一次性和可重复输尿管软镜混合使用是结石治疗的最佳策略

     一次性和可重复输尿管软镜混合使用是结石治疗的最佳策略.然而，对于需要治疗 20 名结石患者和 200 次内窥镜消毒程序 (k = 10) 的公共机构，改用 sURS 的财务影响是负面的（成本和收入之间的赤字减少），因此任何 HS 都不会盈利。对于拥有 60、140 和 300 名患者的机构，截止值分别为 43%、14% 和 6%，因此 HS 比 100% sURS 使用更有利可图。

    每年接待量少于 30 名患者的非常低容量的中心。通过完全转向 100% sURS 使用，可以减少了成本和关税之间的赤字。HS 的利润较低，因为 rURS 的总成本由少数程序承担。从财务角度来看，100% 使用 sURS 是最佳选择。

      每年接待量治疗 35 到 100 名患者的中心。这意味着必须至少 rURS 治疗 10 名患者中的 2-9 名患者才能获得比完全转换为 sURS 更低的增量成本。

     每年接待量治疗治疗 100 到 200 名患者的机构。如果 10 名患者中至少有 1-2 名接受 rURS 治疗，则 HS 会更有利可图。由于每年内窥镜消毒程序的数量足以摊销与 rURS 相关的固定成本，

    每年超过 200 名患者的高容量中心定义的。临界值小于 10%。这随着手术量的增加而 rURS减少。在这种情况下，只需要一些带有 rURS 的程序即可使 HS 更有利可图（非常低的临界值）因此，这些医院有很大的自由来实施在大多数情况下比 100% 单一的rURS 或 sURS更好的结果。

J Clin Med. 2021 Jun; 10(12): 2593.

Published online 2021 Jun 11. doi: 10.3390/jcm10122593

PMCID: PMC8230737

PMID: 34208267

Relevance of Adopting a Hybrid Strategy Mixing Single-Use and Reusable Ureteroscopes for Stones Management: An Economic Study to Support the Best Strategy

Fanny Monmousseau,1,2,* Julien Ramillon,1 Sophie Dubnitskiy-Robin,1,3 Benjamin Faivre d’Arcier,4 Martine Le Verger,5 Tanguy Le Fol,6 Franck Bruyère,4,7 Emmanuel Rusch,1,2 Solène Brunet-Houdard,1,2 and Benjamin Pradère4,8

Andreas Skolarikos, Academic Editor

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Abstract

诸如输尿管镜(URS) 之类的内窥镜手术，最近出现了革命性变革，主体现在一次性设备的增加。尽管一次性输尿管镜 (sURS) 提供了很多优势，但其成本效益仍然值得怀疑，导致大多数团队使用可重复使用 (rURS) 和一次性设备相结合的混合策略。我们的研究旨在创建一个经济模型，用于估算支持输尿管镜混合策略 (HS) 盈利能力所需的 rURS 程序的临界值。我们使用预算影响分析 (BIA) 模型来估计 HS 与 100% sURS 使用相比的财务影响。该模型包括医院数量、绝育费用以及机构的私人或公共地位。尽管混合策略通常仍然是最佳的经济和临床选择，但建议使用预测性 BIA 模型进行决策。我们发现 HS 中 rURS 程序的最小最佳比例主要受活动量和灭菌程序总数的影响。私营和公共机构必须考虑这些变量和模型，以适应其 HS 并保持盈利。

关键词：一次性输尿管镜，尿路结石，结石，混合策略，成本分析，临界值，一次性，医疗器械

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1. Introduction

     一次性设备在许多医学专业中迅速发展，包括泌尿外科，自 2015 年以来，一次性使用柔性输尿管镜 (sURS) 已成为尿石症管理的一项重大技术进步。它们的临床性能和功能能力与可重复使用的输尿管镜 (rURS) 相当 。但是，rURS 有缺点：它们很脆弱，容易损坏，需要重新处理和维护。以前，将 rURS（购买、再处理、维护和维修）的总成本与 sURS 的购买成本进行了比较，结果表明，医院的手术量是最终成本的重要因素。事实上，只有小规模中心才能从 sURS 的使用中获得经济利益，根据 sURS 的购买价格，超过 60-120 个程序的 sURS 总成本更高 。因此，建议仅将 sURS 用于具有挑战性的程序，特别是 rURS 具有高损坏风险时的手术 。这种混合策略 (HS) 使我们能够从 sURS 的优势中受益（无需再处理、可用性和易用性，不会损坏 [7]），同时减少其财务影响。然而，HS 中两个设备之间的比率不能随机选择。由于 rURS 具有固定成本（购买、再处理、维护），因此需要对其进行摊销。因此，只有在使用 rURS 进行足够的输尿管镜检查以摊销固定成本并利用规模经济时，HS 才能受益。因此，需要将最小比例的 rURS 程序定义为 HS 中的“临界值”。由于使用可重复使用的内窥镜，不同机构根据其类型（私人或公共）、活动量和消毒程序的总数，该临界值可能有所不同。在这项研究中，我们试图创建一个模型来估计 HS 中 rURS 程序的临界值，以支持医疗保健专业人员选择设备策略。

2. 方法 2.1.分析框架 在之前的一项研究中，我们提出了一个预算影响模型，该模型估计了用 sURS 替换所有光纤 frURS 的 5 年财务影响 [17]。这种影响是针对一家公立医院计算得出的，该医院的结石手术是一项亏损活动（成本大于收入）。完全转向 sURS 会增加这种赤字。在本研究中，当 rURS 的比例可以在 0% 和 100% 之间连续变化时，该模型用于估计 HS 的财务影响。对于每个比例，将 HS 的财务影响与转换为 100% sURS 使用的财务影响进行比较。该模型适用于考虑医院数量、绝育成本以及机构的私人或公共地位。

2.2.医院活动量 法国医院护理信息署 (AIHC) 收集的数据分析表明，2019 年机构（私立和公立）的年活动量可能在 10 到 800 名结石患者之间变化。该模型用于不同的为每个机构提供与其活动量相对应的临界值。

2.3.消毒成本 为了考虑输尿管镜消毒的最新国际建议，我们根据我们设施的局部微成本和文献数据估算了低温消毒的成本 [18]。其总成本是根据材料（Sterrad®（美国加利福尼亚州欧文 ASP）、清洗消毒器）、消耗品和员工成本的摊销成本估算的。使用的值报告在表 A1 中。灭菌设备的摊销成本的估计基于医院内重新加工的内窥镜总数（即输尿管镜、支气管镜、膀胱镜、胆道镜等）。内窥镜数量越多，消毒成本越低。估计，如果要对少于 300 个内窥镜进行消毒，则设施仅配备一个 Sterrad®，如果要对 300 个以上的设备进行消毒，则至少需要两个 Sterrad® 装置（表 A1）。由于要消毒的内窥镜数量取决于机构的做法，因此 rURS 的消毒成本估计为不同的值。假设每年内窥镜消毒程序的总数可能是使用可重复使用输尿管镜治疗的结石患者数量的 5 到 15 倍。这个乘数从 5 到 15 不等，在我们的模型中被称为“乘数 k 因子”。公式如下：k=内窥镜消毒程序总数结石患者人数 (1) 2.4. rURS 的成本 使用 rURS 执行的程序的运营成本是根据当地的微观成本计算得出的。它包括光纤 rURS 的协商价格、低温设备的成本 灭菌、维护合同的价格，包括维修服务（用于 rURS 和灭菌设备）和质量控制成本。因此，根据医院中可用的 rURS 数量和进行的输尿管镜检查数量，根据固定成本的分布，估算了摊销 rURS 成本。

2.5.公共和私人状态 在法国，2019 年因尿石症进行的输尿管镜检查中有 64% 是在私立机构进行的。与诊断相关的群体 (DRG) 相关的成本和关税明显不同（表 A1）。例如，公共机构门诊输尿管镜检查的 DRG 费用等于 1256 欧元（私人为 1621 欧元）。此外，对 AIHC 数据的分析表明，接受输尿管镜检查的患者比例及其数量随时间的推移在公立和私立医院之间存在差异（表 A1）。因此，模型的结果是根据机构类型（公共或私人）报告的。

2.6.截止值估计 根据机构类型（公立或私立）、中心容量和每年需要消毒的内窥镜总数，对介于 0% 和 100% 之间的不同比例的 rURS 估计混合策略的财务影响。然后，将其与转换为 100% sURS 使用的财务影响进行了比较。临界值计算为确保混合策略在 5 年内比 100% sURS 使用在财务上更可取所需的 rURS 程序的最小比例。

3. 结果在下文中，结果按机构类型（公立和私立）报告。

3.1.公共机构    对于公立医院，表 1 中报告了跨年度接受治疗的患者人数和乘数 k 因子（以推导出每年内窥镜消毒程序的总数）的临界值。图 1 给出了属于所确定的四个类别的四家医院的示例。

图1不同类型设施的临界值的图形表示。 注意：通过在曲线上预测完全转换为 sURS 使用的财务影响值，可以在 x 轴上读取截止值。 对于需要治疗 20 名结石患者和 200 次内窥镜消毒程序 (k = 10) 的公共机构，改用 sURS 的财务影响是负面的（成本和收入之间的赤字减少），因此任何 HS 都不会盈利。 对于拥有 60、140 和 300 名患者的机构，截止值分别为 43%、14% 和 6%，因此 HS 比 100% sURS 使用更有利可图。

表格1在相关混合策略的情况下，公立医院的临界值。

注：例如，某公共机构每年收治结石患者80人，每年内镜消毒手术总数为640次，k等于8（k=640/80）。然后在 80 和 8 的交点处读取截止值。在这种情况下，确保 HS 在财务上优于 100% sURS 使用的 HS 中 rURS 的最小百分比等于 31%。第一个概要定义了每年接待量少于 30 名患者的非常低容量的中心。通过完全转向 100% sURS 使用，减少了成本和关税之间的赤字。HS 的利润较低，因为 rURS 的总成本由少数程序承担。从财务角度来看，100% 使用 sURS 是最佳选择。第二个配置文件对应于治疗 35 到 100 名患者的中心。根据 k 因子值，截止值估计在 20% 到 90% 之间。这意味着他们必须至少治疗 10 名患者中的 2-9 名患者才能获得比完全转换为 sURS 更低的增量成本。第三个配置文件对应于治疗 100 到 200 名患者的机构。如果 10 名患者中至少有 1-2 名接受 rURS 治疗，则 HS 会更有利可图。由于每年内窥镜消毒程序的数量足以摊销与 rURS 相关的固定成本，因此该临界值并未受到 k 因子的大量修改。第四个特征是由每年超过 200 名患者的高容量中心定义的。临界值小于 10%。这随着活动量的增加而减少，并且与 k 因子无关。这些机构每年在泌尿外科和绝育手术方面的活动量如此之大，以至于固定成本很快就被摊销了。在这种情况下，只需要一些带有 rURS 的程序即可使 HS 更有利可图（非常低的临界值）因此，这些医院有很大的自由来实施在大多数情况下比 100% 单一的 HS 更好的 HS。

使用策略。

3.2.私立机构 表 2 报告了私立机构的临界值。确定了相同的四个配置文件。由于公立和私立医院之间的成本和收费不同，每个类别之间的限制是针对较低水平的活动量而设立的。表 2在相关混合战略的情况下，私立医院的临界值。

4. Discussion

  使用预算影响模型，探讨了混合使用 sURS 和 rURS 的 HS 的经济相关性。研究表明，由于与 rURS 使用相关的高固定成本，必须预先定义两个设备之间的截止值。与使用 100% sURS 相比，研究模型使我们能够确定使用 rURS 执行以从财务角度支持 HS 的最小程序比例。基于 BIA 的模型揭示了满足外科医生和医疗保健购买者需求的可能性。它使我们能够准确地调整有关医疗设备选择的手术策略，并提前计划所用策略的预算影响。该模型在临床和经济上都高度相关，因为它包括所需的最相关变量。尽管有些人认为灭菌成本不是一个可靠的基准 ，但它们已被证明具有重大的经济影响。与之前的研究相比，我们计算了再处理内窥镜总数（包括输尿管镜、支气管镜、膀胱镜和胆管镜）的灭菌摊销成本，而不仅仅是输尿管镜的数量。忽略灭菌单元的总成本可能会使成本分析产生偏差并低估对机构的实际影响。此外，我们的成本分析基于最新的灭菌指南，这些指南为同一机构的所有内窥镜设备推荐了特定的流程。因此，即使一些机构仍然没有配备，我们的分析也可以让他们预览因更改新的灭菌指南而产生的成本。我们的分析强调了案件量因素的重要性。描述了四个机构概况，揭示了完全不同策略的必要性。在活动量较小的机构中，混合策略没有盈利，用 sURS 替换所有 rURS 更有利。事实上，与灭菌相关的高成本主要影响小型医疗保健基础设施。在活动量大的医院（私人设施超过 180 名患者或公共设施中的 220 名患者），与 rURS 相关的固定成本被大量内窥镜摊销。只有一小部分使用 rURS 执行的程序（小于 10%）是使混合策略更有利可图的必要条件。

因此，大容量中心在实施 HS 时更容易选择 sURS 和 rURS 的使用比例。值得注意的是，这些中心并未从转向 100% sURS 策略中获得任何经济利益。在这两个极端情况之间，我们发现截止值随着活动量的增加而降低。这些结果强调了定义案例数量的重要性。尽管许多专家建议仅根据临床病例使用 HS，但我们的研究表明，治疗的患者数量也可用于准确实施最佳混合策略。我们证明了预算影响分析是一个非常强大的工具。除了估计采用新程序的财务影响外，它还可以用于评估结合两个替代程序的混合策略的相关性并计算临界值。预算影响分析 (BIA) 是卫生技术评估 (HTA) 的最后一步，它可以让卫生当局评估一项新技术的安全性和有效性，以及它对卫生保健系统的负担能力。它可以通过评估新技术或重新评估现有技术，在给定的卫生系统中准确（重新）分配财政资源。在过去十年中，由于市场上不断推出新的高价技术，BIA 已被证明在决策中发挥着有希望的作用。这些新技术促使医疗保健专业人员将潜在的预算影响纳入他们的决策中。因此，卫生当局和主要的 HTA 机构已将其指南扩展到包含 BIA 。事实上，BIA 在预算分配以及有关新技术定价和利用的决策中具有根本重要性。然而，BIA 研究因没有满足定性研究的关键特征而受到批评 [26]。在我们的研究中，我们坚定地致力于高方法学质量和低偏差，以提高 BIA 在必须处理一次性输尿管镜的卫生当局决策者中的使用。我们的方法甚至允许我们进行具体分析，以实施包括新技术和标准技术的混合战略。我们相信我们的模型及其外部适用性因其易用性而得到增强，因为医生或医院管理人员只需要交叉参考两个关键参数：要治疗的患者人数和乘数 因子从内窥镜消毒程序的总数中推导出来。我们必须承认这项研究的几个局限性。首先，该模型使用描述法国公立医院尿石症管理的数据，在那里患者有保险。它对外国医院的适用性可能有限。临界值的估计基于前瞻性 BIA，包括其值和演变速率基于回顾性国家数据和专家意见的参数。其中，在未来的研究中，将相同的 BIA 模型应用于执行双侧 URS [27] 和通常建议腹腔镜输尿管取石术 的中心可能会很有趣。事实上，这些技术可能会影响经验丰富的中心使用的 URS 数量。最后，由于 COVID-19，最近手术治疗优先级的变化可能会影响有关输尿管镜检查的决策过程数年 。尽管如此，这些结果为医疗保健机构提供了混合策略预算影响的第一个全球预览，并将帮助他们选择最合适的策略。最后，我们在分析中只包括了一种灭菌类型，这可能导致尚未对所有内窥镜采用全局灭菌过程的中心缺乏外部适用性。然而，这个灭菌过程是最常报道的，它的评估避免了与这一步相关的实际成本的低估。

5.结论 我们描述了一个基于预算影响分析的模型，该模型允许医疗保健购买者和泌尿科医生决定使用一次性和可重复使用输尿管镜治疗肾结石的最佳策略。我们表明需要预先计划混合策略并考虑病例数和绝育过程。尽管混合策略通常是使用一次性和可重复使用设备的最佳经济和临床选择，但提前使用预测模型对于使用该策略进行决策至关重要。

去：附录 A 表 A1输入参数的值和来源。