集束化护理方案在气管切开患者中的应用进展

内套管及敷料护理

口腔清洁 

每日2次以氯己定口腔护理液冲洗口腔，在患者意识清醒情况下协助患者每日刷牙2次，与口腔冲洗时间分开。

有效吸痰 

气管切开后需要及时清除气管内痰液，以免造成患者通气障碍，甚至并发感染。采取个体化吸痰护理方式，操作前需要充分了解患者的病情，包括生命体征，意识，呼吸道痰液粘稠度等，结合个体不同的情况，选择合适的吸痰时机、体位、吸痰负压及深度等再进行吸痰护理。合适的吸痰指征：胸部痰鸣音，出现烦躁表现，呼吸困难，血氧饱和度下降，呼吸机气道分压上升。但若患者8h内未出现吸痰指征也需要进行1次吸痰；吸痰负压根据患者的黏液浓稠度进行选择，若为稀痰，即米汤或者泡沫状，不会滞留在玻璃接头内壁上的，选择13.3～16.0kpa；中度粘痰较稀痰黏稠，会滞留在玻璃接头内壁上，但能用水冲洗掉，选择24.0～26.7kpa；重度粘痰外观明显黏稠，黄色或伴有血痂，吸痰管可能因负压过大塌陷，玻璃接头内壁常滞留大量痰液难以被水冲洗，选择33.0kpa。吸痰深度一般选择浅部吸痰，即吸痰管插入气管切开导管末端，对于下呼吸道痰液较多和老年昏迷患者应采用深部吸痰。吸痰管的大小应该选择小于气管切开套管内径一半的吸痰管，避免因过粗造成呼吸道通气量不够导致呼吸困难或者支气管痉挛，过细则影响吸痰效果。吸痰体位原则上应为头高30度斜坡卧位，有利于静脉回流，降低颅内压，避免脑供血不足等不良事件发生，鼻饲前15min尽量不要吸痰，鼻饲后30min内保持卧位，避免改变体位，翻身等操作，以免引起反流误吸。护理人员在吸痰操作时，应密切观察患者的情况，如呼吸，血压，心率等指标，一旦发生异常，要立即中止操作以免出现意外。以在胸骨上窝听诊时没有痰鸣音作为痰液吸出彻底的标准^［10］。浅部吸痰不能清除气管深部的滞留痰液栓，无法达到有效清除分泌物的效果，纤支镜吸痰是借助支气管镜，观察痰液位置后进行精准吸除，加之对支气管肺泡灌洗，可使痰液稀释，然后将痰液顺利吸出，可视下精准操作安全性高，对患者影响小。纤支镜经气管切开导管吸痰可减少对黏膜的损伤，使其发挥正常防御功能，在纤支镜直视下操作可清除深部痰液，同时肺部灌洗后可使痰液变得稀薄，易吸出，也更易吸净，减少了支气管肺部炎症感染概率^［11］。

护理过程记录 

将所执行每项措施详细记录于核查表，内容包括执行时间、次数、执行人签字等。