医生、患者、医保基金“三回流”！和平县医共体总医院“问题导向”改革初显成效

记者：王营

来源：健康县域传媒

和平县是广州东北300公里外的一座山区小城，隶属河源市下辖县，辖区总人口55万。

作为广东、江西和福建的联络枢纽，和平县是京九铁路入粤的第一站，也是广东改革开放前沿向内地辐射的窗口。近年来，因探索紧密型县域医共体建设，和平县交出了一张漂亮的成绩单。

今年8月，广东省人民政府对 2020 年推进紧密型医共体建设力度大、步伐实、速度快的县（市）予以通报激励，和平县赫然在列。

大咖点评：

王家骥--国家卫生健康委紧密型县域医共体专家组成员、广东基层卫生协会会长

和平县作为广东省一个经济欠发达的林业县，自2017年纳入广东省县域医共体建设试点县以来，在县委县政府的领导下，以县人民医院为核心，成立医共体总医院，与17家乡镇卫生院以及251个村卫生站组建紧密型县域医共体，实行县镇人财物统一管理。

经过三年的探索实践，和平县医共体从无到有，从探索开始，逐步走向完善。尤其是在医共体实施过程中，以问题为导向，明确了以医疗质量为主线，用好推进县域信息化建设和医保支付方式改革两个助力，同时明确县委县政府举办权、管理委员会监管权和总医院经营管理权三张清单，在发挥总医院中心作用的基础上，协同中医院、妇幼保健院进行错位发展。

和平县医共体总医院以问题为导向，通过共建、共管、共进、共享、共治、共防、共效七个方面，明确了和平县医共体的奋斗目标，解决分级诊疗，基层抓好小病和慢病问题，最终实现政府、老百姓和员工三满意。

以问题为导向  组建“1+2+17+254”模式医共体  

河源是广东省的医疗卫生资源洼地，因为患者外流，一度带走了县里近半的医保资金，又因县政府无力投入，医院建设缺乏动力和活力，形成了一个恶性循环。

2015年，广东省实现县级公立医院综合改革全省覆盖。2017年，广东省选取粤东西北地区15个试点县，探索县域医联体建设。如今回过头来看，和平医共体建设与这两次的改革机遇密不可分。

和平县紧密型县域医共体建设的前身是医联体，始于2017年，当年该县被定为广东省医联体改革试点县。在初步探索中，和平县卫生健康局分别依托县人民医院、县中医院、县妇幼保健院，成立3个医联体，这也是当时全国的主流探索模式。

2019年10月，和平县入选国家紧密型县域医共体建设试点县，这既是对和平县前期探索的认可，也带来了新的压力，提出了更高要求。

同年4月，和平县取消原来的3个医联体架构，整合为1个紧密型医共体：以县人民医院为核心成立医共体总医院；横向以县中医院、县妇保院；纵向以17间乡镇卫生院为成员、254间村卫生站为基础的 “1+2+17+254”模式的医共体，形成了“医疗一盘棋、财务一本账、管理一家人”的新格局。

建章立制是推动医共体建设工作的基础，更是稳步推进医共体建设工作的有力保障，只有当地政府敢于破局出战才能有效地推进。

为此，和平县成立医共体管委会，实行党委领导下的院长负责制和任期目标责任制，卫生健康局党委书记兼任总医院党委书记，医共体总医院院长由牵头医院和平县人民医院院长兼任，主持总医院全面工作，县域医共体所有成员单位实行唯一法定代表人，一套领导班子，一个组织架构，一部医院章程，议事决策机制高度统一，实行县域医共体高度自主管理（用人权、做事权、分配权）。

总院与分院两级管理架构，总医院院长黄兰捷负总责，分院院长是分院第一责任人，充分发挥牵头医院的龙头带动作用。

“在和平县医共体总医院总院长之下，设4位副总院长，中医院、妇幼保健院院长根据各人所长分管相关业务，除此之外，其余乡镇卫生院院长也都有自己的位置。”和平县医共体总医院院长助理刘建生说。比如彭寨中心医院院长因业务能力较强担任副总院长，合水镇卫生院院长黄胜海因为慢病管理工作经验丰富，出任了十大行政管理中心之一的健康管理中心主任。

在新架构下，县级医疗机构不再是“内卷”，而是联为一体，按照功能定位分工协作、分级分层分类管理，明确了和平县医共体的奋斗目标是要解决分级诊疗，首诊在基层抓好小病和慢病的问题，最终的目标是要实现政府、老百姓和员工三满意。

借力强龙头，对17家分院“一院一策”精准扶持  

县级综合服务能力水平决定县域综合服务能力水平，要实现“大病不出县，小病不出镇”的目标，首先要强县级。那么如何做强县级，辐射基层实现“共进”的目标呢？

和平县医共体总医院通过“牵头医院做强龙头，引领发展”“医共体成员一院一策、错位发展，合理布局功能互应”“整合县域医疗资源，提升资源利用率”等措施，走出一条卫生强县之路。

“借力借脑强技术、外引内培强人才、多措并举强学科。”刘建生表示，和平县抓住广东省及深圳市帮扶的有利时机，县人民医院与广东省人民医院、广东省中医院、暨南大学附属第一医院、广州医科大学附属第一医院、深圳市人民医院等建立了对口帮扶，并通过多种方式进行技术协作。部分人才薄弱的科室还与对口帮扶医院相对应的专业签订长期业务指导合约，确保医疗质量。

“以骨科为例，在和平，老百姓看病就医就认准佛山市中医院，几十年来都是如此。”刘建生说。于是在和平县医共体总医院总院长黄兰捷多次拜访佛山市中医院院长后，很快双方签订了帮扶协议。

在和平县医共体成立之初，就明确了总院和成员单位的功能定位目标。刘建生说，总院重点承担危急重症患者的救治和疑难杂症疾病患者的向上转诊服务，通过人才、技术、管理等优质资源的下沉，提升各企业单位的整体医疗服务能力。对县妇保院和县中医院而言，就是做好妇女五期保健和治未病、治慢病、中医特色专科。

医疗技术水平薄弱、诊疗多以小感冒为主，这是大部分乡镇卫生院的日常缩影。为了改变这一现状，紧密型县域医共体成立后，总院划分片区实行组团式帮扶，并对17个分院进行“一院一策”精准扶持。

彭寨是和平县最大的镇，人口5万多，中医康复等传统医疗服务较强，但外科力量薄弱，2016年前手术基本处于停摆状态。

2016年4月，徐志生参加和平县第四届基层卫生院院长竞聘，任彭寨中心卫生院院长后 ，经过三年多的努力，卫生院重新走向正轨。

从徐志生给出的一组数据中不难看出彭寨分院自2017年加入和平县医共体后取得的成效：较试点前，门急诊量增加了63.84%，住院量增加了25.1%，手术量增加了234.5%，住院次均费用降低了8.04%，平均住院日减少了2.1天。

在整合县域医疗资源，提升资源利用率方面：和平县医共体总医院一是打造县域医疗高地，建立了急救中心、胸痛中心、卒中中心、介入中心等十大医疗中心，辐射带动县域医疗技术水平提升。二是建立医共体远程心电诊断中心、医学影像中心、医学检验中心、消毒供应中心等十大资源共享平台，将县域医疗卫生资源“串”起来，促进县镇村串联式一体化运作管理，实现县域医共体内医疗资源共享。

强化考核  做实慢病  上下共防  

新时期卫生与健康工作方针，要求把预防为主摆在更加突出位置，具体到医共体内又该如何破局呢？

刘建生介绍说，逐步建立有效的医防融合机制，将疾病关口前移。一是做实公共卫生服务。成立慢病管理中心，建立县、镇、村三级医生家庭医生签约团队，进行一体化分工合作，并以高血压、糖尿病防治为切入点，逐步建立慢性病县镇村三级管理网，在县域内实现筛查、确诊、转诊、随访的服务链。二是成立治未病管理中心，各分院设置治未病协同点，让健康理念融入生活，实现未病先防的目标。

2021年上半年，全县已组建了105个家庭医生签约服务团队，全县常驻人口签约40.99万人，签约144264人，签约率35.19%，重点人群签约9.0117万人，签约率达76.6%；共筛查出高血压病人数17591人，糖尿病人数5692人，针对目标人群进行分类分级分标规范化动态管理。

2020年6月，广东印发实施《广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南等15个指南（试行）》，其中4个指南来自和平县的探索，这是对和平医共体的认可，也是真正意义上的激励。

“建立科学、实用的考核评价体系，是推动我们下一步的建设向纵深发展的一个有力保障。”刘建生指出，一是按照《广东省紧密型县域医疗卫生共同体建设绩效评价工作方案》，对标对表，考核结果与省财政资金分配挂钩；二是建立了《和平县紧密型县域医共体绩效考核方案》，考核结果与总院长任期挂钩；三是出台了《和平县医共体总医院综合目标绩效考核方案》，考核结果与成员医院院长绩效挂钩。

“我们成立了绩效考核小组，对下沉的专家也会有相应的考核。”刘建生谈道，除了取得的社会效益维度的考核，还要考核他们完成的基本任务量涉及到的基层就诊率、住院率、双向转诊率以及药械保障和资源共享四个方面。

2020年和平县域医共体综合服务能力较改革前（ 2017年）明显提升，取得了“三回流”、“三提升”、“三下降”成效。

三回流：县域住院率提升6.6%、基层就诊率提升15.5%、医保基金回流4.67%，离职重返人才15人，影响带来人才18人。 三提升：关键技术开展数量提升17%、Ⅲ、Ⅳ级手术占比提升29.9%、可诊治病种数提升14.5%。 三下降：药占比下降7.98%、县域次均费用增长率下降3.68%、县域疑难重症上转率下降18.12%。

责任编辑：孙丽红

审核：汪言安

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