重疾险优化第一步,从“额外给付”开始

2021
11/14

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慧保天下
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本文是中国人寿再保险有限责任公司(简称“中再寿险”)最新报告《2020-2021年度健康险产品研究报告》(以下简称“《报告》”)的第三篇,聚焦重疾险“额外给付”。

在重疾险产品功能化、模块化发展的大势下,特定疾病的额外给付责任正成为险企差异化竞争的焦点,从专业的产品设计的角度出发,应该如何更加全面的看待以及应用“额外给付”,正是本文所要探讨的重点。

以下即为《报告》详细内容:

01

产品结构升级下的隐忧

在重疾险产品功能化、模块化发展的大势下,除了提升“重疾+中症+轻症”的保障水准,特定疾病额外给付责任作为重疾险产品结构中的“X”项,是各大险企差异化竞争的着力点之一。本文所描述的额外给付责任或特疾责任是一个“窄概念”,特指部分特定重疾在首次触发时给付一定比例的额外保额,与轻中症、多次给付等在疾病、时间维度上拓展的责任无关。

从产品设计角度看,对于特疾责任,险企通常缺少合适的切入点,选择病种时少有合理的规划或理由,使得特疾责任发挥了其他作用:比如演变成一个在价格竞争中解释费率差异的“工具责任”、通过额外保额做高产品杠杆以便于营销宣传等等。这些“延伸功能”虽然可以解决特定问题,但与额外给付的初心背道而驰。

从产品定价角度看,特定疾病的额外给付通常直接依据公司重疾险经验中的单病种发生率制定,但需要注意的是,重疾险的经验是对于一系列疾病捆绑、混杂之后的结果,其中体现的单病种或组合病种发生率,可能因为理赔记录、分析方法的不同而与真实世界发生率产生差异。

额外给付责任因其形式简单和营销门槛低,理应成为优化重疾险产品结构、进行功能化设计的第一步尝试,在新一代重疾产品开发中,可以在额外给付金额、特定病种的选择上多加打磨,本文即通过市场、产品、数据分析,对额外给付责任的开发形成一套较为全面的方法论。

02

责任设计:提供“额外”理由

某一个或某一类疾病可获得额外的保额给付,必然存在一个站得住脚的、与普通重疾存在差异化的理由,根据目前市面上主要存在的额外给付责任来看,可以分为以下两大类:

2.1 根据疾病的保险特征选择病种

此处所指的保险特征,包括疾病的发生率、治疗费用、康复护理费用等保险产品设计、定价中常见的考量因素。

强调疾病高发。该情景下,客户对于额外保障更具有感知度,更易得到高额赔付,但逻辑上有缺陷:

核保:额外部分的风险保额无法忽略,特别是选择在主力投保年龄高发的重疾作为特疾额外给付时,风险保额系数会更高,在最大可购买保额不变的情况下影响客户的基本保障利益;

定价:保障杠杆提升有限,如果特疾发生率接近全重疾,则客户不如直接加保,获取更全面的保障。

在产品设计时,通常会细化到某一个年龄、性别甚至地区高发:

●  少儿段:通常会选取白血病、癫痫、哮喘、重症手足口病等少儿高发疾病,几乎是针对少儿的重疾产品的标配

●  成人段:因为是成人段是购买重疾的主力年龄段,从性别角度区分额外给付理由更体现了针对性,如男性特疾常选择肺、肝、胃癌,女性常选择乳腺、宫颈癌等女性两癌作为额外给付疾病

●  老年段:常见老年病有脑中风、阿尔茨海默病、帕金森病

●  粤港澳:因为政策因素而出现的粤港澳大湾区特疾责任,常选取鼻咽癌、结直肠癌等疾病,本质还是以“高发”作为主要给付理由

挑选低发疾病,强调额外保额。对于这类疾病通常包装为“罕见病”进行额外给付,客户感知度低,但是价格较为便宜,对客户购买决策几乎没有影响,还可以通过拔高“最高保额”进行宣传。

强调疾病所需的治疗/护理费用高。选取的疾病可能高发或低发,但更强调疾病的严重状态以及病后的治疗/护理需求旺盛,以此作为额外给付保额的理由。一般客户常常会以治疗费用的高低来评判疾病的严重程度,重疾中存在很多一次性治疗/康复费用极高,或需要长期甚至终身治疗/护理的疾病,所以很多主打“高费用”重疾应运而生,这时候额外给付责任就暂时脱离开重疾“收入补偿”功能的属性,更强调“治疗/护理费用补偿”的功能。但需要注意的是,产品设计过于强调疾病费用会使得重疾险和医疗险产生竞争替代关系。

2.2 根据疾病的医学特征选择病种 

疾病原因。疾病原因包含了疾病的直接致病原因,也包含了疾病的危险因素:

(1)致病原因相同(疾病种类相近):如以心脑血管疾病为给付理由,因为心梗、中风等都属于血管性病变,具有较强的相关性,且客户认知到位;

(2)危险因素相同:如从不良生活习惯出发,将现代人因缺乏运动、吸烟、熬夜等危险因素导致的肝肾衰竭、糖尿病、冠心病等疾病聚合为“现代病”,在宣传上以疾病年轻化、严重化作为额外给付的理由。

疾病预后。以某一种预后状态作为给付理由,不限于某种疾病原因。如将疾病发生后将进入后遗症状态或器官衰竭状态的归纳为一类,这些状态可能都需要进行后续的预后管理,如康复训练或是长期护理。此外,预后较差的疾病会导致被保险人丧失工作能力,对于患病后的收入造成较大损失,这类责任可以突出收入损失补偿的功能。

治疗方式。以某种重大的治疗方式需要额外花费作为给付理由,如冠脉搭桥术、器官移植术、心脏瓣膜术、主动脉手术、开颅手术等,这些手术在重疾的定义中都属于较严重的情况,涉及到切开心包、开颅、开胸等外科处理,对身体损伤较大、恢复期较长,给付更多的保额更合理。

2.3 行业龙头公司的额外责任设计

下表总结了主要保险公司主力重疾中的额外给付特疾设计。可以看到少儿特疾是各大险企达成的最大共识,且选取的疾病大同小异,究其原因,少儿段被保险人通常在营销上是独立于成人被保险人的,也就需要有区别于成人产品的差异化责任,少儿特疾额外给付责任就是较为直接和简单的一种,少儿高发的特疾范围也比较固定。此外,失能型特疾、高费用特疾、意外类重疾等功能性较强的特疾责任也在各产品中得到运用。

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03

定价考量:识别“额外”风险

3.1 额外给付责任成本的低估

正是由于不同额外给付责任的定位,在对疾病的拆分与重组的过程,特定疾病的风险特征与整体重疾将出现差异,若以重疾风险池子为基础筛选出特定疾病进行发生率计算,将会存在低估。额外给付特定疾病的发生率,易受客户的投保及理赔决策的影响,主要体现在以下三点:

身故遮挡:业内熟悉的K值是混合病种的K而不是单病种的K。在“终身寿险+提前给付重疾”的产品中,重疾保额通常等于或低于身故保额,如果当年发生重疾后身故,客户可选择任一原因申请理赔,将造成重疾案件被身故案件遮挡。提前给付重疾的形态在2014-2018年占据了80%以上的新单体量,这是保险公司获取重疾经验的重要来源,如果仅从额外给付或独立给付的重疾形态获取经验,则无上述忧虑,但面临着赔付量少、信度不足的问题。

对于身故遮挡,业内主要靠K值解决,新行业表披露的K值主要解决了重度癌症、6种行业重疾、28种行业重疾的身故遮挡问题。但当细化到个别重疾时,K值仍无法对各种不同的组合情况进行解释。

相关重疾遮挡:复杂但又不可忽视。与身故遮挡效应类似,在重疾产品中,某一种或某一类重疾的赔付会被其他疾病遮挡,较为典型的例子是开颅手术,如果未定义具体病因,脑中风、脑癌、良性脑肿瘤、脑损伤等重疾都可能同时进行开颅手术,理赔上既可以使用病因确诊,也可以使用手术确诊,这取决于哪一种方式获得的保额利益更高。因此在控制其他变量,是否额外给付将对部分单病种的发生率影响巨大。参考身故遮挡的处理,对于不同的重疾组合,也应该有相应的K值对合并症/并发症的部分进行解释。

逆选择:难以从客观角度量化。市场缺少单病种产品供给,如果客户带有某种既往症,更可能会选择对应既往症的额外给付产品,造成特定疾病保额越高,发生率越高的情况。对于带病人群来说,含有额外给付责任的重疾,就等同于购买一份保额较高的单病种产品,同时需要为其他保额较低的、非危险的重疾付出保费代价。保费代价相对越高、发病风险相对越低,就越可以控制逆选择效应,因此,逆选择的影响与销售策略以及产品设计高度相关。

3.2 身故遮挡:细化旧K值

死亡赔案中因重疾死亡的比例被定义为K值,K值在提前给付重疾中的应用非常广泛,但若是针对部分特定疾病来说,K值对于额外给付责任的定价仍存在一定的局限:

数据来源太集中。重疾行业表项目所提供K值的分析基础是重疾后保单不终止的产品,分子是因重疾死亡的赔案数,分母是死亡赔案数,也就说是,K值是基于身故赔案的——身故发生率的绝对值水平相对较高,如果一个病种发生率本身就低,则它在K值中的影响几乎可以忽略不计。但转换主客关系来看,身故发生率对该疾病的影响可能是巨大的,在选定该疾病进行分析时,K值不能完全体现某一个或某一组特疾的影响。

计算口径不一致。由于各家公司的理赔指引、客户的理赔意识存在差异,对于重疾当年即身故的被保人,是选择完全按身故理赔,还是选择先理赔重疾后理赔身故,对K值经验将会产生影响。这对于探究独立给付的重疾发生率影响不大,因为“独立给付重疾赔案=提前给付重疾赔案+因重疾死亡赔案”,提前给付重疾和因重疾死亡是此消彼长的关系;但正因为存在此消彼长的关系,因此若以“公司的提前给付重疾经验+行业的K值”将难以反映完整的额外给付特疾的发生率。

存在记录上的折损。身故赔案在记录时,不一定体现了全部的死亡原因信息,而且死亡原因的记录无需对标重疾确诊标准,会造成统计数据与真实世界数据的差异。

因此,行业表中K值的思路不足以支持特定病种发生率的计算精度,我们应该以新的视角——单一疾病的视角,去解决额外给付发生率的问题。一种解决方案是通过单病种的生存率去替代K值的应用,即:提前给付重疾发生率 = i(独立重疾发生率) - K(重疾死亡比)×q(独立身故发生率) = KS(重疾生存率)×i(独立重疾发生率)。如前文所述,重疾发生率经验主要的来源是提前给付重疾产品,所以:特疾发生率=提前给付产品观察到的特疾发生率/特疾生存率KS。下图分别是区分性别和病种的1年生存率,不同病种的情况差异巨大,女性的重度癌症较男性高出许多,主要是女性两癌(乳腺癌、宫颈癌)生存率较高,占比较大。

图 1 重疾1年期生存率(男性)

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图 2 重疾1年期生存率(女性)

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注:数据来源于中再寿险,不同病种数据体量存在差异,可能存在波动性。

3.3 重疾遮挡:挖掘新K值

造成单病种发生率被相关疾病遮挡的原因主要有分析方法和医疗实践的局限:

分析方法:在经验分析中,除了部分有能力的保险公司可能对“冠心病-冠脉搭桥术”、“癌症-器官移植术”等少数组合进行单独的合并症分析,往往不会将一个赔案归纳出多个病因,这主要是由于提前拟定的病种识别顺序,例如一件合并癌症和心梗的赔案首先被识别为癌症,则只有癌症的发生率没有被遮挡,心梗发生率则有一定缺失,被遮挡的重疾很大程度上会被忽视。

医疗实践:疾病的诊断本身就存在“合并症”、“并发症”的问题。这包含两种情况,一是某些疾病与研究疾病对象没什么显著相关性,但因为该病种的发生率较高,“天然”就会出现更多的“合并症”情况,如癌症在不同的重疾中都是一个较为主要的合并症;二是疾病间有进展关系或相关性,其发生率绝对值可能较低,但对相关性高的疾病影响仍然很大。

下文我们借助中再寿险的数据资源,对主要重疾计算其合并症的比例,即制定以重疾为基础的“新K值”,主要有癌症、心脑血管重疾及作为治疗方式的手术类重疾。K值在此处代表的是一种较广泛的意义,指代疾病发生率合并、重叠的部分,为了区别“因重疾身故”使用的K,我们用K'进行替代;K'是具有方向的,也就是说虽然K'指代的内容(分子)是一致的,但根据不同的计算基础(分母)会呈现出不同的数值。我们无意为K'新增含义,只是想借用这一行业熟知的概念,更好地表达重疾遮挡的意义。

恶性肿瘤——重度。在重度恶性肿瘤(不含甲癌)中,约有4.5%的新发案件会合并记录其他重疾,冠心病(含心梗)是其中最主要的,其次是脑中风后遗症以及良性脑瘤(新定义下为“严重非恶性颅内肿瘤”,包含了“动态未定性肿瘤”,所以与恶性肿瘤存在一定的合并诊断情况)。从一项肿瘤心血管病的统计数据来看,总共有5%的癌症患者患有心血管病,患病率最高的心血管病是脑卒中(2.7%)、冠心病(1.7%)和心力衰竭(0.6%)。因为脑卒中在重疾定义中需满足相应后遗症,所以在以下的数据体现中占比较冠心病更低。

图 3 重度恶性肿瘤合并重疾比例K'及分布(男性)

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图 4 重度恶性肿瘤合并重疾比例K'及分布(女性)

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注:数据来源于中再寿险具有较完整诊断结果的医疗数据;“合并重疾占比”指所有重度癌症赔案中,当年内记录有其他重疾诊断的比例;“合并重疾的可解释性”指其他重疾诊断具体由哪些组成,本质表达的是癌症4.5%的合并占比可由哪些重疾组合进行“解释”,该“可解释性”与分析重疾的顺序有关,例如,有100个赔案同时诊断为癌症和其他重疾,30个赔案是癌症与心梗,20个赔案是癌症与中风,其中又有5个同时包含了癌症、心梗、中风三个诊断,所以按图中顺序将会使“其他重疾”体现为30个赔案合并心梗,15个赔案合并中风(=20-5)。后文不再赘述。

考虑到市面上几乎没有以“恶性肿瘤——重度”整体作为额外给付责任的产品,所以需要重点关注分部位癌症的合并症情况,挑选四种男女常见的癌症特疾进行分析。肺癌、乳腺癌合并冠心病的比例显著高于其他疾病,宫颈癌中有8.7%与子宫部位的癌症具有合并诊断,故在特疾选择中应尽量同时搭配子宫癌和宫颈癌,否则需要在定价中予以充足考虑。

图 5 肺癌、肝癌合并不同重疾的比例K'(男左女右)

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图 6 乳腺癌、宫颈癌合并不同重疾的比例K'(仅女性)

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较重急性心肌梗死。急性心肌梗死合并其他重疾的比例极高,如下图所示,男性在36岁开始就已经达到了30%,女性在66岁左右也接近30%,绝大多数(90%)都是来源于“严重冠心病”,合并症比例在性别上的不同趋势也和冠心病的发生率趋势贴合。急性心梗是严重冠心病的亚型,是狭窄的冠状动脉突然完全闭塞导致心肌细胞缺血坏死,但急性心梗合并冠心病的比例仅为30%左右而没有达到更高比例,可能原因有:

  在重疾定义上,严重冠心病要求多支血管的堵塞程度达到60%(对于不同血管和具体程度有细节规定),而急性心梗只要求其中一支血管完全闭塞,更重视堵塞程度而非血管个数,且心梗引起心肌坏死后的状态指标

●  严重冠心病通常是指冠脉狭窄的慢性状态,而急性心梗更强调冠脉病变的急性发作,因而30%左右的合并比例代表的是患者在心梗急性发作的当年,也通过冠脉造影检查确诊过严重冠心病

图 7 急性心肌梗死合并重疾比例K'及分布(男性)

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图 8 急性心肌梗死合并重疾比例K'及分布(女性)

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因为心梗和冠心病的特殊关系,对严重冠心病进行剔除。以心梗为基础的K'则降为2.75%,其中影响最大的为脑中风后遗症,解释了其中43%的合并症组成,其次占比较高的合并重疾是重度癌症、类风湿关节炎等疾病;心脑血管疾病之间具有较强的相关性,心梗所引发的心肌缺血缺氧,从而造成了房颤、心衰,也是心源性脑中风发病的主要原因。

图 9 急性心肌梗死合并重疾比例K'及分布

(男性,不含严重冠心病)

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图 10 急性心肌梗死合并重疾比例K'及分布

(女性,不含严重冠心病)

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严重脑中风后遗症。脑中风后遗症主要合并重疾主要是心血管疾病、状态类疾病(如瘫痪)、癌症,总体有8%的赔案合并确诊了另一种重疾。心血管疾病主要在慢性或急性进程中会成为脑中风发病的原因或与其具有相同的病因,发病后常以并发脑中风作为结局。而状态类疾病,主要是在预后状态与脑中风后遗症的要求一致,如瘫痪要求两肢的肌力处于2级及以下,脑中风后遗症要求一肢肌力处于2级及以下,瘫痪的赔案都可以满足脑中风对于后遗症的要求,因此状态类疾病和脑中风后遗症更多的是合并症的关系。

所以在选择脑中风后遗症作为额外给付时,发生率成本既要考虑病因相同的相关性,也要考虑后遗症状态相同的相关性。

图 11 脑中风后遗症合并重疾比例K'及分布(男性)

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图 12 脑中风后遗症合并重疾比例K'及分布(女性)

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手术类重疾。手术类重疾通常是其他重疾的治疗方式,在医疗进程上可能比确诊(譬如恶性肿瘤)更加滞后,因此在理赔顺序上完全有可能被其他重疾所遮挡,故单独进行K'的分析。

开颅手术——脑癌、良性脑瘤、脑损伤、脑中风。开颅手术(或颅脑手术)一般在疾病定义中不会定义疾病原因(有部分在定义时除外因外伤导致的开颅手术),因此与脑相关的大部分重疾都与开颅手术有合并发生的情况。开颅手术的主要原因有脑恶性肿瘤、脑良性肿瘤、脑损伤、脑中风以及其他脑部血管问题,下图是开颅手术的原因占比,良性脑肿瘤(包含动态未定肿瘤)是开颅最大的原因来源,占比超过30%。若将开颅手术单列为单独的特疾,至少需要考虑增加来源于以上四种重疾的发生率。

图 13 开颅手术原因占比(合并重疾比例K')

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注:其他指颅内血管性病变、血肿清除、脑垂体瘤、脑动脉瘤等需要做开颅手术的情况。

冠脉搭桥手术——急性心梗、严重冠心病。对于冠脉血管疾病,若只有单支血管狭窄或较轻冠心病情况,则一般更推荐进行冠脉介入术治疗;若是左主干或3支血管(左前降支、左回旋支、右冠状动脉)狭窄(50%以上),则更推荐冠脉搭桥术。冠脉搭桥术虽为冠心病治疗的最后手段,但其手术原因不完全与重疾中定义的急性心梗和严重冠心病匹配,从下图可以看出,单从诊断的角度来看,冠脉搭桥的原因仍然有13%-15%左右的概率由其他冠心病遮挡。

图 14 冠脉搭桥手术原因占比(合并重疾比例K')

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重大器官移植术——肾衰、肝衰、心衰、呼衰、癌症、小肠病变。进行器官移植通常基于肾脏、肝脏、心脏、肺脏器官功能衰竭等情况,因此重大器官移植术与严重慢性肾衰竭(肾衰)、急性重症肝炎(肝衰)、严重慢性呼吸衰竭(肺脏)、心肌病(心衰)等重疾具有相关性。同理,若单独承保,需要与对应原因的重疾合并考虑,此处不再赘述。

3.4 逆选择效应

观察额外给付责任的逆选择效应,可以基于两个角度:

(1)销售端:降低投保“代价”

从个体视角看,如果被保人是次标体或带病体,则客户会倾向于买到更多保额,同时在有限的规则下付出更少“代价”,包括进行体检、交纳保费等。对于次标体来说,传统重疾的基本保额会被免体检保额所限制,但额外给付特疾的总保额可突破免体检保额,同时额外给付重疾的杠杆更高,相对交纳的保费更低。

因此,切换到产品总体视角,保额越高的特疾责任可吸引更多有该疾病危险因素的逆选择人群投保,这符合精算人员的直观认知。

(2)理赔端:优化理赔“策略”

逆选择除了体现在销售时的倾向性,还体现在理赔选择的倾向性。以治疗手段的选择为例,若患者罹患冠心病,同时符合冠脉介入手术(轻症)的适应症,但如果按冠脉搭桥确诊的话可以得到额外保险金给付,则客户更愿意选择冠脉搭桥手术作为下一步治疗方案,同时,冠脉介入的手术耗材——心脏支架的带量采购在一定程度上也降低了医生进行冠脉介入手术的意愿,在患者的要求下,医生可能会遵其意愿实施此类不合理或过度的治疗,从而引发保险赔付的逆选择。

逆选择效应的量化与险企的产品定位、销售模式、理赔指引和通融程度等主观行为息息相关,故难以从客观角度进行量化。但需要关注到的是,有一些实际治疗费用低、预后较好的疾病自带逆选择风险,选择额外给付疾病时需要避雷。以旧定义下的“甲癌”举例,下图展示的是不同保额下重疾发生率相对变化情况:旧定义下,随着保额增长,发生率增长的幅度比新定义下更大,可以判断该差异主要是由甲癌I期带来的,甲癌I期发生率极高,且治疗费用较低,远低于重疾保额,所以具有甲癌风险的次标体通常会购买更高的风险保额,以获得额外利益,使甲癌成为逆选择的“重灾区”。

图 15 分保额下重疾发生率的相对水平

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注:数据来源于中国人身保险业重大疾病经验发生率表(2020)编制报告

04

方法总结:额外给付责任的设计和定价

4.1 从疾病的功能定位入手

对于额外给付责任,应凸显其针对性和功能性,让代理人有更多话术去触及客户的需求痛点。需要澄清的是,额外给付特疾不应只以高发作为给付理由,而更应强调保障效率,当前就有让客户比较难受的一个点就是,保障的病种确实很全面了,但是买一个一般水平的保额就需要很多钱,杠杆很低。在额外给付重疾的设计上,应突出“重”的涵义。

确诊——填补收入损失。发生重疾后,首先面对的是失去工作能力、损失收入的痛点,重疾发生过程中需要亲属的陪护,也会对家庭的正常收入来源产生影响,这是最基础的需求。失能后的收入补偿是重疾险的常见销售话术,但诸如乳腺癌等预后较好的癌症,客户通常不会面临失能状态,此外,不同重疾的预后状态和失能时长都不一样,所以需要进行区别对待。例如,“多个肢体缺失”、“慢性肾衰”、“慢性肝衰”、“肺动脉高压”等能导致“活动能力丧失”、“器官衰竭”、“系统功能损害”等会造成家庭“顶梁柱”失能状态的重疾,更具有获得额外保障的理由。

治疗——补偿治疗费用。客户对于疾病是否“重大”的最直观的感知就是治疗费用的高低,所以针对治疗费用较高的重疾设置相应的额外保额以覆盖高企的治疗费用,也是有效的推荐话术。如“脑癌”、“再生障碍性贫血”、“双耳失聪”等,这些疾病费用高企的原因主要在于其涵盖了昂贵的治疗或疾病的状态需要终身治疗和体外支持,比如脑癌可能需要开颅手术、再障贫血需要骨髓移植、双耳失聪需要安装和维护电子耳蜗等。对于“高费用”额外给付,按不同的开销来源可以继续细分:

(1)重疾高费用可来源于外科类手术,诸如切开组织、切除器官、移植手术等,重大外科手术通常对应严重程度较高的疾病,对患者身体损害较大,对医生操作要求也更高,治疗费用自然也较高,所以对于手术类重疾也具有额外给付的理由。

(2)同时,部分重疾需要长期甚至终身的药物治疗,如器官移植术后需要终身服用抗排异药物、心脏瓣膜手术后需要终身服用抗凝血药物,针对此类重疾更应该提供额外保障。

(3)此外,对于同种重疾,若处于不同的疾病进程,也可产生显著的费用差异。譬如晚期癌症患者,其病情复杂、免疫力差导致并发症多,治疗费用犹如“无底洞”;同时,既往一些缺乏有效治疗手段的较严重疾病, 随着医疗科技进展,逐步出现了昂贵的新型治疗方法,如作为难治性癌症——弥漫性大B细胞淋巴瘤的最新CAR-T疗法,达到了“120万一针”。因此,“重疾+较重度状态”也应该作为额外给付的条件,作为精准提升客户支付能力的有效解决方案。

但如前所述,重疾险不应过于强调费用,否则会与医疗险产生替代。

未愈——贴补护理支出。重疾通常难以治愈和康复,与脑部、脊髓病变有关的疾病——如“脑中风”、“阿尔兹海默病”、“帕金森病”等,在转归期常常会引发神经功能障碍、认知功能障碍,严重的可使得被保人自主生活的能力完全丧失,留下终身后遗症。这就需要长期的护理治疗,而长期护理的费用随护理状态的持续时间变化,进入护理状态后的平均余命可达到9年之久,其带来的护理总费用也可以达到60万之巨,对此类疾病进行额外给付非常有必要。

4.2 适当考虑疾病间的相关性

确定产品定位后,需要考虑疾病间的相关性因素,以确认额外给付的真实成本。高相关性的疾病,若未归为一组,在定价上需要进行补充考虑。疾病的相关性通常都是间接的,其关系也有远近亲疏,且很多可以从疾病定义上给予解释。以心脑血管疾病的关联性举例,心源性脑卒中的发生主要来源于:不同种的心脏类疾病引发室壁瘤、心衰、房颤等病症,使得房/室心肌收缩功能异常,导致栓子脱落,形成血栓,随血流循环进入脑血管,发生堵塞,从而造成脑梗死。

其中,心脏相关的重疾以不同的形式在其中参与,有的是直接会引发房颤等脑卒中发病原因,有的是会在发病过程中会累及心脏功能而间接引发脑中风,另有的是引发中风的危险疾病的治疗方式之一,具体如下图展示。

图 16 心脏疾病如何引发脑中风后遗症?

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注:以上相关性未考虑全部情况,且对于疾病的进展有所简化。

归纳来说,可以从三个维度来判断疾病的相关性,同样以脑中风后遗症举例:

●  发病原因:致病的原因相似,一种疾病是另一种疾病的危险因素,如急性心梗和脑中风,都以相关血管造成血管阻塞为致病原理,同时心梗可能会致房颤,从而引发脑中风;

●  预后状态:不同疾病的预后状态一直,如语言能力丧失,是脑中风的后遗症标准之一,若按语言能力丧失确诊脑中风后遗症,这两种重疾都符合理赔要求;

●  治疗方式:一种疾病恰为另一种疾病的治疗方式,如出血性脑中风在出血量达到一定程度,致颅内压过高,则需要进行开颅手术。

在规划疾病的功能时,其实在一定程度上也考虑了相关性,因为特定疾病的选择也是从发病机理、预后状态和治疗方案选择来进行组合。在相关性考量上,也因注意切勿因小失大,疾病的发生率和相关性应该同时予以考虑,若某些发生率过低,则需要注意考虑其相关性的实际意义。

4.3 综合评估定价因子

选定疾病后,根据不同的经验来源,考虑特定疾病被身故事件、其他相关重疾事件遮挡的比例,结合销售模式的差异所带来的逆选择风险,特定疾病的发生率可以由以下等式表示:

特疾发生率 = 提前给付发生率/身故遮挡比例/重疾遮挡比例×(1+逆选择调整因子)

如果是基于独立给付重疾发生率的经验,则无需考虑身故遮挡。需关注到,身故遮挡比例、重疾遮挡比例可以参考重疾1年生存率和重疾合并症比例设定,但这种方法仍然具有局限性:

●  1年生存率记录的是重疾确诊后1年内的生存率,更准确的是采用从重疾确诊到保单年度末的生存率;

●  重疾合并症比例是只考虑所研究疾病完全被其他疾病遮挡的情况,而没有综合考虑两类疾病互相遮挡的情形。

05

结语

额外给付责任的本质是,根据单个或单组重疾对于家庭或个人经济状况的不同影响(包括收入损失,治疗、康复、陪护、护理支出等),匹配差异化的保险金额补偿,是相对于重疾险“一刀切”保额下的更加细化、个性化的设计,在这个设计过程中,因病身故、疾病关联、逆向选择等因素,都会对最终风险评估的结果产生影响,需要进行逐一考虑,这也要求我们从产品设计开始就对后端进行管控,形成前后联动。

额外给付责任作为由来已久的重疾险标配,其影响力与中症、轻症责任相去甚远,行业对其关注度也有限,在现在这个形势下提出这个话题,既是体现重疾险功能化、梳理产品开发思路的第一步,也是重新构建重疾销售理念的、破解重疾销售难的一次尝试。

< END >

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关键词:
重疾险,脑中风,冠心病,优化,重疾

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