围术期镇痛系列之二：一项关于非心脏手术后持续性切口痛的前瞻性队列研究

       手术后持续性的切口痛十分常见，其中22%的术后慢性疼痛其根源在于手术本身。术后疼痛不仅限制了术后功能恢复，也是长期身体、心理、情绪和社会痛苦的重要原因，甚至会造成自杀倾向。

       慢性疼痛治疗难度大，因此其预防一直是围手术期的研究重点。为了明确非心脏手术后持续切口疼痛的发生率、特征、影响及其相关危险因素，James SK等学者利用大型、国际性、前瞻性队列研究进行了探讨，其结果发表于2021年10月的Anesthesiology杂志。 

一、目的：

本研究旨在确定非心脏手术后切口慢性疼痛的发生率、特征、影响及其相关危险因素。

二、方法

       VISION是一项国际性前瞻性队列研究，共纳入了40004名在2007年8月~2014年2月期间在南北美洲、非洲、亚洲、澳大利亚和欧洲的28个中心接受非心脏手术的患者。VISION研究旨在明确非心脏手术后心肌损伤和主要血管并发症的发生率。在进行该研究期间，研究者开展了一项亚研究，以评估术后1年的持续切口疼痛。该子研究和相关数据收集始于2012年6月，包括所有活着并能够提供1年随访数据的患者。记录了患者的人口统计学信息、既往病史、药物使用史、手术指征、慢性疼痛史、手术类型、麻醉方式和围手术期药物使用等资料。

纳入标准

1.年龄≥45岁；2.接受非心脏手术，并接受全身或区域麻醉；

排除标准

1.术后当天出院者；2.仅接受局麻者；3.既往已参加VISION研究者；4.不能提供知情同意者。

观察指标

1. 术后随访1年；

2. 术后出现的无其他明确病因（如感染或恶性肿瘤）的持续性切口疼痛：

3. 神经病理性疼痛的特征（通过患者在其手术切口周围轻轻摩擦皮肤来判定，例如刺痛、麻木、痛觉超敏等）；

4. 镇痛药物的使用；

5. 疼痛的严重程度；

6. 采用疼痛数字评分法(NRS)（0至10，其中0表示无疼痛，10表示可能最严重的疼痛）进行评估平均疼痛程度（过去24 h内）。

统计分析

       因为本研究主要是探索性的，未进行样本量计算。连续变量以均值和标准差表示，分类变量以百分比表示。采用t检验分析连续变量，对分类变量采用卡方检验，采用多变量逻辑回归模型以确定术前和围手术期与持续性切口疼痛发生相关的危险因素。对收集到的实验数据进行了两次敏感性分析。所有统计分析均使用SPSS 10.0进行。所有分析均为双侧，P < 0.05认为具有统计学差异。 

结果

       VISION研究纳入40037例患者，其中33例被排除在队列之外(图1)。在1年随访中，1353例患者死亡，6080例患者无法获得随访数据。由于疼痛结果仅在2012年引入，因此17,740名患者在1年随访中从未被问及疼痛。最终共有14831名患者纳入分析(图1)。 

图1：研究流程图

        最终纳入分析的14831名患者中，平均年龄为68.7±10.9岁，51 %为女性，20%有糖尿病病史，14 %患有活动性癌症，41 %有吸烟史。大约10 %的患者术前已有慢性疼痛。在所有患者中，常见手术类型包括普通外科（19.1 %）、骨科手术（18.8 %）和泌尿-妇科手术（14.5 %）（表1）。其中共495名(3.3%)患者报告持续性切口疼痛，常见的手术类型包括骨科（28.9 %）、普外科（19.6 %）、神经外科（9.5 %）、泌尿-妇科（7.3 %）等。与整个样本相比，持续性切口疼痛更多出现于低龄、女性、吸烟者、冠心病史和慢性疼痛史患者。

表1：患者的统计学特征和手术类型

在手术亚组中，切口疼痛的发生率各不相同（图2）。肺切除术患者切口疼痛的发生率最高（7.1 %），其次是大型脊柱手术（6.2 %）、复杂内脏切除术（6.1 %）、胸主动脉重建术（5.7 %）和其他胸外科手术（5.5 %）。

图2：在特定亚专科手术中持续性切口痛的发生率

      在前24 h内，疼痛最严重的NRS评分平均为5.1±2.7，疼痛最轻微的NRS评分为2.0±2.3，NRS评分均值为3.6±2.5，1年后随访时的NRS评分为2.7±2.7（表2）。其中，51.5 %为轻度疼痛（疼痛评分0-3），34.9 %为中度疼痛（疼痛评分4-6），13.6 %为重度疼痛（疼痛评分7-10）。此外，81 %的患者具有一个及以上神经病理性疼痛特征。 

表2：患者术后持续性切口疼痛的疼痛程度

       慢性疼痛对大多数患者（85.1 %）的日常生活或多或少产生了影响（表3）。约52.7 %的持续性切口疼痛患者需要口服镇痛药物，且其日常生活受限制程度显著大于不需要服用镇痛药物的患者。

表3：持续性切口疼痛对患者日常生活的影响

       通过多变量逻辑回归模型分析发现，确定了9个持续性切口疼痛发生相关的独立预测因子：亚裔、慢性疼痛史、骨折手术、冠心病史、女性、吸烟史、年龄、南亚种族、美洲土著/澳大利亚种族和拉丁/西班牙裔种族（表4）。

表4：与持续性切口疼痛发生相关的术前危险因素

       通过多变量逻辑回归模型分析围手术期干预措施对术后持续性切口疼痛发生的影响，发现6个干预措施与其显著相关（表5）。其中，只有内镜手术能显著降低切口疼痛的发生率(OR:0.71;95% CI,0.56-0.90;P=0.005)。5个变量与疼痛风险增加相关，包括：术前1~7 d服用NSAIDs，但在术后24 h内停药(OR: 1.55;95% CI,1.05-2.30;P=0.029)；术后PCA的使用(OR:1.92;95%CI,1.57-2.34;P<0.001)；术后持续使用神经阻滞(OR:2.27;95% CI,1.21-4.24;P=0.010)；术前1~7 d服用环氧化酶-2抑制剂，但在术后24 h内停药(OR:2.59;95%CI,1.66-4.07;P<0.001)；术前1~7 d内未用胰岛素，但在术前24 h内给予胰岛素者(OR:3.02;95%CI,1.82-5.00;P<0.001)。

表5：与持续性切口疼痛发生相关的围术期危险因素

结论：

       持续的切口疼痛是非心脏手术患者常见的并发症。本研究发现持续的切口疼痛与某些人口特征、种族和围手术期干预等密切相关。

醉翁之艺 点评

       该研究发现，持续性切口疼痛的总体发生率为3.3%，低于以往的文献报道。可能原因如下：首先，以前研究没有指定持续性疼痛的位置，而该研究关注于切口周围的疼痛。其次，术后随访时间差异对结果可能存在显著影响，大部分研究均随访术后6个月时间。第三，VISION研究仅限于住院手术患者，因此排除持续切口疼痛高发生率的门诊手术。此外，数据缺失也可能导致结果有偏差。

       与以前的文献一致，低龄、女性和慢性疼痛史的患者术后持续疼痛的风险增加。该研究还发现，接受骨折手术的患者发生持续性疼痛的风险增加了一倍，这可能是因为与创伤相关的神经元损伤和术前疼痛的存在。另外，内镜手术患者持续性切口疼痛发生率较低，其机制可能此类手术导致的潜在的组织和神经元损伤较少。

       该研究发现种族是术后持续性切口疼痛最有力的预测因素之一。具体而言，亚洲种族与最高风险相关，而拉丁美洲/西班牙裔、美洲土著/澳大利亚和南亚种族持续疼痛的风险最低。疼痛阈值的种族差异有所报道，但相关数据有限，地区间医疗水平、社会文化等可能是造成差异的因素。

       有趣的是，该研究发现冠心病史、术前7天定期服用抗炎药（NSAIDs或COX-2抑制剂）等与切口慢性疼痛的风险增加有关，这是一个新的发现，但其机制不明，有待进一步研究加以证实和明确。此外，该研究的模型发现对于术前未用胰岛素治疗，而手术前24 h内给予胰岛素与持续疼痛风险增加相关，其可能机制是造成胰岛素神经炎。以往有证据表明，在慢性高血糖的情况下，血糖控制的突然改善可能导致神经病理性疼痛增加，即胰岛素神经炎。

       术后PCA、连续神经阻滞镇痛与持续疼痛显著增加相关。术后PCA、连续神经阻滞镇痛的使用往往因为术后急性疼痛程度严重，而研究证实术后急性疼痛与术后慢性疼痛显著相关。

       总之，该研究结果表明，多项统计学特征、围手术期因素与术后持续性切口疼痛发生风险增加相关，这些数据有助于临床中识别高危患者，以采取积极措施来降低持续性切口疼痛的发生率。当然，具体积极有效的干预措施还需要进一步研究加以证实。此外，术后慢性疼痛的发生率持高不下，对患者、家庭及社会的危害巨大，必须加以重视。

参考文献：  

James S Khan, Daniel I Sessler, Matthew T V Chan, et al. Persistent Incisional Pain after Noncardiac Surgery: An International Prospective Cohort Study. Anesthesiology. 2021 Oct 1;135(4):711-723. doi: 10.1097/ALN.0000000000003951.

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