患者坠床谁担责?患者?护工?护士?医院还是器械厂家?

2021
11/14

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一位70岁患者谢某因“突然晕倒3小时”经急诊以“急性脑梗塞”入住某医疗机构。该医疗机构是优质护理的试点医院。主管医生接诊后经过对患者病情评估,认为患者存在跌倒、坠床的风险,遂要求患者家属陪住或雇佣医院签约护工公司的护理员承担24小时陪护职责,但患者家属拒绝了医生的要求。医务人员让患者签署了风险告知书,注明由于未配备护理员所导致的风险发生由患者及家属自行承担,医疗机构不承担责任。
 

 
签约护工公司的护理员费用是140元/天,但同房间的另一名住院患者自行雇佣了一名保姆照看是70元/天。谢某的家属遂和保姆商量让其协助照看谢某,最后商议价格为50元/天,并告知了护理人员。  

 
谢某入院第二天,身体依靠在床挡处输液。护士发现并提醒了患者一句,患者有眩晕症状需要坐好防止坠床,床挡是防止患者坠床的,不能倚靠,同时嘱咐了保姆看护好患者。  

 
患者口头上答应却依然靠着床挡。而保姆在卫生间洗衣服,未在患者身旁照看。正在此时,床挡突然折落,患者随之跌落在床旁。急查头颅CT,除外头颅外伤。后患者诉腰痛,请外科会诊,查三维腰椎重建,示L1、2腰椎右侧横突骨折。    

 
经查,该病床使用已有4年,超出产品的2年保修期。查看产品说明书,其中“注意事项”明确注明,“两侧半自动护栏不宜倚靠。移动床体时,不要抓住两侧的护栏”。检查床挡,当压力负荷较大时,床挡确实有折落情况,考虑应是轴承长期使用损耗所致。  

谁应为患者坠床承担责任?患者签字拒绝后是否医疗机构就能免责?

分析讨论:

关于病床

病床属于医疗器械。由于病床的问题导致患者坠床,造成损害的,依据《侵权责任法》第五十九条,“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”这里的“缺陷”,参照《产品质量法》第四十六条的规定,“是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险;产品有保障人体健康和人身、财产安全的国家标准、行业标准的,是指不符合该标准。”  

 
依据行业标准《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分:坐卧设施》(WS 444.2-2014)与《病床》(YY 0003-90),其中规定,“床框两侧可安装床栏、输液架等附件。附件应具有足够的强度,使用时应牢固、可靠,安装与拆卸应方便。”而案例中,由于床挡轴承长期使用损耗,造成承受压力负荷不足,不符合标准中“足够强度、牢固、可靠”的要求。  

 
该病床在坠床发生时不符合相关的行业标准,造成缺陷的原因是由于医疗机构长期使用而缺乏定期检测维修。产品在其使用期限内需要定期进行维护和保养。保修期仅仅是生产厂家为使用者进行免费维修的期限,并不等同于该产品的使用期限。超出保修期并不代表该产品过期失效、需要报废。对产品的损耗性组件进行定期更换保养,即可以保证产品的继续正常使用和符合标准要求。这便是医疗机构在产品超出保质期后应履行的职责。  

 
因此,医疗机构在医疗器械的采购、验收、储存、出入库、维修、日常维护、定期检查、消毒等各个环节均需要尽到的合理注意义务。若医疗机构未尽到合理的注意义务,导致医疗器械存在缺陷,造成患者损害的,则医疗机构应承担相应的赔偿责任。轴承作为病床的一部分,若其在正常使用的情况下,在自身设计使用期限内出现缺陷,造成患者损害的,则生产者也应承担相应的赔偿责任。  

关于保姆(非正式护理员)

本案例中的保姆,虽非医疗机构协作护工公司提供的护理员,但其职责与护理员相同,因此,可以称之为“非正式护理员”。患方直接与护理员签订协议或仅口头达成协议,成立劳务合同关系(又称雇佣关系)。护理员个人作为劳务提供方为接受劳务的患者提供劳务服务,由接受劳务一方按照约定支付报酬。  

 
“非正式护理员”是作为个人,受患方雇主雇佣提供劳务。此类护理员不接受医疗机构的管理,也没有护理服务机构或中介公司对其的管理,仅按照雇主的要求提供劳务。  


在工作中由于过错造成了患者损害,根据《侵权责任法》第三十五条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条,应由雇主承担责任。  

 
护理员因故意或者重大过失导致患者损害的,应当与雇主承担连带赔偿责任。雇主承担连带赔偿责任的,可以向护理员追偿。但患者为雇主,作为雇工的护理员造成雇主损害情况,暂无法律的明文规定。但依据雇主责任及侵权赔偿的法理,雇工一般过失造成雇主损害时雇主应责任自负;但在雇工存在严重过失或故意的造成雇主损害时,雇工则应承担赔偿责任。  

 
根据《关于进一步加强护理管理工作的通知》与《医院工作制度与人员岗位职责(2011年版)》,护理员的岗位职责包括:  
1、及时收集送出临时化验标本;  
2、外送病人(途中无危险者)进行各种检查;  
3、规定物品的清洗、消毒;  
4、与医护人员密切配合,在护士指导下担任病人生活护理(协助病人进餐、排泄、洗浴等)和部分简单的基础护理工作;  
5、自觉遵守医院各项规章制度,不随地吐痰,不在院内吸烟,不串门病房,不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物,不得自带行军床、躺椅等;  
6、不吃患者饮食,保持病房的安静和清洁卫生。  
7、有事离开患者,必须通知医护人员。不得私自将患者带离至院外。  
8、护理员不能从事护理技术性操作及对危重病人的生活护理。  


本案例中,该保姆在患者输液的过程中,未在患者身旁照看,而是离开患者在病房里洗衣服。甚至在护士对其进行提醒后仍未回到患者身旁,导致未能及时发现并劝阻患者避免坠床的风险,过于自信,放任了风险的发生。  

关于医疗机构

首先,案例中,该医疗机构是优质护理试点单位。根据《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》的要求,应实施责任制整体护理。病房实施责任制分工方式,责任护士为患者提供整体护理服务,履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责,使其对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。  

 
关于整体护理,卫生部《住院患者基础护理服务项目(试行)》规定,住院患者基础护理服务项目包括晨间护理、晚间护理、对非禁食患者协助进食/水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦浴、其他护理和患者安全管理等八个方面。其中,患者安全管理包括了评估住院患者,对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导,如跌倒、坠床、烫伤的预防等。根据评估结果对患者进行安全方面的指导,嘱患者注意自身安全,提高自我防范意识。提供安全的住院环境,采取有效措施,消除不安全因素,降低风险。  

 
因此,对于优质护理病房,护士负责整体护理,是不常规使用护理员的。《国家卫健委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知》要求,“改善临床护理服务。病房管理井然有序,不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者,陪护率明显下降,保障患者医疗安全。”那么,当患者拒绝雇佣护理员时,实施优质护理的医疗机构不能置之不理,更不应让其签署告知书承诺后果自付。  

 
其次,患者家属在雇佣保姆后曾告知护理人员,但护理人员对此未表示异议。  

 
《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》要求,“护理员必须经过专业培训”。《北京市卫生局、北京市人力资源和社会保障局、北京市工商行政管理局关于加强护理员规范管理的通知》明确要求,“凡在本市医疗机构专职从事对病人生活护理的人员,应在护理员定点培训学校参加护理员职业技能培训,取得相应证书方可上岗。各医疗机构按标准配置护理员,并负责本机构内护理员的管理,严格探视陪住制度,杜绝无资质的“黑护工”为患者提供护理服务。”  

 
此外,根据《医疗卫生机构医学装备管理办法》第三十五条“医疗卫生机构应当按照国家有关法律法规做好医学装备质量保障。医学装备须计(剂)量准确、安全防护、性能指标合格方可使用”和第三十八条“医疗卫生机构应当加强医学装备预防性维护,确保医学装备按期保养,保障使用寿命,减少故障发生率”。而且,《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分:坐卧设施》中的检查制度也明确要求,“医疗机构应落实患者坐卧设施各区域安全负责人和检查、维修人员,监理健全各级责任制度,不定期与定期巡查、检查制度,定期巡查每月不少于一次”。而案例中的医疗机构设备管理人员未能履行职责,导致病床缺陷未能及时发现与维修,造成了患者坠床,应承担相应的责任。  

 
关于护理人员
 

 
坠床,是临床中较为常见的护理风险,特别是对于肢体活动不利、自控体位较差、脑血管疾病、精神疾病的老年患者。根据北京市卫健委《老年护理常见风险防控要求》(DB11/T 3002—2015),护理人员的基本风险防控措施包括:
 

 
1、应将呼叫器及常用物品放在老年人易取处;
 
2、卧床老年人出现躁动或癫痫发作时,应有专人陪护,并经告知老年人或家属后给予保护性约束。
 
3、老年人在卧床状态下,应固定床档;电动床床面应保持最低位,使用后应及时复位。
 

 
护理人员明知保姆未经过培训,不具备相应的证书,可能会对患者安全造成风险,明知政策不允许“黑护工”为患者提供护理服务,却对其保持了默许的态度。这既是对政策的违背,也是对注意义务的违反。而且,护理人员在发现患者输液室倚靠床挡时,明知道床挡不宜倚靠,存在坠床风险,却仅仅停留在口头告知,而未能立即劝阻患者恢复正常坐位。明知有损害风险,能够避免,却未去避免风险,同样也是对注意义务的违反。  

关于患方
患者入院时即被医务人员告知疾病的风险,配备护理员或陪住人员的必要性,应该雇佣医院签约护工公司有相关证书的护理员,以及若不配备将可能面临的风险。而且每一位住院患者均在《入院须知》上签字,其中对护理员的雇佣也有明确说明,不得使用“黑护工”。因此,可以认为患者对此是知晓并理解的。但患方明知这些要求和风险,却依然违反医院规定,拒绝正规护理员而雇佣非正式护理员(保姆)。而且,在护士提醒患者依靠床挡存在风险后,仍然拒绝更换坐位。  

 
依据《侵权责任法》第六十条,“患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;……前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任”。医疗机构及其医务人员已经尽到了告知说明义务,患方对诊疗措施及其风险和后果具有合理的认识,却仍然疏忽大意或过于自信,不配合相应的诊疗,造成患者损害的,则患方应对自身损害结果负有相应的责任。  

 

患者签字拒绝后是否医疗机构就能免责?

患者签字拒绝的是雇佣护工公司的护理员,但并不意味着拒绝配合诊疗活动,也并不意味着拒绝医院护理人员的照护。尤其是实施优质护理的病区,基础护理作为整体护理的一部分,本身就是应该由护理人员落实完成的,这是护理人员的工作职责之一。

患者签字拒绝,并不是护理人员的免责条款,不能代表着护理人员可以不必履行应有的义务。当护理人员未尽到合理的注意义务,造成患者损害的,则需承担相应的赔偿责任。

综合结论

   

坠床原因分析(鱼骨图分析法)   


 
采用鱼骨图分析法对患者坠床事件进行原因分析,综合得出医疗机构、保姆(“非正式护理员”)与患方对于最终患者的损害结果均应承担责任。如果厂家生产的病床本身不存在质量问题,则不需要承担赔偿责任。对于责任划分比例,则需要法官根据案例事实进行最终的裁决。  

来源|当代护理人
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关键词:
护理员,护工,患者,护士,器械,坠床,医院

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