9种封管液怎么选更合理?血液透析导管用哪种?

2021
11/15

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黄淮nurse
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临床上各类封管液的优缺点,你清楚吗?

年老体弱、病情危重、需长期静脉输液、化疗等的患者,临床上常应用中心静脉置管、外周静脉穿刺中心静脉置管、静脉留置针等各种静脉置管方式,保证液体、药物、营养物质的输入,以期达到治愈疾病挽救患者生命的目的。

但经静脉置入的导管易发生感染、血栓等严重并发症而致其无法继续使用,而封管液的选择和正确使用是延长导管使用寿命的必要条件。

临床上各类封管液比较,你都清楚么?

生理盐水

优点:

作为封管液时不受病种限制,尤其适用于有出血倾向、凝血机制障碍和肝肾功能不全等不宜应用肝素的患者。国外研究显示,针对新生儿这一脆弱的群体,生理盐水在维持导管通畅方面的作用与肝素相同。

此外,生理盐水封管可以减少配置过程和感染机会;防止不相容药物和(或)溶液的混合,促进和保持血管通路的通畅;减少患者的经济负担。生理盐水可用于肝素禁忌证的病人,如高血压引起的脑出血及肝肾功能不全、消化道出血、肿瘤晚期、病情危重、心力衰竭、酸中毒者。根据静脉输液护理操作指南的建议,封管液不应含有防腐剂,特别是新生儿及儿童使用时。

既往研究认为,肝素钠封管效果优于生理盐水。但近几年,用生理盐水封管在临床上得到广泛的应用,它可以减少肝素封管的不良反应,同时采用生理盐水封管不必配液,减少了配液时引起的污染。

缺点:

因为生理盐水没有抗凝的作用,虽能起到了维持导管通畅的作用,但是也增加了血栓形成的概率。

肝素

肝素的活性中心能够与抗凝血酶Ⅲ结合。AT-Ⅲ 有一个精氨酸反应中心,可以与凝血因子的丝氨酸活化中心共价结合,从而使含有丝氨酸活化中心的凝血因子失去活性,起到抗凝作用。

优点:

因其具有强大的体内外抗凝作用,所以用于预防置管后血栓这一严重的并发症。最新版美国静脉输液协会指南指出[4]:用肝素对各种静脉置管的患者进行封管时,其浓度变化范围在10~100 U/ml;为防止导管阻塞,封管液量应2倍于导管加延长管容积,推荐使用剂量是10~20 U/ml。国内于德兰[5]等对两种不同浓度、量的肝素封管液进行比较,结果发现,用50 U/ml的肝素液10 ml 在维持静脉导管通畅、减少拔管率方面效果最佳。对肝素和生理盐水在有效性和安全性的Meta分析[6]结果显示,肝素比生理盐水更能有效的降低堵管率,预防静脉血栓的形成。

缺点:

肝素在抗凝过程中,会出现出血、血小板减少症、骨质疏松等一系列严重并发症。最常见和首要的并发症是出血;骨质疏松是长期使用肝素最常见的严重不良反应,肝素诱发骨质疏松性骨折的发生率是2%~5% 。

肝素钠

肝素钠是肝素的钠盐,是氢被钠取代形成的盐,进入体内后会变为肝素,二者作为封管液在临床上应用时并无差异。

枸橼酸钠:

枸橼酸钠又称为柠檬酸三钠、柠檬酸钠,通过结合血液中游离钙离子,生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙,阻止凝血酶原转化成为凝血酶,起到抗凝作用。

优点:

枸橼酸钠对机体全身抗凝血功能无明显影响,可以完全避免抗凝所致的出血,尤其适用于不宜使用肝素、肝素钠溶液封管的患者。近期研究发现,当枸橼酸钠浓度大于20% 时就成为具有抑菌活性的抗凝血剂,可以减少导管感染、闭塞及延长导管寿命。

缺点:

临床所应用的浓度4.0%~46.7%,当超过此浓度范围或更高时,枸椽酸盐不能及时被氧化,可导致低钙血症,引起抽搐和心肌收缩抑制。

抗菌药物

置管成功后在导管内使用抗菌药物时,能有效杀灭定植菌,消除生物被膜,但不影响其他药物的活性。常用的抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、氨基苷类和糖肽类等。

优点:

国内学者研究发现,使用抗菌药物-肝素混合液封管与非抗菌药物封管相比,治疗导管相关性血源感染是有效的,能够降低拔管率,延长深静脉置管的使用时间,减少患者住院费用。

缺点:

临床上常用的抗菌药物封管液多为经验性用药,怀疑为革兰阳性球菌者多用万古霉素;怀疑为革兰阴性杆菌者,多用环丙沙星。但易导致细菌耐药性增强,机体出现菌群失调综合征。

牛磺罗定:

牛磺罗定又称都罗宁、滔罗林,是一种消毒剂、而不是抗菌药物,来源于天然的氨基酸硫酸基和甲醛的降解。它的活性中心包含一个N-羟甲基组,能够与细菌细胞壁的蛋白部分交叉链接,中和内、外毒素;具有抗黏附能力,能够减少菌膜的形成,具有广谱的抗微生物的活性,对G+ 、G- 及真菌都有效。

优点:

国外学者[8]对23 例需要长期静脉置管且已经出现导管相关性血源感染的癌症患者,持续3 d用牛磺罗定联合相应的抗菌药物进行封管,结果显示,联合治疗安全,成功率达67%,没有出现全身炎性反应综合征及其他并发症。也有学者发现[9],用牛磺罗定封管后能够减少G+菌引起的导管相关性血源感染。

缺点:

牛磺罗定作为封管液在国内未见文献报道;国外只是发现能够减少导管相关性血源感染 ,但在抗凝、维持导管通畅及应用后的不良反应还未见报道。

溶解血栓的溶液

主要用于预防置管后血栓这一严重并发症,临床上常用是尿激酶(常用浓度为2500 U/ml)、阿替普酶、替奈普酶及蛇毒纤溶酶这类纤维蛋白溶解药。

70%乙醇

可以使蛋白质变性杀灭各种病原微生物,还能抑制导管腔内生物膜(能介导病原菌在管腔表面的黏附、定植,加强细菌的抗药性)的形成。杨金芳等[10]研究发现,与单纯肝素封管相比,70%乙醇封管可有效降低透析患者导管相关性菌血症的发生,但未见国外文献报道,是否能在临床广泛应用还需进一步研究。

静脉输液原液

为等渗液或等渗液中加入广谱抗菌药物等刺激性小的当日输入液体,封管时输入的液体量一般为10ml。与其他封管液相比减少了封管过程中繁琐的操作程序,交叉感染的概率,护士的工作量,同时也减轻了患者的经济负担。

小结

目前,临床上封管液的种类、剂量及封管方法受到年龄、疾病及生理情况等多种因素的影响。如何更加合理地选择封管液的种类、剂量及封管方法来延长静脉留置针留置时间,减轻护士的工作量,提高病人的满意度,仍是需要进一步探讨的课题。


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关键词:
血液透析导,枸橼酸钠,封管液,并发症,静脉,导管

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