控费,临床路径又要如何通过DRG去建立。

一、临床路径和DRG的协同效应

DRG的分组原理为将临床过程同质,资源消耗相近的病例归为一组,其目标最终为实现同病同质同价,也就是大家所说的“一口价”。而临床路径的目的是将同一疾病诊疗过程标准化,在保证医疗安全的基础上,实现消耗医疗资源的最小化。

从这个层面来说,DRG与临床路径有着天然的相似性和趋同性,DRG付费的开展促进医院建立院内临床路径。

与此同时,DRG付费为了控制医疗费用不合理增长,DRG“一口价”倒逼医院进行控费,那是否会存在医疗不足、病患转移、慎用新技术和新项目呢?在这个层面,临床路径也可以帮助医院做好医疗质量的把关人。

因此,DRG与临床路径的关系是相辅相成,互相促进的。通过临床路径的实施,可达到规范诊疗行为、控制医疗费用、保证医疗质量的效果,可为DRG支付方式的实施提供安全保障,弥补其临床诊疗过程监管的不足。而随着更多病例进入临床路径,也有助于DRG支付方式的科学管理,临床路径与DRG支付方式具有协同促进的效应。

二、基于临床路径管理框架下的DRG按病组管理模式

虽然临床路径的落地有助于合理诊疗,但是在实际执行中还存在临床路径入径率低等问题。按照国家卫健委的要求,在2022年底前,达到三级医院50%的出院患者、二级医院70%的出院患者按照临床路径管理,这也是医院等级评审的重要指标。

那么,如何借助DRG付费改革的东风,做好临床路径呢?

首先,要利用好大数据做基于病组盈亏的路径管理,设计基于临床路径管理框架下的DRG按病组管理模式,让诊疗过程标准化、同质化,在保证医疗质量的同时有效降低医疗成本。

具体来说,对入组病例的住院过程实现全程的费用实时管理,对进入临床路径管理的病组进行费用测算,在住院过程中对资源消耗情况进行实时监控并在系统设置预警、提醒功能,出院后对住院结算费用进行统计分析。

各临床科室根据卫健委发布的临床路径为基础,结合当地DRG细分组情况,达成科内专家共识,制作院内的DRG版本的临床路径。

与之相配合的是,医院财务部门或运营管理部门进行DRG/DIP病组(病种)成本测算,临床科室依据测算结果制定临床路径中的重点医嘱和相关诊疗措施。

最后,要注意扩大临床路径的覆盖面和管理范畴,在规范下的诊疗框架下给与医生更大的选择权和自主性,提高医生对临床路径的支持度。

三、DRG下,院内如何做好临床路径?

在这里,我们提到一个“费用路径”的概念,它是说将每个入径的病组费用进行标准化,若监测到出现费用路径变异较大的病组,则要根据标准化费用路径进行对比分析,找出原因进而优化诊疗行为,达到控费的效果。具体来说,主要有以下几个步骤。

第一步,进行问题病组的筛选。通过病组超支结余分析,定位超支的病组。

第二步,将超支的病组与路径对应起来。由于病组和路径不是简单的一对一的关系,存在一个病组对应多个路径,也存在一个路径对应多个病组的情况。在这个对应关系中,如何利用智能算法将病组诊断&手术和临床路径对应准确是关键。

第三步,进行费用路径的计算。如何计算准确呢?首先需要挑选优质病例,也就是病案首页填写完整准确,真正能反应实际诊疗过程的病例,之后进行费用路径的计算,包括术前、术中、术后,药品费用占比、耗材费用占比等多个维度的计算。

第四步,费用路径优化。将超支严重的异常病组与费用路径对比分析,找到超支的主要原因并进行针对性管控。若出现路径变异,则要考虑优化原有的临床路径。在这个过程中,也可以通过区域标杆进行对比。

同时,我们还要参考DRG分组原理制定操作性更强、更精细化的临床路径。按病情、病程、类型或疾病分期方式等进行病种的细化,对不同病情不同治疗方案或不同合并症的病种设置多个路径,促进治疗精细化。

总之,将DRG与临床路径相结合,是医院内部精细化管理的一种进步,不仅可优化临床路径的病种,为临床路径的制定开辟了新的空间,同时在DRG付费实施后,可也促使医院降低病种成本,控制医疗费用的不合理增长。

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关键词:
双轮,路径,临床,病组,医疗,诊疗

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