中国平安和泰康集团都在对标学习的联合健康是谁?

2021
11/15

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忠衣信裳
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PS:本文35000字,看完约150分钟,请安排好时间

2021年8月2日,《财富》杂志发布世界500强排行榜,联合健康集团力压沃伦·巴菲特和查理·芒格的伯克希尔哈撒韦,首次进入全球前十,排名第八。

2021年10月,联合健康集团市值突破4000亿美元,按市值计算排名全球保险业首位,3个中国平安集团(按A股市值计算,下同),11个中国太平洋保险集团,14个中国人保集团。

融合了健康保险和健康管理的联合健康,其市值接近在全球医疗健康领域执牛耳的强生(Johnson & Johnson),更是6个国内医疗器械“一哥”迈瑞医疗、7个国内CRO“一哥”药明康德、8个国内医药“一哥”恒瑞医药。

在全球保险业的历史上,尤其是在成熟的发达国家保险业的历史上,一家保险企业要想做大做强,通常需要百年积淀。美国大都会人寿是1863年成立的,欧洲最大的保险公司德国安联是1890年成立的,即使是沃伦·巴菲特和查理·芒格联手打造的伯克希尔哈撒韦,也是1956年成立的。而联合健康只用了40余年便进入世界前十,成为全球保险行业和健康行业学习的标杆。

联合健康取得的成就,吸引了来自国内头部保险企业、保险科技企业、大健康企业、健康科技企业的共同关注。

保险领域,中国平安、泰康集团都在深度学习、研究、对标联合健康。2021年,国内保险业进入至暗时刻,传统保险企业都在寻求转型,健康险作为最为重要的方向之一,其全球最优秀代表企业联合健康的受关注程度进一步提高。

保险科技领域,2021年美股上市公司水滴创始人沈鹏明确提出打造中国版的联合健康。同样是2021年,创业6年的南燕科技更换企业logo,去掉了“保险科技”后缀,通过收购医杏跨入了医疗服务领域,提出打造中国商保特色的联合健康。

大健康领域,2021年完成B轮、C轮共计30亿元融资的国内健康独角兽企业、中国版PBM(药品福利计划)打造者镁信健康,其创始人张小栋在和忠衣信裳平台三小时交流中多次提到,从联合健康身上学到很多,并计划组织高管团队赴美国联合健康深度交流。而2021年刚刚完成A轮融资的华美浩联,其创始人徐冰玉在宾夕法尼亚大学沃顿商学院读MBA时深入学习联合健康,毕业后回国创业,提出打造具有中国特色的升级版联合健康,成功获得数千万融资。

联合健康究竟是一家什么样的企业?成立不到50年的它是如何成为全球保险行业龙头的?又给国内保险、保险科技、大健康、健康科技行业带来了什么样的启示和借鉴?

英国前首相丘吉尔曾说,你能看到多远的过去,就能看到多远的未来。为此,忠衣信裳自7月27日成立伊始,即组建了18人的研究团队,由北京大学、复旦大学优秀毕业生领衔翻译了联合健康1984年上市以来的所有英文年报,收集整理了市面上所有联合健康的深度报道、投行研报,并与国内最了解联合健康的一批优秀人士进行了深度交流。

需要指出的是,联合健康的研究、写作绝非易事,可以说是所有文章中挑战性最大的。忠衣信裳力争从成立背景、关键人物、业务演进、经营成果四大方面深度完整介绍联合健康集团,并结合国内保险与健康产业实际,提出启示与借鉴

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成立背景

1974年,在美国明尼苏达州亨内平县,距离大名鼎鼎的明尼阿波利斯市(Minneapolis)仅13公里之遥的一个美丽湖滨小城明尼通卡(Minnetonka),联合健康前身Charter Med,Incorporated成立。巧合的是,这个小城同时还是全美最大的私人公司、全球农产品行业巨头嘉吉公司的大本营,可能真是城如其名(Minnetonka在美国第五大土著语中意为“圣水Great Water”),小城真是一方福地圣土。

1977年联合健康正式成立,并成为其前身Charter Med的母公司,其创立与快速发展,与美国在医疗健康领域的公共政策密切相关,其中最重要的是两部法案:1965年颁布的《社会保障修正案》1973年颁布的《健康维护组织法》。联合健康完美抓住了两大法案出台及此后美国医疗保障体系重大改革的契机,实现了其保险业务和健康管理业务的高速发展。

考虑中美医疗、医药、医保体制均有较大不同,我们将结合两部法案的出台予以介绍,以便更清晰地了解联合健康成立的背景,这对了解联合健康的业务具有重要意义。

(一)《社会保障修正案》

美国是一个由移民建立的联邦制国家,是否要为无保险人群提供医疗福利一直是非常有争议的话题。民主党认为应该为所有国民提供医疗福利,医疗应该是公民的权利,这是政府的责任;而共和党认为买不买保险是个人的责任,政府不应该提供全民医疗,也不该过多干涉私营医疗产业。围绕医改议题,美国内部进行了长期争论。

在美国医疗保险的历史上,直到20世纪初,政府和企业不提供任何医疗福利,市场上也没有医疗保险,病人完全自负所有医疗费用。直到20世纪二三十年代,预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行,但仍是由民众自行购买获得保障。20世纪前半叶,民主党推行全民医疗保险的数次尝试都因共和党的反对而告败。

二战时期,大约有1600万美国人先后参战,而当时美国的总人口只有1.3亿,由此造成了劳动力紧缺的状况。当时政府为了防止通货膨胀,冻结了工资水平,但是医疗保险不计算在工资之内,雇员也不用为此缴纳所得税。在此背景下,许多企业为了吸引劳动力,纷纷提供医疗保险,雇主为雇员购买医疗保险这一做法在二战后也保持了下来

随着冷战的降临和美苏争霸的加剧,国内民众福利领域的较量也逐渐升级。1960年,民主党的约翰·肯尼迪被选为总统。1962年5月,肯尼迪总统在纽约发表演说,进行全国电视直播,支持为老年人提供全国统一的政府医疗福利,但遭到反对派阻挠,改革方案被国会封存,1963年11月22日,肯尼迪总统遭到暗杀。

1964年大选,民主党的约翰逊成为总统。随着民权运动和工会势力的空前增强,为老人和残疾人提供全国性医疗福利的联邦医保Medicare和为贫困儿童和家庭提供医疗福利的医疗救助Medicaid《社会保障修正案》终于在1965年获得了通过,覆盖了大批老年和贫困人口。

至此,美国延续至今的医保格局基本形成。可以看出,美国政府并不提供覆盖全民的医保制度,这也为美国商业保险市场的发展提供了广阔空间。

《社会保障修正案》颁布后,通过了Medicare(老年和残障健康保险)和Medicaid(医疗救助计划),由联邦政府或州政府为老年人、残疾人、低收入群体等提供社会保障。

Medicare(老年和残障健康保险)主要针对老年人,是美国最重要的医保制度。Medicare由联邦政府负责,资金主要来源于职工工资缴纳的医疗保险税,覆盖的对象为老年人和各年龄阶段符合条件的残疾人。

Medicaid(医疗救助计划)主要针对低收入群体的另一项主要的医保制度。Medicaid的资金主要来源于联邦政府和州政府,具体承担比例主要取决于各州的经济状况。

Medicare和Medicaid覆盖范围不断扩大、运作机制不断市场化,为联合健康的发展提供了契机。尤其在过去10年,联合健康的Medicare相关业务已经成为健康保险板块中占比最高的业务,而Medicaid相关业务也成为健康保险板块增速最快的业务。

(二)《健康维护组织法》

1965年《社会保障修正案》落地后,民众过度就医推高了政府医疗费用支出,1965年-1975年美国医疗卫生支出复合增长率为12.3%,而同期GDP增长为8.5%。为了遏制快速增长的医疗支出,美国开始积极推行管理式医疗HMO,旨在通过市场的力量对医疗支出进行控制,并于1973年推出《健康维护组织法》

在《健康维护组织法》推出之前,美国传统的医疗保险为补偿型保险,即医疗费用发生后,一般由病人先行垫付,然后保险公司再行赔付(与国内现有的商业医疗保险类似)。由于医疗费用持续快速上升,保险公司不堪重负,补偿型医疗保险几乎绝迹

取而代之的医疗保险绝大多数都是管控型医疗保险。管控既针对投保人,也针对医疗服务机构。在管控型医疗保险中,保险公司称为第三方付费方(Third-party Payer),既为病人求医设置门槛,也对医疗提供方的行医行为进行监控,以实现合理控制医疗费用。

1973年,尼克松总统执政期间,为了遏制日益高涨的医疗费用,国会通过了《健康维护组织法》,正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控型医疗保险的最主要形式和它的代名词,其他的管控保险种类都是从它派生出来的。

管理式医疗HMO一改过去只由医院等非营利性医疗机构提供健康管理与服务的现状,商业保险公司可以与独立医生签订协议,为被保险人提供医疗健康服务。医疗健康服务逐步融入健康保险。

相比传统医疗保险产品面临的过度医疗、过度用药、理赔控费难等问题,管理式医疗HMO与医生签约,每年向医生支付一定费用,同时要求患者到指定医生、医院就诊,为有效理赔控费提供了可能。

管理式医疗HMO对医疗服务的内容、形式、时间,以及医生、服务场所等进行专业化运营,这就对整合医疗资源、建设信息系统、提供专业化药品服务等提出了更高要求,需要对医疗行业的长期积累和沉淀。

国内保险业同仁交流时,经常会遇到一个问题,联合健康是保险行业进入健康行业,还是健康行业进入保险行业?忠衣信裳团队深入研究后认为,联合健康从成立时便同时进入保险行业和健康行业,这是管理式医疗HMO的内在要求

正是在管理式医疗HMO需求增长的大背景下,联合健康应运而生。

2

关键人物

忠衣信裳文章在介绍企业时一直高度重视影响企业发展的关键人物,这主要是受《穷查理宝典》一书影响,查理·芒格说:“我是一个传记书迷。我认为当你试图让人们学到有用的伟大概念时,最好是将这些概念和提出它们的伟人生活和个性联系起来。我想你要是能够和亚当·斯密交朋友,那你的经济学肯定可以学得很好。这些方法比简单地给出一些基本概念好很多。

忠衣信裳受此启发,认为想要深入理解一家企业,最好是将这家企业和影响它的关键人物联系起来。在联合健康的历史上,我们认为有6位至关重要的人物必须加以介绍,为此我们做了大量基础资料的搜集、整理和筛选。

联合健康究竟是谁在哪年创立的?不同的国内媒体、研报有不同的表述。忠衣信裳经过多方交流及搜索早期历史资料认为,联合健康的前身Charter Med,Incorporated成立于1974年,正式成立于1977年,创立者为“HMO之父”保罗·艾尔伍德(Paul Ellwood)手下负责研究医疗保健市场的分析师理查德·伯克(Richard Burke)。

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图片来源:《PAUL M.ELLWOOD,JR.,M.D.In First Person: An Oral History》

“HMO之父”:保罗·艾尔伍德(Paul Ellwood)与联合健康的故事

联合健康的成立与一名叫保罗·艾尔伍德的医生密不可分,正是在艾尔伍德的努力下,美国管理式医疗HMO模式得以出现,也直接催发了联合健康的诞生。

1926年7月16日,艾尔伍德出生在加尼福尼亚州的旧金山,1949年进入斯坦福大学医学院学习,并于1953年取得医学博士学位,后成为明尼苏达大学儿科、神经病学、物理医学和康复的临床教授。

在医生岗位工作十余年后,艾尔伍德开始积极投身于国家医疗卫生政策的讨论热潮中,并成为美国医疗保健部门政策制定者的座上宾。20世纪六七十年代,受美国联邦政府邀请,他开始参与制定综合健康规划、卫生服务研究等项目,以期协助重建国家卫生系统。

1970年,艾尔伍德与两名来自卫生、教育和福利部的高级官员刘易斯·巴特勒和约翰·G·维尼曼会面时,首次提出了管理式医疗HMO的概念,讨论并阐明了HMO政策内核。艾尔伍德说,“我们为尼克松政府创造了HMO一词,作为描述一个组织的方式,该组织将在价格和质量的基础上进行竞争,并将保险和医疗保健结合在一个组织中”

HMO(Health Maintenance Organization)概念由此诞生

1973年,随着尼克松总统签署的《健康维护组织法》正式颁布,HMO得到了政府部门的鼓励和大范围推行,随后迅速发展成为美国国内主要医疗管理模式。作为概念的首次提出者,保罗·艾尔伍德也被称为“HMO之父”

1974年,在艾尔伍德主导下,一群希望扩大消费者健康覆盖范围的医生和医疗专业人士创立了联合健康的前身Charter Med。随后,艾尔伍德的主要精力都投入于HMO事业发展。

1976年,艾尔伍德这项开创性的事业出现了一个重要插曲,而这个插曲意外推动了联合健康的诞生。

在艾尔伍德大力实践与推行HMO的时候,旗下一家HMO组织遇到亏损问题,医学会的执行主任打来电话,一名重要医生坚持将不符合条件的病人送进医院,而这会让HMO承担亏损的风险。艾尔伍德让一位名叫理查德·伯克(Richard Burke)的助手去处理此事,伯克直接将这名违规医生踢出了HMO组织,极有效率地解决了这个问题。

伯克的做法让艾尔伍德深感意外,毕竟他推行的HMO模式主要以医生群体为主导,医生在HMO市场中占据了很大的话语权,即便是医院管理者也不敢轻易得罪医生。艾尔伍德后来在采访中说道:“伯克以并不礼貌的方式将这位违规医生踢出了HMO组织,我没有意识到这个微不足道事件的重要性,从这次经历后,伯克开始创建联合健康,由保险公司而不是医生进行管理……我没有意识到它是管理式医疗的诞生”。

1977年1月,脱胎于艾尔伍德对HMO的开创性探索,又秉持自身的商业性思考,理查德·伯克在明尼苏达州的一个湖滨小城明尼通卡(Minnetonka)正式成立了联合健康,一家由商业保险公司主导的营利性HMO企业,而不是艾尔伍德设想的由医生主导的非营利性HMO机构。

然而正是得益于艾尔伍德对HMO理念的创造性贡献和在政策层面上的大力推动,联合健康这家伟大公司才得以在这片土壤上孕育和发展。随着美国国内管理式医疗HMO的蓬勃发展,联合健康开始在这个医疗卫生体制大变革时代以新生者和奋进者的姿态展翅翱翔。

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图片来源:https://boreddirector.com

理查德·伯克(Richard Burke):联合健康创始人

第一任CEO 1977.1-1988.1

1944年,理查德·伯克出生于乔治亚州的玛丽埃塔,从当地的一所高中毕业后,进入了佐治亚理工学院的工程专业学习。

1971年,27岁的伯克受艾尔伍德的聘请,帮助其实施管理式医疗HMO,而1976年那次“微不足道”的经历极大地引发了伯克对当时由医生主导的 HMO运作模式的反思。33岁那年,他正式成立了联合健康,并担任公司董事会主席和首席执行官,后续还担任了明尼苏达州医生健康计划(联合健康内最大的HMO和全美第6大HMO组织)的首席执行官。

联合健康成立之初,伯克将它的使命和商业模式定义为:通过建立联合健康的医疗保健系统,有效整合最佳医疗服务实践规范与提高患者健康的最佳管理规范。伯克说:“我们的职责就是设计和运营系统,能够让我们为消费者提供高质低价的医疗保健产品,简单说来,就是医疗服务买家和卖家的中间人”。

为成为优秀的“中间人”,创始人伯克开始带领联合健康走上一条极具野心的快速扩张之路。一方面通过运用HMO的创新管理模式,从其诞生地明尼苏达州出发,不断向其他各州扩张业务范围,收购一系列HMO组织;另一方面,对公司的专业能力、医疗资源、系统建设、药品专业化服务等进行深入挖掘,聚焦对医疗健康行业的技术和服务系统进行创新。

1984年,伯克带领成立7年的联合健康在纽约证券交易所主板上市,联合健康成为标普500的成分股之一,并将自身定义为医疗服务行业中的技术和服务公司。

1986年底,创始人伯克带领下的联合健康交出了成立以来第一个十年答卷:他强劲开拓,使联合健康拥有并管理了全美25个州的40个HMO组织,HMO注册人数持续增长,拥有115.9万名会员和21600名医生,为全国超过9500家企业单位提供服务。

然而,联合健康的发展在此后经历了一次危机,在大量收购和新建HMO的快速扩张后,联合健康出现了亏损和现金流紧缺。1987年,联合健康亏损1580万美元,到1988年,亏损数字扩大到了3678万美元。

祸不单行的是,作为新生事物的管理式医疗组织通常采取严格的控费方式以控制成本,在当时美国国内引发了一系列对管理式医疗的不满。伯克也身陷其中,他采取了许多控制化的管理风格,包括通过关闭护士站、开除医生等方式来减少成本的做法,最终引发了4000名医生的抗议。为了平息医生群体的不满,1988年初,创始人理查德·伯克黯然宣布辞去CEO职务。

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图片来源:https://scholarship.rice.edu

肯尼特·林恩·西蒙斯(Kennett Lynn Simmons):带领联合健康度过成立以来的最大危机

第二任CEO 1988.2-1991.1

1987年伯克将自己的股份转让给了全球知名的私募机构华平投资(Warburg, Pincus Capital Company L.P.),华平投资一跃成为联合健康的第一大股东。1988年2月,与华平投资关系密切的一位高管——47岁的肯尼特·林恩·西蒙斯被任命为联合健康的第二任CEO。

华平投资十分看重西蒙斯在医疗与保险两个领域的专业运作能力,西蒙斯当时被认为是为数不多的在传统健康保险和管理式医疗领域都表现出色的职业经理人。西蒙斯和他的妻子都担任了华平投资的兼职高级顾问。

1941年12月15日西蒙斯出生于路易斯安娜州的巴吞鲁日。1963年获得莱斯大学学士学位。在大学时,西蒙斯不仅学业优异,也热衷于参与学校各项体育活动,他担任了维尔莱斯学院的财务主管和“R”协会的本科生代表,还是三年美式橄榄球校队夺冠者,是一名名副其实的优等生。

本科毕业后,西蒙斯加入了如今已成为全球保险巨头的保德信。1968年,在进入公司5年后,27岁的西蒙斯便升至公司副总裁,成为保德信历史上最年轻的副总裁。

1971年,西蒙斯获得莱斯大学文学硕士学位,并被选为保德信健康维护组织工作小组负责人,并在众多旨在扩大美国公众可负担得起的医疗保健服务的委员会中任职。他是保德信的全国HMO公司PruCare的第一任总裁,也是德克萨斯州第一家HMO PruCare-Houston 的创始人,此时的西蒙斯,年仅30岁。

1985年,西蒙斯加入匹克(Peak Health Care Inc),担任公司董事长兼首席执行官,他力挽狂澜,带领匹克公司走出濒临破产的边缘。

1987年1月,在匹克被联合健康收购后,西蒙斯进入联合健康担任执行副总裁,随着伯克的卸任,西蒙斯被华平投资力荐成为了联合健康的第二任CEO。

面临财务状况恶化的现实压力,西蒙斯主导联合健康的业务重整,放弃了几项HMO健康计划,并在竞争激烈的市场和地区中出售了几家前景不佳的企业。1988年,第一大股东华平投资也再次增资,为公司提供现金流支持。

西蒙斯主导的业务重整期间,联合健康在1987-1989年三年间营业收入增长放缓,经营范围收缩到15个州。经过调整后的联合健康从1989年开始扭亏为盈,当年盈利1367万美元,1990年盈利大幅增长至2293万美元。

在西蒙斯的带领下,联合健康度过了它成立以来遭遇的第一次危机,正当所有人对西蒙斯的表现交口称赞,且对其带领下的联合健康充满期待的时候,出人意料的是,1991年初,西蒙斯便辞去了联合健康CEO职务,而此时他仅上任三年。

受华平投资的引荐,西蒙斯开始主导成立了MetraHealth,这家公司由美国两家大型商业保险公司旅行者保险与大都会人寿的团险业务合并而成。

充满戏剧性的是,在MetraHealth成立一年后,西蒙斯创建的这家公司便被极速扩张的联合健康收入麾下。

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图片来源:https://www.forbes.com

威廉·W·麦奎尔(William W.McGUIRE):带领联合健康实现第一次飞跃 

第三任CEO 1991.2-2006.12

1991年2月,43岁的医学博士威廉·麦奎尔出任联合健康第三任CEO。

麦奎尔,1948年出生于纽约州的特洛伊市,后随家人搬迁至德克萨斯州的联盟城。高中毕业后,麦奎尔进入德克萨斯大学奥斯汀分校学习,并于1970年毕业获得学士学位。在1974年,他又取得了德克萨斯大学加尔维斯顿分校医学博士学位。

从医学院毕业后,麦奎尔先后在加利福尼亚州、科罗拉多州工作,后又搬到明尼苏达州。他陆续担任了内科住院医师、心肺医学执业医师、斯克里普斯诊所和研究基金会研究员。在此期间,还担任了科罗拉多州111区医疗保健基金会主席及其专业审查委员会主席,并成为美国国立卫生研究院国家癌症政策委员会的成员。

1984年,在医学领域深耕十年后,36岁的麦奎尔接受了邀请,加入了匹克Peak的子公司——CostGuard,担任医疗总监一职。两年后,进入Peak Health Plan担任首席运营官和总裁。

1988年11月,随着联合健康对匹克的收购,同样在匹克工作的麦奎尔紧随西蒙斯进入联合健康工作,在联合健康担任执行副总裁。1991年2月,麦奎尔正式接任西蒙斯担任联合健康CEO,并在3个月后被选为公司董事长。

麦奎尔在任的15年,是联合健康乘势腾飞的15年。

麦奎尔带领联合健康再次发起多项收购与合并。在他看来,公司规模的扩大将使联合健康打造出巨大的规模经济和行业领先的服务平台。15年的在任期间,麦奎尔谈判了大约30家企业的收购和扩张。

尤其值得一提的是,麦奎尔主导联合健康在2005年7月以73.59亿美元收购太平洋健康险公司(PacifiCare Health System),成为美国健康保险史上第二大合并案,该收购让联合健康第二年的营收近乎翻倍,从454亿迅速增长到715亿,是联合健康成为美国健康保险行业翘楚的关键一步。

商业中的所有收购与合并,既体现着决策者的战略眼光,又考验着经营者的整合控制与管理能力,麦奎尔则是两者兼具,在这期间被收购合并的企业几乎都成为联合健康业务发展的极大助力。

在麦奎尔任期中,除了大规模的积极收购外,麦奎尔提出了集团化战略。1998年,麦奎尔将联合健康(United HealthCare Corporation)正式更名为联合健康集团(UnitedHealth Group)。并将业务进一步细化,原有业务重组为独立的六大板块:United Health care(运营各类健康管理计划)、Unimerica(保险业务板块)、Uniprise(为大型客户提供健康福利计划的运营和医疗服务)、Ovations(运营针对50岁及以上人群的细分市场的业务)、Specialized Care Services(特定医疗健康服务)和Ingenix(数据和信息服务)。每个板块都围绕联合健康的公司宗旨,相互关联且共享信息。

然而在2006年,正值联合健康迅猛发展之际,麦奎尔因股票期权倒签涉及不当获利而接受美国证监会SEC调查,期权丑闻导致联合健康面临沉重的税收惩罚、股东诉讼及刑事调查等,联合健康集团又一次面临危机。

2006年10月15日,58岁的麦奎尔宣布辞去联合健康集团的董事长,并于12月1日卸任CEO。麦奎尔被SEC没收超过4.68亿美元后达成和解,并向SEC承诺在十年内不再担任上市公司高管。

麦奎尔是目前联合健康历史上任期最长的CEO。忠衣信裳团队认为,麦奎尔在联合健康发展中起着最为重要的作用,他带领联合健康开启了历史上的第一次飞跃,正是由于麦奎尔15年的持续经营,联合健康成功跃入了美国保险市场的第一梯队。

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图片来源:http://www.y-lp.cn

史蒂芬·J·海姆斯利(Stephen J.Hemsley):深耕健康管理与服务,主导联合健康走入黄金发展期 

第四任CEO 2006.12-2017.8

2006年12月,史蒂芬·海姆斯利接下了联合健康集团CEO的重任,此时的海姆斯利已经54岁,在联合健康工作已近十年,是位名副其实的“老员工”,他也将用他下一个十年促成联合健康的再次腾飞。

1952年史蒂芬·海姆斯利出生,1974年毕业于福特汉姆大学获会计学学士学位。福特汉姆大学是一所位于美国纽约市的世界知名私立研究型大学,在纽约拥有非常庞大且实力强悍的校友圈,美国前总统唐纳德·特朗普也曾就读于该校。

海姆斯利在加入联合健康前,担任当时全球五大会计师事务所安达信(Arthur Andersen)的管理合伙人兼首席财务官。在安达信工作了23年后,1997年5月,45岁的海姆斯利正式加入联合健康,任高级执行副总裁。2006年,海姆斯利正式执掌这家他已投身十年的公司。

海姆斯利上任后,2008年爆发的金融危机影响着全球保险市场,健康险业务增长速度放缓,海姆斯利及时调整业务重点,采取纵向延伸业务范围的战略,开始将目光主要聚焦到健康管理领域,更多地介入健康管理和医疗服务中,使联合健康的触角向健康管理与服务领域不断深入。

在海姆斯利的主导下,联合健康很快开启下一阶段的并购浪潮,这一轮并购主要以药品福利计划PBM公司、医疗信息及软件服务商、医疗护理机构为主,通过在健康管理领域的深耕,进一步完善自身商业闭环,加固其护城河。

同时,海姆斯利开始向海外展望,以求获得更大的市场和增长。2012年联合健康收购了巴西最大的健康保险公司Amil,联合健康国际也在当年成立。

随着对健康管理业务挖掘的不断深入,海姆斯利对联合健康的业务模式和业务板块有了更进一步的清晰认知。2011年,联合健康设立Optum,将健康服务业务线整合到Optum品牌之下,专业运营健康管理、信息技术服务、药品福利管理等延伸服务。Optum与United Healthcare运营的健康保险业务一并构成了联合健康目前的两大业务板块。

海姆斯利执掌下的联合健康集团实现了再次腾飞,健康管理条线的布局极大提升了健康险业务的服务能力和控费能力,联合健康进入了黄金发展期。

2011-2014年,联合健康连续四年被评为美国保险和医疗管理领域最受尊敬的公司。

2017年8月,65岁的海姆斯利的职业生涯完美谢幕。这一年,联合健康全年实现营业收入2011.6亿美元,归母净利润105.6亿美元,在世界财富500强中进入前20,排名第13位。海姆斯利也以1.02亿美元的年薪,耀眼于福布斯高管榜单。

海姆斯利执掌的11年时间里,不仅使联合健康在业绩上取得了强劲的增长、在资本市场中取得亮眼的表现,他本人谦逊和深沉的性格也为人们所称道。他远见、幽默且尊重员工,在联合健康集团建立了一种以价值观为基础的文化,有力提升了公司的形象,并在强监管的复杂市场上使联合健康集团获得了广泛且有利的展现。

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图片来源:https://en.jinzhao.wiki/wiki/Andrew_Witty

安德鲁·威蒂(Andrew Witty):现任CEO

第六任CEO 2021.2至今

海姆斯利卸任后,大卫·威奇曼成为第五任CEO,威奇曼担任CEO期间主要是延续了海姆斯利的战略举措,并在任三年时间后以陪伴家人为由提前退休。

2021年2月,英国最大制药企业巨头葛兰素史克前CEO安德鲁·威蒂接任联合健康的第六任CEO。

安德鲁·威蒂,1985年从英国诺丁汉大学获得经济学学士学位后,以管培生的身份加入葛兰素史克。经过23年摸爬滚打,从近8万员工中脱颖而出,2008年成为葛兰素史克的CEO。

2012年,48岁的威蒂登上了人生巅峰,他因对经济和英国制药业的服务贡献而被英国女王封为爵士,被母校诺丁汉大学授予荣誉校长头衔。

在执掌葛兰素史克CEO期间,威蒂主导的最大一件事出现在2015年3月,葛兰素史克与全球排名第二的制药巨头瑞士诺华进行了一笔近200亿美元的资产置换。葛兰素史克将所有已上市的肿瘤药物出售给诺华,获得160亿美元预付款。同时,葛兰素史克向诺华支付71亿美元,获得除流感疫苗外诺华所有的疫苗资产。此外,两家公司合资成立了一个OTC药品和消费保健品企业。这笔巨额资产完成置换后,诺华1.2万疫苗事业部员工全部转入葛兰素史克,而葛兰素史克的2000名肿瘤事业部员工全部转入诺华。

威蒂认为,肿瘤药物研发周期长、投入资金大、失败概率高,不如让葛兰素史克转型为以疫苗、OTC药物等消费保健品为主、业务稳定的企业。

从业绩看,威蒂上任的2008年,葛兰素史克的营业收入是244亿英镑,利润83亿英镑,营业利润率34%。在他经营7年后的2015年,葛兰素史克的营收收入是239亿英镑,利润57亿英镑,营业利润率为24%,三大重要指标均低于上任前。同期公司股价上涨了25%,而同期标准普尔制药指数却上涨了300%,他的业绩大幅低于市场平均。

2017年4月,由于业绩及股价不及预期,威蒂卸任葛兰素史克CEO,市场对他的表现褒贬不一。

2017年8月,威蒂加入联合健康集团担任董事,并于2018年7月开始担任联合健康集团执行副总裁兼Optum CEO。2019年11月,威蒂担任了联合健康集团总裁。

2021年2月,随着威奇曼的离任,威蒂开始执掌联合健康集团。

之所以把安德鲁·威蒂也暂时放入关键人物,是因为他可能决定着这家企业的未来。忠衣信裳团队很关心威蒂上任后的战略举措,但并未能找到其上任后相关资料。

纵观联合健康正式成立至今44年发展历史,从1977年的创始人理查德·伯克到如今的安德鲁·威蒂,他们身在其中,既是这家公司历史的创造者,也是这家公司历史的见证者,他们都在联合健康的不同阶段留下了自己浓墨重彩的一笔。

历经美国医疗、健康保险市场的相互博弈,通过有针对性的调整和经营策略的改变,尤其是伯克、麦奎尔和海姆斯利,以其对健康保险和健康管理的深刻理解、独到的战略眼光和商业智慧,用开疆拓土的魄力与进击的勇气,将联合健康送上一个又一个高峰,最终将联合健康打造成为了全球健康保险和健康管理与服务业市场上的第一巨头。

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业务演进

联合健康集团目前形成了战略协同的两大板块:提供健康保险的UnitedHealthcare和提供健康管理与服务的Optum

提供健康保险的UnitedHealthcare主要包括四大板块,按照客户群进行划分,分别为雇主与个人业务的Employer & Individual,老年与退休人员业务的Medicare & Retirement,医疗救助业务的Community & State,以及全球业务的Global。

提供健康管理与服务的Optum主要包括三大板块,按照业务类型进行划分,分别为提供健康服务的OptumHealth,提供健康信息服务的OptumInsight,提供药品福利计划(PBM)的OptumRx。

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图片来源:公司年报,忠衣信裳整理

在联合健康集团2020年年报中,第一次将Optum业务放在了UnitedHealthcare业务之前,可见对于健康管理与服务业务的重视。同时,2021年新上任联合健康集团CEO的安德鲁·威蒂也是Optum业务CEO出身。

我们也以此为依据,首先介绍Optum,再介绍UnitedHealthcare业务。

(一)Optum业务的演进

Optum是联合健康集团旗下负责健康管理与服务的子公司。“Optum”最早是联合健康1995年启用的一个注册商标,用于标识其向用户提供的健康信息和专业护理管理服务。2007年,联合健康对其专业护理服务业务进行了品牌重塑,将其命名为OptumHealth。

2011年,联合健康通过整合集团内部已有的健康服务、药品福利计划,以及数据与信息服务业务成立了Optum。Optum的服务对象几乎覆盖了健康管理与服务领域的所有参与者,从患者到医生、从企业到政府、从医疗服务的付费者到医疗技术的创新者。

按照业务类型,Optum分为三大板块:提供健康服务的OptumHealth,提供健康信息服务的OptumInsight,提供药品福利计划(PBM)的OptumRx

提供健康服务的OptumHealth主要面向政府、企业和个人提供健康服务和医疗控费。2020年实现营业收入398.1亿美元,占Optum板块营业收入的28.8%,占比排名第二。

提供健康数据与信息服务的OptumInsight为集团自身业务运营提供支持的同时,面向医疗机构、健康管理公司、政府、生命科学公司提供数字服务和系统解决方案。2020年实现营业收入108亿美元,占Optum板块营业收入的7.8%,占比排名第三。

提供药品福利计划(PBM)的OptumRx提供药品相关服务。2020年实现营业收入875亿美元,占Optum板块营业收入的63.4%,占比排名第一。

为更好地理解Optum三大业务,可以参照中国平安董事长马明哲最早对于平安大健康生态布局 “三网合一”的提法,即“医网、药网和信息网”,在他看来,大健康包括广义的医疗服务、医药福利计划和数据信息支持,而医网、药网、信息网,正是联合健康Optum板块三大业务所作之事。

OptumHealth业务演进

联合健康集团的健康管理与服务布局远远早于OptumHealth的成立,是与联合健康成立时从事的管理式医疗HMO业务相伴而生的。

在2007年成立OptumHealth之前,联合健康集团的战略重心以收购管理式医疗HMO和地方性的医疗保险公司为主,主要依托于原有的管理式医疗HMO开展医疗及控费服务。

发展早期由于实力有限,除了并购,联合健康还通过合作方式拓展其业务范围,如1986年通过与Lincoln National Corporation的合作,成功地将其在内布拉斯加州的17,000名赔偿型保险客户转化为自己的HMO客户,并通过进一步加深合作将其管理230,000名客户纳入自身服务网络。

伴随着HMO等各类健康保险计划的并购发展,联合健康的医疗服务资源与网络也在不断地扩张和完善。OptumHealth成立后,联合健康集团的并购更多聚焦于提升其健康管理与服务能力方面。

OptumHealth尤其青睐小型诊所、远程医疗、康复护理、慢病管理等非传统医疗机构,希望通过这些机构提供的健康管理手段尽可能让患者远离医院,这一方面体现了管理式医疗与传统医疗模式相比的巨大优势,另一方面也反映了联合健康作为一家在大健康领域形成服务闭环的杰出企业对其宗旨的践行。

OptumHealth作为健康服务的供给端,其服务能力直接影响集团对于客户的吸引力,OptumHealth编织的健康服务网络是集团健康保险板块持续扩张的基础,也是控制医疗赔付成本的基础。

到2020年,OptumHealth在全国范围内拥有6500家医院及医疗服务机构,覆盖140万全科医生和专科医生。

一方面,OptumHealth致力于更加专业地为患者提供“有价值的健康服务”,即精细化全流程客户健康服务,为患者提供更具性价比的高质量医疗及健康服务。

OptumHealth针对健康、非健康客户提供全流程一体化的健康服务,一是疾病治疗,通过行为健康管理、健康信息记录提醒、慢性病管理、重疾管理等引导客户使用网络内的医疗机构,提高就诊和用药的依从性;二是健康服务,通过预防医疗、生活方式管理等方式减少客户发生疾病的概率。

另一方面,OptumHealth致力于通过降低客户疾病发生概率及诊疗赔付成本,有效降低企业的医疗赔付率。

依托OptumInsight强大的数据信息积累与分析,OptumHealth在长期服务过程中积累了医疗开支数据、疾病进展数据、医疗服务数据等,在此基础上进行深度分析,对个人、团体不同客户群进行分类信息加工处理。

例如对于团体客户,数据分析为企业设计费用管理方案和疾病管理方案,帮助企业客户了解雇员医疗开支情况、健康状况和疾病风险。

通过全方位的医疗健康服务和精细化管理,联合健康的医疗赔付率长期优于主要同业,2020年为79.1%,优于主要竞争对手安森(84.6%)和哈门那(83.1%)。

需要指出的是,与国内保险企业健康保险低赔付率、高费用率的现状不同,美国的健康保险企业,如果医疗赔付率控制在85%以下,这个企业的经营就被认为是成功的。美国健康保险企业的管理费用率一般控制在11%以内,而销售费用率非常低。

此外,OptumHealth还提供与医疗支付有关的金融服务。2002年,联合健康收购了Exante Financial Services和Exante Bank,将服务范围拓展到了医疗相关的金融领域。OptumHealth的金融服务主要为集团内管理的健康账户提供资产管理服务,同时为医疗支出提供支付结算服务。

OptumInsight业务演进

OptumInsight是联合健康旗下专注于医疗、保险行业系统研发和运维的健康信息服务公司,既为自身业务运行提供支持,同时也对外输出,是联合健康核心竞争力的集中体现。

在对外输出上,OptumInsight主要客户为:医疗服务提供方、健康保险企业、政府和生命科学企业,通过提供系统服务收取服务费,盈利模式类似软件服务商,并通过软件输出将更多医疗信息资料纳入自身网络。

对于医疗服务提供方,OptumInsight服务全美90%的医院和超过10万名医生,致力于提高医生治疗水平、提升医疗系统效率、改善医疗支付系统效率等。

对于健康保险企业,OptumInsight服务全国80%的健康福利计划,通过科技运营提升效率、提升支付真实性,帮助健康保险企业在核保核赔效率提升方面创造价值,同时将从医院、政府、生命科学企业获取的数据信息在合规的方式下进行整合,反哺保险产品设计与定价。

对于政府,OptumInsight提供数据分析、理赔管理、支付准确性服务以及战略咨询等定制化服务,提升整体医疗系统效率。

对于生命科学企业,OptumInsight提供市场准入咨询、医疗理赔数据、药物安全等咨询服务。

OptumInsight签订的大多为长期合同,能够在一定程度上保证收入的持续性和稳定性,营业利润率也是Optum各板块中最高的。

OptumInsight对于Optum乃至整个联合健康都发挥着至关重要的作用,无论是医疗服务的高效提供还是健康保险计划的设计、销售都离不开信息技术的有效支撑,随着数字化、智能化趋势日益加速,这种支撑正在变得越来越关键。

联合健康很早便开始重视信息技术在医疗健康领域的运用,在1984年上市时,联合健康将自身定义为:医疗服务行业中的技术和服务公司。上世纪八十年代,电子计算机应用尚未普及,互联网浪潮尚未兴起,联合健康就已清楚地认识到信息系统的重要性。

忠衣信裳在翻译联合健康1987年年报时,发现有这样一段描述:联合健康相信,健康管理成本最主要的可控组成部分就是住院费用、医生服务费用和专科专家费用、处方药的成本和用量。控制这些组成部分的最重要因素就是公司HMO模型的设计及其管理信息系统。

要知道,提出上述看法的1987年,联合健康还是一家亏损1580万美元的小公司,却已在德克萨斯、明尼苏达、科罗拉多三个州建立起了数据处理中心。

1988年,在亏损进一步扩大至3678万美元的情况下,联合健康不但没有缩减其在信息系统方面的投资,反而与世界著名信息系统服务商Unisys公司开启了一个为期四年(后期又延长了一年)的合作研发项目,开发其新一代信息管理系统——COSMOS。

COSMOS,意为“宇宙”,仅从这个霸气侧漏的名字就可看出当时依然十分弱小的联合健康已有包藏宇宙之机、吞吐天地之志,从硬件到软件进行全面升级,其眼光之长远、布局之果敢不禁令人赞叹。

COSMOS系统开发计划采取了迭代开发、分段交付的方式,并很快对公司的业务形成了有力支撑。

1989年,联合健康成立了专门的研发部门,进行相关研究及工具开发,且明确目标定位是将其研发成果产品化并对外赋能。

1990年,联合健康通过出资购买方式结束了与Unisys公司的合作,开始独立开发COSMOS系统,从而垄断了该系统未来的收益权,使人不得不赞赏其犀利的商业眼光。同年,联合健康开始利用其信息系统的部分功能向非关联方提供服务,主要包括医疗数据分析与报告服务包(后注册为产品ProSight)和在线理赔申请与资格验证系统(后注册为产品ProviderLink)。

1992年,联合健康率先开始向患者出具关于医疗服务可及性、质量和成本分析的报告卡,为患者做出医疗服务选择提供了所需信息。当时,尽管医疗行业广泛在企业内部采用了自我评价,但只有联合健康发布此类质量和绩效报告,而联合健康有能力提供这类报告,正是得益于其强大的信息系统支持。

1993年,联合健康开发出一款名为EPISODES的医疗保健管理系统软件,该软件使用行业公认的医疗标准来自动评估客户所接受的医疗服务的准确性和适当性,开启了医疗评估与控费的自动化的进程。

1996年,联合健康开发的一款具有专利的人工智能系统 AdjudiPro被美国著名的史密森学会永久收藏,并荣获CIO企业价值奖。AdjudiPro可以将大部分索赔审查流程自动化,大幅降低处理理赔申请的时间与经济成本。

1998年,联合健康集团成立并对内部业务进行了全面重组,成立了独立的医疗IT公司Ingenix标志着联合健康对信息化的重视程度迈上了一个新台阶。

同年,联合健康通过与领先的医生密切合作并深入挖掘公司资源丰富的数据库,首次发布最佳实践“临床资料”(Clinical Profiles)并将其注册为服务品牌,为其医疗网络内的医生提供数据,使他们能够将自己的临床实践与全国公认的医疗服务标准进行比较。这一举措看似简单,实则不容小觑,因为对于医生这一高度依赖专业经验的职业而言,“临床资料”的价值不啻于业内专家泰斗的耳提面命,将极大地提升联合健康对医生群体的吸引力。

1999年,依靠对数据的深入应用,联合健康打破常规,成为了业内第一个取消大部分繁琐“预授权”规则的公司。此前,需要看专科医生的患者需要先去看他们的初级保健医生以获得转诊,然后再由他们的承保计划批准。这个过程往往十分冗长且充满了官僚主义气息,令人十分沮丧,并且几乎没有可靠的证据表明这一程序的有效性。通过“护理协调”(联合健康的又一个服务品牌),联合健康帮助患者更加便捷地获得医疗服务,同时也减少了医生的文书工作。

2000年以来,尽管互联网泡沫破灭,大量互联网公司破产倒闭,联合健康却坚持走在互联网化的道路上,接连推出了针对个人的官方网站myuhc.com和针对医生和经纪人的网络服务平台,不断强化公司与客户群体联系的紧密度。

联合健康十分注重借鉴其他行业的技术创新应用成果,如2003年公司推出了使用磁条技术和MasterCard®系统的电子医疗ID卡,并不断丰富完善卡功能,将健康福利信息和财务信息结合在一张卡上,使医生和医院可以实时访问患者福利和资格信息以及医疗理赔历史,还允许在线提交理赔并在几秒钟内予以反馈。

2009年,联合健康与思科建立合作伙伴关系,研究建立了第一个全国远程医疗网络“互联护理”计划,在患者无法亲自就诊时,使其能够通过网络接触医生和专家。该网络使用最先进的电话会议和电子健康记录技术,将医疗专家的服务覆盖范围扩展到了农村和城市中医疗资源短缺的地区。

2010年,美国医学协会选择Ingenix开发的CareTracker作为第一个为医生提供的电子健康记录的信息系统,在医生的工作过程中协助集成患者病历和电子处方。

联合健康一方面不断加强自身研发能力并与头部科技企业开展合作,另一方面也通过并购快速增强自身实力。

2010年至2011年,Ingenix先后收购了Picis(一家健康信息公司)、Axolotl(一家健康信息交换服务公司)和Executive Health Resources(一家医疗管理服务公司)。

2011年,联合健康集团对其业务进行了全面重组,正式成立了Optum公司并作为其两大业务板块之一,也相应地以Ingenix公司为基础组建了OptumInsight

Optuminsight成立后,在医疗服务信息化领域继续深耕细作。

2013年,Optum与Dignity Health联合设立了Optum360,旨在提高患者成本透明度,并使医院、医生和支付方的管理现代化。Optum360将Optum的领先技术和分析能力与Dignity Health久经考验的基础设施相结合,为大型医院和卫生系统提供渐进式收入周期管理和医疗记录文档服务。Optum360以患者为中心的收入周期管理方法从根本上改变医疗机构业务的传统流程——从患者登记到财务解决方案。

2014年,Optum推出了Optum One智能健康平台,将行业最先进的集成数据平台与最强大的预测和临床分析技术相结合,为医生提供人口健康管理数据(PHM),可以根据从海量个人医疗记录及理赔信息中提取的数据中获得有价值的医疗信息并采取有针对性的医疗行为。PHM整合了保险理赔数据、电子病历数据、用药数据等多方面数据,帮助医院分析和预测病人的风险,以优化诊疗和病人管理方案。对于支付方来说,PHM的数据比单纯理赔数据更为全面,对做出支付决定非常有价值。

2021年1月,联合健康宣布拟斥资130亿美元收购Change Healthcare公司(一家独立的健康技术服务公司)并将其并入OptumInsight公司。这次合并如能顺利完成,将使联合健康集团的医疗信息化能力进一步提升。

经过多年发展,OptumInsight已由起步时的医疗数据处理和分析的专业公司,成长为一家服务领域覆盖整个医疗行业的大型IT系统服务商,不仅可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统,也可以为医院设计临床诊疗路径,同时它还能通过医疗大数据分析帮助政府优化医保方案,提升政府公共服务的效率和质量。

联合健康集团整体在其不断精心打造的数字化能力的加持下,已经具备了使竞争对手难以望其项背的优势。Optum计划在未来几年内对机器学习、人工智能和自然语言处理进行大量投资。OptumInsight需要做的就是在其选择的正确道路上义无反顾地不断前行,将背影留给后面的追赶者。

OptumRx业务演进

OptumRx,是Optum的药品福利计划PBM平台,Rx是处方药的缩写。

药品福利计划PBM主要是由第三方管理组织通过协调医药企业、医院、药店、保险公司、参保人等多方关系,控制药品费用增长和提升医疗服务质量和管理水平

药品福利计划PBM针对医保费用控制和医保基金管理提供专业化的第三方服务。其主要服务内容包括:药品采购、药品目录管理、处方集管理、处方审核、药品流通、健康管理等。在此过程中,PBM机构主要通过管理过程中的药品价差实现盈利。

药品福利计划PBM的主要业务流程为:参与药品保障计划的患者去医院就诊,医生在PBM系统的管控下开具处方;患者携带处方到药房取药,药剂师在PBM系统确定处方有效的前提下根据处方开药,患者支付自费部分,PBM机构根据协议价格(药品的折扣协议)向药房结算剩余费用;患者还可以选择PBM机构提供的药品邮购服务,PBM机构通过药品生产商直接采购药品并邮寄给患者,PBM机构和患者均可受益于中间成本的减少;保险和政府等支付方根据协议向PBM机构结算费用(PBM机构为患者支付的费用)。

药品福利计划PBM诞生于上世纪60年代末的美国,最初主要被应用于控制医疗尤其是医药费用支出。经过了近半个世纪的发展,其商业模式已较为成熟且控费成效显著。

联合健康从1988年便深度介入了药品福利计划PBM业务,由子公司 Diversified Pharmaceutical Services (DPS)进行经营,通过零售药房和邮寄服务为患者提供药品,利用规模经济与药厂谈判获得更低的处方药成本。该业务给联合健康带来了可观的收益。

令人意外的是,正当PBM业务蓬勃发展时(1993年DPS收入大涨104%),1994年联合健康却将该子公司以23亿美元出售。

忠衣信裳研究认为,这可能是联合健康从集团整体战略布局角度出发,对不同业务线划定的优先级决定的。PBM业务虽然发展迅猛、利润丰厚,但在当时不属于联合健康的核心业务,为了更好地布局其团体健康保险业务,才忍痛割爱,以待来日。出售该子公司的次年,1995年联合健康以16.5亿美元收购了MetraHealth,将旅行者保险和大都会保险的团险业务收入囊中。

联合健康出售药品福利计划PBM业务后,此项业务自2000年起由Medco提供外包服务,后又逐步在联合健康原子公司Ovations中开展。

2005年,联合健康通过收购PacifiCare Health Systems获得其药品福利管理子公司Prescription Solution,其通过64,000个社区药房和药品供给网络,向Medicare和其他政府卫生计划以及雇主和工会提供处方药福利。Prescription Solution是为邮购药品提供批发采购成本(WAC)定价的五个药品福利管理机构之一。

2007年开始,联合健康将原有药品福利计划PBM业务并入到已收购的药品福利计划子公司Prescription Solution经营,整体药品福利计划业务又在2011年被整合到Optum业务线,更名为OptumRx,并于2012年结束Medco的外包服务,独立运作。

此后,联合健康不断通过兼并收购的方式扩大药品福利计划PBM版图。

2015年,联合健康以128亿美元收购Catamaran,其当年管理着3500万会员的4亿张处方。同年,联合健康收购美国第四大专业药房BriovaRx,其主要提供特药服务和家庭输液服务,旗下零售药店Alexacare Health Solutions提供药物、护理、静脉内抗生素治疗、肠胃外营养等服务。

2016年,联合健康收购了Helios,其为职工薪酬和第三方管理人员提供药品福利计划PBM服务、耐用性医疗设备、药品运输等解决方案。

2017年,联合健康收购了Avella Specialty Pharmacy,其是一家特药药房企业,在肿瘤、皮肤病等领域提供药物疗法。

2018年,联合健康收购了Genoa,其提供精神病学服务和药品福利计划,在全国设有435个药房。

2019年,联合健康收购了Diplomat,其在全国范围内提供专业药房和输液服务。

2020年,联合健康收购了DivvyDose,其是一家专注向患有多种慢性疾病患者提供送药上门服务的在线药房初创企业。

通过不断兼并收购,OptumRx在药品市场的议价权不断提升。到2020年,OptumRx覆盖全国67,000家药店,作为支付方管理着全国1050亿美元的药品支出,其中包含460亿美元的特药支出。

通过多年并购发展,OptumRx在美国PBM市场排名第三,排在快捷药方公司Express Scripts(ESI)和CVS Caremark之后,三家企业合计PBM市场份额超过70%。

近年来,美国健康保险与药品福利计划企业不断融合,既有2017年药房企业CVS以690亿美元收购第三大健康保险企业安泰Aetna,也有2018年第五大健康保险企业信诺Cigna以670亿美元收购快捷处方ESI。“险+医+药”的融合在美国更为明显。

(二)UnitedHealthcare业务演进

提供健康保险计划的UnitedHealthcare按照客户群进行划分,可以分为四大板块,分别为提供雇主与个人健康保险计划的Employer & Individual,提供老年与退休人员健康保险计划的Medicare & Retirement,提供医疗救助健康保险计划的Community & State,提供全球健康保险计划的Global。

其中,提供雇主与个人健康保险计划的Employer & Individual面向企业和个人提供健康保险等产品与服务,服务客户2620万人,2020年实现营业收入558.7亿美元,占健康保险板块营业收入的27.8%,占比排名第二。

提供老年与退休人员健康保险计划的Medicare & Retirement面向符合条件的老年人和退休人员提供健康福利计划,2020年实现营业收入907.6亿美元,占健康保险板块营业收入的45.2%,占比排名第一。

提供医疗救助健康保险计划的Community & State面向经济困难、失业者等群体提供健康保障,服务客户660万人,2020年实现营业收入464.9亿美元,占健康保险板块营业收入的23.1%,占比排名第三。

提供全球健康保险计划的Global面向巴西、智利为主的全球150余个国家提供健康保险计划,覆盖客户760万人,2020年实现营业收入77.5亿美元,占健康保险板块营业收入的3.9%,占比排名第四。

Employer&Individual业务演进

UnitedHealthcare提供雇主与个人健康保险计划的Employer&Individual主要面向大型雇主、公共部门、中小雇主及个体提供一系列保障型健康保险计划与服务。具体的产品及服务提供由联合健康旗下的保险公司、健康维护组织(HMOs)以及第三方管理机构(TPAs)来实现。

UnitedHealthcare雇主与个人服务的主要产品线包括:

传统保险产品。传统保险产品包括全方位的医疗保险计划和医疗服务网络选择,并提供一系列保障服务,包括预防保健、专家直接咨询就诊和灾难性保护。

消费者参与产品。消费者参与产品将保险计划设计与金融账户相结合,进而鼓励参与者更加关注自身健康与福祉。这类产品组合主要包括具有高免赔额的消费者导向保障计划,并配以健康报销账户HRAs、健康储蓄账户HSAs,以及诸如个性化行为激励计划、消费者教育和其他数字产品等消费者参与服务。

临床和医药产品。临床和医药产品是指一整套临床和药学监护服务产品,其通过提高护理质量、加强与消费者的互动和提供节省成本的选择方案来作为其提供服务产品的补充。就每个健康保险计划而言,都会包括核心的临床方案安排,除此之外,还会根据不同健康保险计划的筹资类型、客户类型以及临床需要,辅以其他专项服务。

特别服务。特别服务是指提供牙科、眼科、听力和其他专业保障,包括意外保障、重大疾病、残疾和医院补偿。

UnitedHealthcare雇主与个人服务是伴随着美国团体健康保险业务的发展而发展的。

二战期间美国出台了团体健康险税收优惠政策,团体健康保险业务得以快速发展。

《1954年国内税收法典》进一步明确了团体医疗保险的税收优惠政策,企业为个人缴纳的医疗保险费可以税前扣除,员工个人承担的保费也可以税前列支。企业和员工的税收优惠没有额度限制,该政策进一步撬动了美国团体医疗保险业务的发展。

随着团体医疗保险的发展,员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险,再与商业医疗保险企业签约,帮助运营本企业的团体保险业务。而小企业主,包括执业律师、会计师等,以及自由职业者往往通过地区行业协会一起向商业保险公司购买保险,形成了足够大的风险分担群体,从而保费比个人购买医疗保险要优惠。

没有雇主补贴的个人从商业保险公司购买医疗保险,保险公司根据投保人的年龄、性别、病史、身体状况等来选择是否承保以及保费。个人或家庭购买医疗保险支付的保费往往高于其他方式购买的保险。

发展到今天,除了65岁以上老人、贫困人群、以及部分其他特定人群外,大部分美国民众都需要通过商业医疗保险安排,来满足个体的医疗保障需要,因此也就造就了美国巨大的雇主和个人商业医疗保险市场,尤其是团体医疗保险市场。

联合健康作为一家典型的经营管理式医疗的企业,从成立之初就一直采取对外并购的方式,不断扩大客户规模,汇聚支付力量,旨在和医疗服务提供方谈判博弈中,为自己争取更大的主动。在这个过程中,UnitedHealthcare雇主与个人服务业务不断壮大。

尤其是1995年10月,联合健康以16.5亿美元巨资收购了MentraHealth。这家企业是由旅行者保险和大都会生命两大公司的团险保健业务整合而成,拥有1000万客户。这笔交易对联合健康具有重要意义,收购完成的第二年联合健康的营业收入近乎翻倍,一举迈入百亿美元大关。

联合健康在进行对外并购的同时,对内也在不断将自身各条业务线进行整合重组。UnitedHealthcare雇主与个人服务业务线的基本成型是在2007年4季度,在当时被定义为商业市场板块,2010年开始正式更名为UnitedHealthcare雇主与个人服务。

此后UnitedHealthcare雇主与个人服务的业务模式越发成熟,经营业绩相对稳定。由于美国商业健康险的覆盖率已经达到较高水平,从保户数量上看,该业务占比不断降低。

Medicare & Retirement业务演进

UnitedHealthcare提供老年与退休人员健康保险计划的Medicare & Retirement是健康保险业务板块占比最高的业务条线,主要对接联邦政府的Medicare保险计划以及美国退休人员协会AARP

美国联邦医疗和社会服务部DHHS下属的联邦医保和医助总局CMS所管理的Medicare保险计划是整个美国医疗系统中最大的单一付费方。

Medicare保险计划支付的医疗费对大多数医院和医生来说至关重要,CMS制定的费率标准在市场上起基准和主导作用,很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。

可以享受联邦医保的人群主要包括:年满65岁的美国公民,或者符合条件的年满65岁获得连续5年永久居民资格者;65岁以下公民,但是领取残疾社会保障至少24个月;由于肾病或等待肾移植需要肾脏透析者;患有肌肉萎缩硬化症者。

深入了解Medicare保险计划的演进对于理解联合健康老年与退休人员健康保险计划的快速发展至关重要。

美国最初的Medicare保险计划由A部分和B部分组成,是伴随着1965年颁布的《社会保障修正案》而产生的。

A部分(住院保险,Part A):覆盖主要住院费用和专业护理费用,也包括部分居家护理和临终护理等。

B部分(医疗保险,Part B):类似于门诊保险。政府支付80%的医疗诊治费,主要覆盖门诊费、诊断费等,以及一些门诊服务。

1982年,《税收公平和财政责任法案》授权Medicare管理部门与商业保险公司签订合同,购买医疗保险服务,为政府外包Medicare提供政策支持,形成了原始的C部分(基于政府医保的保险,Part C)。

1997年《预算平衡法案》对Part C进行全面改进,形成新的Part C,但支付依然属于行政定价,没有建立竞争性投标机制。

2003年《医疗保险现代化法案》通过,于2006年实施。对Part C再次进行改革,更名为医保优势计划Medicare Advantage(MA),并引入市场化定价的招投标机制。MA由CMS负责运营。

同时,Medicare保险计划还推出了D部分(处方药计划,Part D),对不在保险计划保障范围内的处方药提供保障,由商业保险公司承保。自此,商业保险公司可以直接接触到医生的药品处方,进一步促进了以保险公司主导的药品福利计划体系发展。

此外,考虑到采取免赔额、自付比例等费用控制措施后,部分参保老人医疗负担较重,联邦政府在Medicare基础上推出了医保补充计划Medicare Supplement(即Medigap),主要覆盖了参加基本医保和处方药计划后个人负担费用,分为标准化的十个计划。该计划由商业保险机构开办,参保人可选择不同公司提供的计划。

综上,Medicare可以分为两大类:

一类是联邦政府提供的基础版本和商业补充医疗。即Medicare Part A+ Medicare Part B + Medicare Part D + Medicare Supplement,分别对应住院保险、门诊保险、处方药计划以及覆盖免赔额及共保部分的补充保险。

另一类是商业保险公司提供的医保优势计划,即Medicare Advantage。由商业保险公司提供的一揽子保险方案(All in One),包含住院和门诊部分,大部分MA产品会包含药物部分,有些MA产品还会提供额外增值服务权益。

目前,美国6000万老人中的33%选择MA,预计这一比例还将逐步提高。

联合健康从成立时就非常注重老年人医疗保险市场,特别是与Medicare相关的业务。

1979年,联合健康为老年人推出了第一个基于医疗网络提供服务的健康计划,进行了最早的为Medicare医疗保险提供市场化替代方案的实验。

1987年,联合健康推出了EverCare计划,旨在为入住疗养院的个人,协调提供护理服务。

1997年,经过严格的筛选过程,美国退休人员协会(AARP)指定联合健康为其成员提供健康保险服务,并于1998年正式开展合作。这是联合健康发展过程中非常重要的一次合作。

AARP成立于1955年,是一个由符合条件的50岁以上中老年人组成的非营利组织,拥有超过3800万会员,总部设在华盛顿特区。

1997年初,联合健康与AARP达成为期10年的合作意向。自1998年1月1日开始,为其成员提供包括Medicare补充保险和住院赔偿健康保险。

联合健康于1998年成立了Ovation子公司,专门负责老年人健康福利计划。

新世纪以来,坚定看好老年和退休人员业务前景的联合健康通过大举并购为日后Medicare业务的快速发展奠定了坚实基础。

2003年《医疗保险现代化法案》颁布后,Ovation获得了极大的发展助力,一直保持高速增长态势。

2004年,联合健康以92亿美元巨资收购了运营着美国最大医保优势计划MA之一的PacifiCare Health System,其服务超过75万老年客户,这次并购极大增强了其Medicare业务的经营实力。

目前,UnitedHealthcare老年与退休人员业务主要提供Medicare中由商业保险公司承保的医保优势计划Medicare Advantage、处方药计划Medicare Part D以及补充保险计划Medicare Supplement。客户通过商业保险购买MA计划的同时,联邦政府往往会将其Medicare Part A和Medicare Part B的保费一并支付给商业保险公司。

到2020年,UnitedHealthcare老年与退休人员业务实现营业收入907.6亿美元,占健康保险板块营业收入的45.2%,占比排名第一。

Community&State业务演进

UnitedHealthcare提供医疗救助健康保险计划的Community&State主要对接医疗救助计划Medicaid、儿童健康保险计划CHIP、贫困家庭临时补助计划TANF、双重特殊需求计划DSNP、长期服务和支持LTSS以及其他州政府和社区残障保障计划。

医疗救助计划Medicaid也是1965年《社会保障修正案》的一部分,是由美国国会立法,联邦政府制定实行框架、拨出一部分款项,由各州政府拨出另一部分款项并具体执行操作的社会福利项目。

对于未到65岁退休年龄的广大贫困人口,特别是生活在贫困中的未成年人口来说,联邦和州两级政府共同出资的医疗救助是他们获得医疗服务的唯一渠道。

医疗救助(Medicaid)与联邦医保(Medicare)的区别如下表所示:

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资料来源:《揭秘美国医疗制度及其相关行业》

儿童健康保险计划CHIP于1997年实施,针对的主要是家庭收入较低但还未达到Medicaid标准的家庭,为这类中低收入家庭的儿童和青少年提供健康保险。CHIP的资金来源主要为联邦政府和州政府,其中联邦政府占主要部分。

为加快医疗救助健康保险业务发展,2002年,联合健康集团收购了AmeriChoice,并将其作为政府项目中弱势群体提供医疗服务的平台。当年,联合健康集团就将其已有的Medicaid业务并入AmeriChoice。

2009年,《儿童医疗保险再次授权法》(Children's Health Insurance Program Reauthorization Act)开始实施,在政府的各项激励措施下,超过一半的州通过简化CHIP和Medicaid的注册和续签程序、扩大覆盖范围等措施,完善儿童医疗保健公共计划。凯撒基金会数据显示,0-18岁人群Medicaid覆盖率2009年仅为26.8%,2016年已升至39.1%。

2010年,奥巴马总统签署《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act,PPACA),强制美国民众购买医保并要求州政府扩展Medicaid覆盖范围。该法案于2014年开始实施,自此,Medicaid覆盖人群快速增长,凯撒基金会数据显示,2014-2018年,18-64岁人群Medicaid覆盖人数增加了802万人,覆盖率由11%增长至15%。

得益于美国不断加强医疗保障体系建设的有关政策出台,与特定人群有关的医疗救助市场增量不断扩大,UnitedHealthcare医疗救助业务也因此成为联合健康的健康保险板块中业务增长最快的条线,从2010年到2020年,Community&State业务贡献的收入从121亿美元增长至465亿美元,年化复合增长率13%,覆盖客户662万人。

Global 业务演进

UnitedHealthCare提供全球健康保险计划的International业务,是在2012年收购巴西艾米尔(Amil)公司之后正式组建,2014年更名为UnitedHealthCare全球(Global)。

UnitedHealthCare全球业务是通过针对当地人口的健康保险计划、医疗服务、福利计划以及风险和救助解决方案,为跨国和当地企业、政府、保险公司和个人及其家庭提供服务。业务主要覆盖巴西、智利、哥伦比亚、秘鲁,此外还包括其他150个国家。

2012年,联合健康收购了巴西的健康险公司Amil。根据2020年联合健康年报披露,Amil在巴西为340万人提供健康福利保障,为超过220万人提供牙科福利保障。

2013年Lusíadas Saúde被Amil收购,作为联合健康在葡萄牙的分支机构,通过自有的医院和诊所网络为葡萄牙人提供临床服务。

2018年,联合健康完成了对智利的健康险公司Empresas Banmédica的收购。根据2020年联合健康年报披露,Empresas Banmédica为智利、哥伦比亚和秘鲁的大约200万人提供健康福利保障和医疗保健服务。

4

经营业绩与成果

从联合健康1977年正式成立,1984年纽交所上市,到1997年进入《财富》世界500强,仅用20年时间。

在1997年首次进入《财富》世界500强时,联合健康营业收入100.7亿美元,归母净利润3.6亿美元。到2020年,联合健康实现营业收入2571.4亿美元,归母净利润154亿美元,2021年《财富》世界500强排名第8,2021年10月公司市值超过了4000亿美元。

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数据来源:《财富》杂志中文网站,忠衣信裳整理

从最重要的投资回报率指标看,在过去的10年里,联合健康的盈利能力保持稳中有升的趋势。其中2011年至2016年,净资产收益率(ROE)在17%~20%之间波动,2017年以后提高至24%以上。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

伴随着业绩的大幅增长,联合健康的股价不断攀升,由2011年末的50.68美元/股一路上涨到2021年9月末的390美元/股,在不考虑分红情况下,投资回报率也几乎达到10年8倍,成为标准的大牛股。

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数据来源:Wind数据,忠衣信裳整理

联合健康的股价不仅体现了业绩的增长,也体现了估值的提升,是标准的戴维斯双击。在美国资本市场,联合健康的估值水平不仅远高于传统寿险行业估值水平,在健康险行业中也属于较高水平。此外,由于健康管理业务带来更强的消费属性,其近期估值水平接近甚至超过美股食品或家用产品整体估值水平。

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数据来源:《中金看海外公司:从联合健康看中国保险创新支付的发展空间》,彭博资讯,上述行业和公司估值均为美股数据,行业估值为2021年半年数据,公司估值为2021年11月3日的2021eP/E,其中大都会人寿、宏利金融为代表性的寿险公司,联合健康、安泰、安森、信诺、哈门那为美国前五大健康险公司

两大业务板块看,联合健康的健康保险板块UnitedHealthcare和健康管理与服务板块Optum均保持稳定增长。其中,健康管理与服务板块Optum板块营业收入从2011年的286.5亿美元增长至2020年的1363.1亿美元,复合增长率达到16.9%;健康保险板块UnitedHealthcare营业收入从2011年的953.4亿美元增长至2020年的2008.8亿美元,复合增长率为7.7%。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

从联合健康两大业务板块的营业收入占比看,健康管理与服务板块营业收入贡献占比不断提高,健康保险板块营业收入贡献占比不断下降。到2020年,健康管理与服务板块和健康保险板块的营业收入之比接近4:6。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

健康管理与服务板块Optum业务经营情况

如业务演进部分所述,健康管理与服务板块Optum是联合健康集团最为重视的业务板块,其2020年实现营业收入1363.1亿美元。Optum三大业务条线中,健康服务业务OptumHealth实现营业收入398.1亿美元,占比28.8%;药品福利计划业务OptumRx实现营业收入875亿美元,占比63.4%;健康信息服务业务OptumInsight实现营业收入108亿美元,占比7.8%。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

需要指出的是,由于Optum三大业务条线之间存在业务协同,即关联交易,三者营业收入口径的合计数略高于Optum板块合并口径数据。

从盈利能力上看,健康管理与服务Optum板块中盈利能力最强是健康信息服务业务OptumInsight,在过去10年发展中,其营业利润率呈上升趋势,2020年达到了25.2%;健康服务业务OptumHealth和药品福利计划业务OptumRx的盈利能力相对稳定,近年来营业利润率分别在8%~10%之间和3%~5%之间波动。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

Optum三大业务条线在过去十年中均实现了超过15%的增长,其中健康服务业务OptumHealth在过去10年增长最快,复合增长率为19.5%,在Optum板块中的业务占比在20%~30%之间。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

药品福利计划业务OptumRx在过去的10年中复合增长率为16.3%,在Optum板块的业务占比在60%~70%之间。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

健康信息服务业务OptumInsight业务在过去10年复合增长率为15%,在Optum板块的业务占比在7%~9%之间。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

健康保险板块UnitedHealthcare业务经营情况

联合健康的健康保险板块UnitedHealthcare 2020年实现营业收入2008.8亿美元。其中,雇主与个人业务Employer & Individual实现营业收入558.7亿美元,占比27.8%;老年与退休人员业务Medicare & Retirement实现营业收入907.6亿美元,占比45.2%;医疗救助业务Community & State实现营业收入464.9亿美元,占比23.1%;全球业务Global实现营业收入77.5亿美元,占比3.9%。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

其中,雇主与个人业务Employer & Individual在过去10年中营业收入略有增长,10年复合增长率仅为2.1%,占健康保险板块整体营业收入的比例逐年下降,从2011年47.6%下降至2020年27.8%。这一数据背后也在某种程度上体现了美国商业健康险的覆盖率已经达到较高水平,高速增长的空间不大。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

老年与退休人员业务Medicare & Retirement在过去10年营业收入实现较快增长,10年复合增长率为9.7%,占健康保险板块整体营业收入的比例逐年上升,从2011年37.9%增长至2020年45.2%。这主要得益于美国人口的老龄化和Medicare业务的保费较传统保险企业提供的保费更有竞争力。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

医疗救助业务Community & State在过去10年业务营业收入实现两位数增长,10年复合增长率为12.9%,占健康保险板块整体营业收入的比例明显提高,从2011年14.5%提高近1倍至2020年23.1%。

医疗救助业务的快速增长,主要与前文提到的2009年《儿童医疗保险再次授权法》和2010年《患者保护与平价医疗法案》的实施有关。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

全球业务Global从2012年联合健康并购巴西的Amil开始发展至今,9年的复合增长率达到21.1%,在整体的健康保险业务中占比较低,维持在5%左右,尚处于起步阶段。

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数据来源:公司年报,忠衣信裳整理

5

启示与借鉴

国内保险、保险科技、大健康、健康科技领域的从业者对于是否可以有效学习借鉴联合健康集团的成功经营实践所持的态度不同。

悲观者认为,中美国情不同,体现在医疗体制、医药体制、医保体制、信息共享机制等均有很大不同,无法学习。

乐观者认为,虽然中美国情不同,无法简单复制照搬,但两国都致力于控制医疗费用的过快增长,致力于提升医疗体系的运营效率,致力于人民享有高质量健康福利计划,可以有选择性地借鉴。

悲观者往往正确,但乐观者往往成功。忠衣信裳观察到,那些深度学习、有选择性借鉴联合健康的国内企业,都发展得不错。

那么,中美医疗体制、医药体制、医保体制等究竟有哪些不同?国内企业学习借鉴有哪些案例?联合健康究竟有哪些可以学习和借鉴的地方呢?忠衣信裳对这三个问题进行了梳理。

医疗体制的不同

美国私立医院发达,且分布较为均衡,而中国医疗资源分布不均衡,公立医院占主导,特别是优质医疗资源主要集中在大城市的三甲医院。

医生是医疗体系的核心。美国大部分医生在医生集团执业或拥有自己的诊所,医疗机构合同制医生不超过20%,这为商业保险与医生的合作提供了可能。医生在美国是最受尊重的职业之一,收入大幅高于社会平均工资,尤其是专科医生收入更高。医生与药企的利益绑定不明显,使得美国医生开具的药品处方更加客观。

而中国的优秀医生集中在公立医院,与公立医院的绑定程度较高,在诊疗行为、开具药品处方过程中具有绝对的话语权,国内商业保险公司想开展与医生的深度合作,介入医疗行为进行控费,难度非常大。

医药体制的不同

美国医与药是分家的,医院往往不设立药房,或仅提供门诊和住院患者必须的药品,绝大部分处方药需要患者去院外药房购买,降低了医院与购药行为的绑定程度,避免药品滥用,药品收入只占医院收入的10%左右。

此外,美国的药剂师和医生同步发展,药剂师对于药品的不良反应、药品间的相互作用提出更加专业的意见,话语权较强,为药品福利计划PBM机构介入处方有效性管理提供了可能。

而我国医和药在历史上是深度绑定的,虽然在逐渐限制“以药养医”行为,但惯性依然存在,药品收入占医院总收入的比重较高。

在此现状下,国内推行与类似美国的药品福利计划PBM导致的药价下降会直接影响到医院和医生的利益,加大了PBM机构与医疗机构合作的难度。

同时,由于我国医疗资源不均衡问题非常突出,三甲医院聚集着大部分医疗资源,患者普遍选择去一二线城市的大医院就医,这进一步降低了PBM机构在与这些大医院合作时的话语权。

医保体制的不同

美国的医疗保险体系可以分为公共医疗保障和商业医疗保险两大类。公共医疗保障主要包括老年和残障健康保险Medicare、医疗救助制度Medicaid、儿童健康保险项目CHIP等。商业医疗保险包括了雇主为雇员支付的商业医疗保险和个人购买的商业健康险。

美国商业健康险早在上世纪70年代就已经进入成熟发展阶段,覆盖率超过70%,且在上世纪70年代推行了管理式医疗HMO,从政策层面推动健康保险和健康管理的深度融合。上述两方面使得商业健康保险具备介入医疗体系的客观条件,商业保险公司在公共医疗保障中参与度非常高。

而中国的医疗保险体系,虽然也包括基本医保和商业医疗保险,但基本医保占据绝对的主导地位,由政府相关部门制定医疗保险计划并直接与医院结算,商业保险公司能够参与的部分极少。

国内商业健康险虽然在近年来快速发展,但商业医疗保险发展仍处于初级阶段,且赔付率低,在庞大的医疗保险体系中占比非常低,在介入医疗体系时没有话语权。

信息共享机制不同

从1996年《健康保险便携和责任法案》(HIPAA)颁布开始,美国就重视信息技术在医疗控费以及健康保险赔付过程中降低成本的作用,并推动数据共享的法律框架,组织有关机构对数据进行标准化存储,鼓励使用电子病例,保护个人电子健康信息,保险公司可以获得脱敏后的个人就诊信息。

我国各地医疗体系和医保体系都是实行属地化管理,其结果是医保和医疗政策不一致,各地信息系统技术水平、数据结构、数据标准千差万别,形成了较高的技术门槛,缺乏全面的标准化体系,导致无法进行精细化管控。同时,医疗、医保、商保之间系统互联互通和信息共享尚存在种种障碍。

由于中美医疗体制、医药体制、医保体制、信息共享机制的不同,中美商业健康保险在经营结果上差异也极为明显,主要体现在:

在客户上,联合健康的主要客户群体是团险和政府客户,而国内商业健康险的主要客户是个人客户。

在产品上,联合健康的产品多为一年期管控型医疗保险,而国内商业健康险的主要产品是长期重疾险,百万医疗险等保险产品刚刚起步。

在服务上,随着管理式医疗HMO的深入,联合健康的健康服务与健康保险业务并驾齐驱,不但有力地支持了保险侧的发展与效益,而且在大健康侧也提供了可观的营业收入与利润,而国内商业健康险基本是重产品轻服务,客户的服务需求尚未被有效满足。

在赔付上,联合健康的赔付率基本维持在80%左右,较高的赔付率让客户满意度较高,而国内百万医疗的赔付率基本在30%-50%,客户的感知程度相对较低。

在渠道上,联合健康针对团体和政府客户主要采取直销方式,成本较低,而国内的商业保险公司主要通过代理人渠道或第三方中介平台获客,成本较难控制。

在投资上,联合健康主要依靠保险负债端的精细化管理和提供健康服务实现健康发展,而大部分国内商业保险公司高度依赖投资,利差风险一直伴随着国内商业保险公司的发展。

知己知彼,方能有效借鉴。对于联合健康的学习研究,既要深入了解中美医疗体制、医药体制、医保体制、信息共享机制、商业保险经营等方面的差异,更要从中提取值得借鉴的有益部分,还要结合中国国情,因地制宜。属于既要又要还要,难度非常之大。

会当凌绝顶,一览众山小。联合健康作为全球健康保险和健康服务领域的认知高点,谁能学得深、谁能学以致用,谁就有机会脱颖而出。正如今年已逝的链家、贝壳创始人左晖所说,做难而正确的事

联合健康究竟有哪些值得学习和借鉴的地方呢?忠衣信裳首先观察了国内主要行业学习联合健康的典型案例,再尝试提出值得借鉴的地方。

商业保险企业的借鉴案例

在国内商业保险公司中,中国平安对于联合健康的借鉴与实践最深。尤其是2021年耗资数百亿并购北大方正,获得北大医疗产业集团优质的医疗资源后,更是被媒体称为加快打造中国版的联合健康。中国平安集团董事长马明哲曾说:“金融是平安的现在时,医疗是平安的未来时”。

中国平安持续布局医疗生态圈,为客户提供一站式的健康管理服务。2020年9月22日投资者开放日活动中,联席CEO陈心颖表示,中国平安已经在医疗健康领域深耕二十余年,12个子成员单位与平安集团形成了巨大的协同效应。

其中,平安好医生主要对标联合健康的Optumhealth,在其2021年中期报告中提出,平安好医生依托自有医疗团队和自主研发的AI辅助诊疗系统,建立了强大的医疗服务能力。通过HMO模式为行业内的商保、医保、企业、个人等支付渠道的用户提供高价值医疗健康管理服务,并在平台上汇聚、留存各方带来的高价值用户,通过及时、优质、高效的服务提升用户价值感知以及粘性,从而产生平台议价能力。(对于平安好医生的全面介绍,可详见忠衣信裳公众号的第三篇文章:《二万字长文看中国平安如何布局全球AI医疗科技第一股:平安好医生》,此文章发布不到一个月后阅读量已接近2万。)

平安医保科技平安智慧医疗主要对标联合健康的OptumInsight,服务于政府端和医疗机构端,通过为政府和医疗机构等搭建线上平台,优化医保支付端等方式加强与政府和医疗机构的合作,为医疗生态圈积累数据,为控费打下基础。

大健康企业的借鉴案例

在大健康企业中,2021年备受资本追捧的镁信健康对于联合健康有深度的学习与理解。近期忠衣信裳团队与镁信健康创始人张小栋进行了近三个小时的现场深度交流。他表示,在2016年一年时间里潜心研究了将药品福利计划PBM引入中国的可行性以及可能的商业模式。

对于药品福利计划PBM的研究,也促使张小栋创建了镁信健康。他说,看病主要是医和药,在国内因病致贫主要是因为药。中国的医是以公立医院为主,医疗服务的水分不大,给老百姓看病带来负担的主要是药、器械和检测等。而大部分百姓生病之后,尤其是得了大病之后,除了医保,没有其他渠道可以支付,几乎都是自费。

镁信健康希望通过创新医疗支付模式,打通患者、药企以及保险公司,推动金融工具和医疗领域的深度融合,用互联网把医、药、险连接起来,解决上述百姓看病中关于支付的痛点。

镁信健康在学习借鉴药品福利计划(PBM)基础上,创新性地推出了“药康付”平台,选择从“新支付”和“新零售”两条线入手。

所谓“新支付”,主要是指镁信健康聚合自费患者的需求,并将医疗关系链上下游打通,帮助患者以更低成本更便捷地享受到前沿的药品或医疗服务,具体包括患者福利、金融分期和疗效保险等。

所谓“新零售”,主要包括DTP药房(直接面向患者提供更有价值的专业服务的药房)网络和云药房配送上门。镁信健康与全国DTP药房进行深度合作,并通过美信安心云药房最大范围地服务全国患者。

在综合药品福利平台“药康付”基础上,镁信健康不断拓展新的版图,包括商业健康保险和城市定制型商业医疗保险(惠民保)。

中金公司认为,由于中美医疗体制的差异,对于从医疗服务切入的公司,可能会面临更多困难,而从药品服务切入的公司,随着保险支付规模从量变到质变,具备资源禀赋的公司具有较强竞争力,有机会脱颖而出。

对于镁信健康,忠衣信裳计划后期推出单独文章予以详细介绍。

需要特别指出的是,国内对于联合健康模式的学习和创新性借鉴,尚处于探索实践过程中,商业模式也在不断迭代升级,需要持续予以跟踪观察。

在分析了中美国情的不同,以及国内不同企业借鉴联合健康的典型实践后,忠衣信裳认为,国内保险企业和保险科技企业可以对如下六方面加以关注:

一、深度理解联合健康管理式医疗HMO的控费实践

对联合健康的学习、研究、讨论过程中,忠衣信裳团队认为,理解联合健康的关键在于深度理解管理式医疗HMO,尤其是关于HMO是如何实现控费的,主要体现在商业保险对投保客户、医院和医生的有效管控。

对于投保客户,除了常规的免赔额设置外,以联合健康为代表的商业保险公司会提供一份名单,名单上全是初级保健医生,即家庭医生。这个名单就是联合健康提供的医生网络。投保人需要指定家庭医生,并且这个关系通常将持续多年。

投保人生病后,正常由家庭医生负责诊断治疗。如果涉及专科的疑难杂症,患者指定的家庭医生则会开一个介绍单,将其介绍给一位专科医生,这个专科医生也是联合健康网络内的。家庭医生成为联合健康的守门人。

涉及患者住院时,专科医生首先通知联合健康,告知病人病情,得到联合健康的许可后才可以收治病人入院(除非病人选择全部自费),没有联合健康的许可,医生不能收治病人入院。

联合健康采取的管理式医疗HMO通过给病人设置上述门槛实现控费,但很多预防性手段却是免费的,比如体检、疫苗、戒烟治疗等,这些预防性服务正是HMO模式的初衷,长期来看,有利于减少医疗费用且有助于被保险人的健康。

此外,管理式医疗HMO还加强了对重症病人,特别是严重慢性疾病患者就医的管理和协调。当这种病人就医时,商业保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗,以期达到效果与成本之间的最佳性价比。

对于医院和医生,如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人,它就拥有买方优势,加入保险公司网络的医生,对其他医生就有了竞争优势。相反,如果别的医生都加入,而自己不加入,就会处在劣势。当然,一个地区某一专科的医生可以组成合作组织,集体和保险公司谈判,争取相对有利的谈判位置。

所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时,围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程,主要看哪方占有市场优势。医院也是如此。但是特定市场上,医院的数量远远少于医生的数量,大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。

一旦合同谈定,网络建成,那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体而言,保险公司给医生付费有两种方式。对专科医生而言,是计件工资制,也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费,按照CPT代码计费。费率则由双方商定,订立合同,一般参照联邦医保费率的100%~120%,标准十分透明。

对家庭医生,很多保险公司让医生按人头数承包,也就是说只要投保人选定了某个医生,保险公司就每月付给医生承包费。

对于医院,合同大都采用联邦医保DRG包干的形式。如果不动手术,也可以按天算,普通病房一天1000~1200美元,重症病房(ICU)翻倍。DRG包干的好处就是医院出于自身利益考虑,会尽量缩短病人住院时间,不需要保险公司定期审查住院的天数。

另外一种方式是保险公司事先与医院签合同,在医院定价的基础上打折,一般为医院定价的40%~70%,但是保险公司每年要审查医院的定价表,防止医院涨价,抬高收费。一般每年涨价多少,也在合同里规定。很多合同结合按天包干和定价打折两种方法,视具体的医疗服务而定。

在治疗方面的管控,主要是针对医生的。管控的目的还是在于降低医疗费用。

其中一种方式是就医审查。保险公司拥有本公司病人就医记录,定期对他们的就医情况进行审查对比,如发现异常情况,就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的医生。如果某个医生把诊所内就能解决的病人推给专科医生,时间一长,保险公司就会找到这个医生,医生如果不改,保险公司就有权解除合同,带走所有病人。

另外一种手段是要求医生遵守行医指南,直接指导医生在诊断、治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府以及保险行业,共同参与制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估,对治疗的结果进行预期,并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化,提高医疗质量,降低医疗成本。保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。

通过上述对被保险人、医院和医生的管控,管理式医疗HMO对于抑制医疗费用的上涨起到较好的作用,而联合健康是把管理式医疗HMO做到最好的企业,这一过程中的管控实践是最值得国内保险企业和保险科技企业借鉴的。

二、学习UnitedHealthcare专注健康保险本质,做强做大保险主业

2021年,国内保险业迎来了至暗时刻,业绩出现了较为明显的下滑,各家保险公司都在寻求转型方向,健康管理是重要突破口。对于联合健康的学习借鉴,也更多是从如何结合健康管理角度出发的。有的头部投行撰文,借鉴联合健康商业模式,把健康服务作为寿险公司的第二增长曲线。

忠衣信裳非常认可42岁退休的美团二把手王慧文一句非常经典的话:企业能做新业务本质上是组织能力的溢出。企业做一个业务后,当组织能力已经可以把这个业务做好了,同时组织能力还有剩余,就可以做一些新业务了。

我国的健康保险,尤其是商业医疗保险尚处于发展的初级阶段,第一增长曲线尚不牢固,不存在组织能力的溢出,尚谈不上第二增长曲线。

我们回顾了联合健康的发展历史,可以看到,由于管理式医疗HMO的推行,联合健康从成立初始,就是伴随着健康保险核心经营的风险识别、定价、理赔控费等核心价值链成长的。

忠衣信裳创始人的老东家是中国人保财险,在经营管理过程中,中国人保财险曾经提出四个一流,其中第一个便是一流的风险识别和控制能力。国内的保险公司在经营健康保险过程中,对于前端的风险识别、定价,以及后端的理赔管控,还有非常长的路要走。

因此,我们建议学习借鉴联合健康,很重要的一点是专注健康保险本质,做强做大保险主业。

三、学习借鉴Optumhealth,注重健康管理,探索中国版HMO

近期忠衣信裳团队与阿里健康副总裁陈波,镁信健康创始人张小栋进行了交流,巧合的是,两人此前分别工作于全球两大顶尖咨询公司麦肯锡和波士顿咨询的医疗团队。他们向忠衣信裳都表达了一个观点,在两家咨询公司,健康保险业务不是放在保险咨询团队,而是作为医疗咨询团队的支付子团队。健康保险和健康管理与服务,本身就是相伴相生的。

国内商业健康保险在提供健康服务和控费管理中,面临的最大痛点是与公立医疗资源谈判时的弱势地位,导致健康服务跟不上,控费流于形式,即使通过与第三方TPA合作,实践中也存在着TPA水平参差不齐,无法对其进行有效整合的现状。

忠衣信裳团队经讨论后提出,国内商业保险公司如果希望深度参与健康管理,提供更好的医疗服务和进行控费管理,可以与政府共同探索中国版管理式医疗HMO试点。

忠衣信裳创始人曾于2017年参与财政部政研室、社保司、金融司召开的“精算平衡”座谈会,基本医保和头部商业保险公司共同讨论保险的精算定价,以实现更好的医保控费。基本医保和商业保险都存在提供更好的医疗服务和有效控费的需求,这也是美国上世纪70年代推行管理式医疗HMO的背景。

未来,国内可以形成以基本医保为主导,管理式医疗HMO作为有效补充的格局。一方面符合中国国情,另一方面有效提升健康服务和医疗费用控制,对国家、保险业以及百姓都是有益的。

四、学习借鉴OptumInsight,注重保险科技和医疗科技

联合健康在1984年上市时就前瞻性地将自身定义为医疗健康行业的技术平台,既为自身业务运行提供支持,同时也对外输出,是联合健康核心竞争力的集中体现。

联合健康的成功很大程度上取决于其在信息化、数字化、智能化方面的先发优势,为其打造了医疗领域大数据能力,这不但为其自身的健康保险计划和医疗服务提供了数据和决策支撑,还有效实现了降本增效。

借鉴联合健康,特别是OptumInsight的经验,保险企业和保险科技企业就是要坚定不移地锻造自身的数字化能力,千方百计积累数据,结合医疗健康领域的专业知识创造性地开展数据挖掘,大胆应用前沿技术提升服务能力,降低服务成本。

在实践中,我们看到中国人寿2019年出资28.5亿元战略入股医疗信息化企业万达信息,将健康保险和医疗信息化厂商的合作提升到新的高度,万达信息成为“科技国寿”的重要承载者。忠衣信裳也曾与万达信息董事长匡涛就此事进行了深度交流。

值得注意的是,在借鉴OptumInsight在医疗信息化的实践时,也要关注其他借鉴者失败的教训,例如安泰保险CarePass健康管理平台运营2年后即告失败,Google的GoogleHealth也在运营4年后关闭。

五、学习OptumRx,把握PBM领域存在的机会

联合健康在1988年便提出了药品福利计划PBM,将健康福利计划与药企、药店网络连结起来,并提供药品邮寄服务。

通过需求的聚合以及支付端的规模优势,OptumRx与药企和药店进行价格谈判,以量换价,从而帮助消费者和保险企业更好地控制处方药成本。

在中国推行药品福利计划PBM面临医药尚未完全分家、医疗信息化和互联互通水平较低、医保制度以基本医疗保险为主的现状,不完全适用于我国的实际,但随着医药分开的逐步推行,医保支付方式的改革、处方药外流、药品零售信息共享机制、医务人员薪酬体系改革、“4+7”带量采购等举措的推行,为符合中国实际的药品福利计划PBM的推行创造了良好的环境。

泰康集团战略部负责人、哈佛大学博士李明强在与忠衣信裳交流时表示,未来谁能有效整合多层次的医保体系,谁就有机会聚合支付端的需求与规模,更有效地与医药侧进行价格谈判。

同时,无论在药品服务上,还是药品费用控制上,商业保险公司应该注重国内药品福利计划PBM的创新实践,例如关注思派科技、镁信健康、圆心惠保等企业的发展趋势。

六、深度参与医保政策制定,做好政府和团险业务

从联合健康的业务构成看,联邦政府推行的老年和残障健康保险Medicare以及各州政府推行的医疗救助制度Medicaid占据了联合健康业务的2/3,雇主与个人业务中的团险业务也占据大部分份额。

即便是市场化程度高度发达的美国,政府提供的医疗保险业务也是商业保险公司最重要的业务来源。我国基本医保是保险体系最重要的组成部分,国内商业保险公司必须深度参与医保政策制定,依托第一成长曲线中建立起来的核心竞争力,赢得政府和团险客户信任,才有机会做好政府和团险业务。

除了保险行业和保险科技行业可以学习借鉴联合健康的商业模式外,大健康企业和健康科技企业对联合健康的商业模式和发展历程也同样可以学习借鉴。

一、把握中国版PBM领域存在的机会

与商业保险公司对于PBM的学习与借鉴类似,医药、医疗器械、医药分销、医药零售、互联网医疗等企业应该更加关注国内PBM领域的发展趋势,结合自身战略定位、核心竞争力,更好地借助PBM平台发展自己。

举例而言,2016年1月,全球顶尖CRO企业精鼎医药(Parexel)和Optum达成合作,优化临床试验服务,降低药物研发风险与成本。Optum的电子健康记录收集了大量临床数据和理赔数据,在检测药物临床试验效果过程中,Optum的临床数据为精鼎医药做支撑。

这给我国CRO企业药明康德、药明生物、康龙化成、凯莱英、泰格医药等企业在医药研发上提供了新的思路。

二、紧密对接商业保险企业,建立长期互信合作关系

商业保险是大部分大健康和健康科技企业实现商业模式闭环不可缺少的一环。在国内基本医保占据绝对话语权的背景下,分散且尚处于发展初期的商业医疗保险产品是理想的合作对象。

联合健康发展过程中,实现了对于各类人群的广覆盖,而国内商业保险公司的目标客户还基本集中在健康人群,非健康人群的健康保险产品还在探索阶段。

大健康企业对非健康人群的医疗医药需求拥有更多的理解,打通与商业保险企业的合作空间,将有效形成“医+药+险”的商业模式闭环。即使如阿里健康、正大天晴这样的医疗、医药巨头,也在不断深化与商业保险公司的合作。

例如,针对全国9000万乙肝病毒感染者,阿里健康联合众安保险、和瑞基因、正大天晴,共同推出全国首个面向乙肝患者的“医+药+险”一体化的百万医疗保障服务——“乙肝保”,为患者一站式解决检查、早筛、会诊、购药、保险等健康管理问题,旨在让乙肝患者及其家庭实现寻药易、用药省和有保障。

忠衣信裳平台致力于打造保险+科技+健康+投资领域的跨界智库和赋能平台,尤其是在商业保险侧聚集了大量商业保险公司的中高层人士,愿意在此领域做出贡献。

围绕联合健康集团,忠衣信裳计划在本篇文章发表后组织系列线下小范围高层次研讨会,全面系统研究借鉴联合健康,并持续输出研究成果。欢迎感兴趣的读者添加“忠衣信裳”公众号及官方微信,及时了解最新动态。

END

主要参考资料:

【1】联合健康1986-2020年年报

【2】2016-2021年联合健康投资者电话会议记录

【3】从联合健康看中国保险创新支付的发展空间,中金,毛晴晴等

【4】年收入2400亿美元的联合健康是怎样练成的,动脉网,樊鑫

【5】联合健康集团:扩张和创新之路(上),长寿时代研究,医享者/姚自习

【6】联合健康集团:扩张和创新之路(下),长寿时代研究,医享者/姚自习

【7】联合健康集团:高增长与高盈利的健康险龙头,兴业证券,傅慧芳等

【8】国内首个肝病百万医疗险来了,阿里健康

【9】《制药巨擘的成功密码》,Fiona Yu

【10】Medicare Advantage是惠民保的未来吗?慕哲说

【11】“健康管理+保险业务”协同发展模式研究,理论与实践,苗双麒/王阔

【12】健康服务,寿险公司盈利的第二增长曲线-以联合健康为例,国泰君安证券,刘欣琦等

【13】《揭秘美国医疗制度及其相关行业》,赵强,东南大学出版社

【14】从《财富》世界500强看保险业、大健康发展格局,长寿时代研究,奔跑少年团

【15】对标联合健康,华美浩联完成数千万人民币A轮融资,动脉网,李成平

【16】以海外健康险龙头的成功之道,探究我国健康险发展路径,长城证券,刘文强

【17】《管理式医疗——美国的医疗服务与医疗保险》,高等教育出版社,胡爱平/王明叶

【18】医疗信息化,富贵“险”中求,安信证券,胡又文等

【19】产品和渠道竞争之外的战场与风口:医疗健康管理与服务,华创证券,张径炜等

【20】PAUL M. ELLWOOD, JR., M.D. In First Person: An Oral History,Anthony R. Kovner 博士采访,2010年9月16日

【21】1Q17 Wrap:2017 Off to Strong Start and 2018 Prospects Attractive;Raise Ests&TP,CREDIT SUISSE,Scott Fidel,Dana Nentin,Gerard Campagna

【22】UNITEDHEALTH GROUP,GRIFFIN CONSULTING  GROUP,Ellie Shanholt,Ben Levin,Nicole Holsted

【23】2014 Medicare Advantage Review and Thoughts on the Road Ahead,J.P.Morgan,Justin Lake,Michael Newshel,Neal Miniyar,Andrew Tom

【24】U.S. Health Care – Managed Care,BARCLAYS,Steve Valiquette,Andrew Mok,Eric Glynn

【25】Key Themes and Takeaways from the 1Q21 Call and Our Follow-Up with the Company,J.P.Morgan,Lisa C. Gill,Michael Minchak

【26】Solid 2Q21 Results, 2H21 Outlook Consistent With Prior Expectations,J.P.Morgan,Lisa C. Gill,Calvin A Sternick,Michael Minchak

【27】Managed Care 2015 Outlook,J.P.Morgan,Justin Lake,Michael Newshel,Neal Miniyar

【28】An Interview With Paul Ellwood Jr.,M.D, http://www.managedcaremag.com

【29】Optum a step ahead in vertical integration frenzy | Healthcare Dive,https://www.healthcaredive.com

【30】Healthcare Facilities & Managed Care Monthly, J.P.Morgan, Gary P Taylor, Patrick Feeley,Tim Murray

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关键词:
健康,联合,医疗,服务,保险

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