致产房|八字方针 之 产后头痛

2021
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八字方针 之 产后头痛

本文由“无痛分娩中国行”授权转载

八字方针 之 产后头痛

 
   

预见

产后头痛通常是指在分娩后六周内开始出现的头痛,可伴随颈和肩部疼痛。据统计,约有50%的妇女在产后经历过头痛,部分中国妇女产后有裹头巾的习俗是否和这有关有待考究。绝大多数产后头痛是由于缺乏睡眠、咖啡因戒断、紧张或偏头痛引起的,多为良性自限性。但是对有些与妊娠并发症相关的产后头痛则不可掉以轻心,需早期发现和诊治。严重病因包括蛛网膜下腔出血、皮质静脉血栓形成、矢状静脉窦血栓形成、子痫前期/子痫、可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrom,还有人把它称为acute hypertensive encephalopathy, reversible posterior leukoencephalopathy, hyper-perfusion encephalopathy, or brain capillary leak syndrome等, 同样的ICD-Code-CM: 167.83)和血管病变、垂体出血或缺血性病变等[1]。还有特征性较强的与椎管内镇痛/麻醉相关的硬脊膜穿透后头痛。除此之外,还有很多可以预防的临床情形。

引起产后头痛的原因很多,主要分为原发性和继发性两大类。

原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等,一般在妊娠前就已存在。偏头痛占据了这类头痛的绝大多数,四分之一的患者在产后2周,几乎50%在4周内复发,还有5%的患者在产后首次发作。就其原因而言,由于激素尤其是雌激素血液浓度在产后的剧变,那些原本受经期影响较大的妇女,此时症状可能更为突出。产后缺乏睡眠或睡眠节奏混乱,对体形改变的焦虑,体力透支,精神压力剧增甚至产后抑郁症等都是促发因素。母乳喂养本身可能会减轻和减少这种头痛的发生,但因母乳喂养不顺利而产生焦虑的妇女,也可能成为头痛的一种诱因。偏头痛表现为单侧、搏动性、活动后加重的疼痛,可伴有恶心、畏光等症状。紧张性头痛和药物/药物戒断反应头痛也经常因为妊娠和分娩而增加出现频率。

继发性头痛多与围产期并发症相关。常见于子痫前期/子痫、硬脊膜穿透后头痛、脑静脉和静脉窦血栓形成和颅内出血等。急诊科医生根据急症比例,编成了“顺口溜”PPM HHA(PostPartuM HHeadAche, 表1),这几种情形需要紧急处理[2],围产期相关的各专业科室尤其需要密切关注,做好预防,及早做出诊断和鉴别诊断。这些也是本篇论述的重点。

表1. 常见严重急症的产后头痛病因[2]

  • Pre-eclampsia/Eclampsia/Hypertension during pregnancy 子痫前期/子痫/妊娠期高血压危象

  • Post-dural puncture headache, PDPH硬脊膜穿透后头痛

  • Meningitis颅内感染

  • Hemorrhage, intracranial蛛网膜下腔出血

  • Hypercoagulopathy (cerebral venous thrombosis)脑静脉和静脉窦血栓

  • Apoplexy, pituitary/Sheehan's syndrome垂体出血或缺血性病变/席汉氏综合症

   

预防

表1上列出的PPM-HHA六种情况,其实都是或多或少可以预防的。

围产期高血压症

子痫前期/子痫/妊娠期高血压所致的头痛,往往伴随比较严重的高血压。当产妇收缩压≥160或/和舒张压≥110mmHg时,便属于高血压危象,无论是否伴随头痛,都需要积极治疗抢救。有个例报道这一水平的血压已经可以造成脑出血死亡。蛛网膜下腔出血的危险性也会增加。此外一种比较罕见的可逆性后部脑病综合征也会有头痛症状及子痫前期/子痫表现[1]。

硬脊膜穿透后头痛

自1898年由Bier医生开始使用腰麻,并第一次通过自身尝试描述了硬脊膜穿透后头痛后,至今对其机理还没有统一的说法,但所有临床表现都和存在的低颅压相关。当年硬脊膜穿透后头痛发生率为50%,通过人们的努力,持续不懈地探索和研究改进各种减少硬脊膜穿透的方式方法,至今已经降至1%左右。但是,39%的这类头痛患者可因此有一周不能进行正常生活,严重的甚至出现颅神经麻痹、慢性头痛、其他器质性颅脑病变(见下述)等中远期并发症[3]。医护人员需要积极预防这一并发症的发生。

预防或减少PDPH的技术改进不外乎以下三类:

1, 改进器械

1950年代腰麻用的小孔径非切割针头将PDPH从50%降到了10%。硬膜外针形和大小也有些不同。目前美国普遍使用17G和18G,而国内普遍使用16G。研究发现使用18G的比使用16G的PDPH发生率低[4];对针头的形状也做了改进,现在普遍使用的针头为稍带弯曲的钝形(TuohyNeedle),代替了以往的尖形,以至于国内用较大号的16G硬膜外针时需要先用其他锐利针头刺破皮肤才能进针[5]。

有可能降低PDPH率的几种方式方法包括,针头孔径22G以下,针头钝头或笔尖式非切割型,进针时针头斜面与脊柱平行,减少进针次数等[3]。

此外,对硬膜外导管的软化和头端/出口改进也减少了硬膜外的意外穿透[6]。

图1. 不同厂家的椎管内穿刺针与硬膜(Dura)组织结构的电镜扫描[8]

放大30倍: 18G 硬膜外针(a),22G Quincke针(b)

放大20倍: 25G Whitacre针(a),25G Quincke针(b)

图2. 各类硬膜外和腰麻针头的形状[9]

腰麻针头

硬膜外针头

2, 应用硬膜外腔负压确定进入硬膜外腔的各种技术

1933年阿基里·马里奥·多格里奥蒂(Achille Mario Dogliotti)医生发现,硬膜外腔这一潜在腔隙存在负压,当硬膜外针尖开口端通过黄韧带进入硬膜外腔时,对液体或者空气的注射阻力突然消失。由此开创了硬膜外阻滞(麻醉/镇痛)的运用。这也因此被称为多格里奥蒂原理(Dogliotti's principle)。技术上有悬滴法(hanging drop)(负压法)和针筒盐水或空气阻力消失法(Loss of resistance)(正压法)。市场上已见到利用上述原理研制的硬膜外操作针筒/器具[图3]。

 

研究发现,硬膜外间隙负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98%,腰部次之为88.3%[12],骶管不出现负压;硬膜外间隙的负压受某些因素的影响,如咳嗽、 屏气、 妊娠、体位等都会使硬膜外间隙负压变小、 消失,甚至出现正压。通过麻醉科医生手指感受硬膜外阻力消失来识别到达硬膜外间隙是一种主观感受[13]。这也解释了为什么做单纯硬膜外阻滞时,即使没有肉眼可见的意外穿透硬膜的产妇也有一定比例的PDPH,但不会出现在没有接受椎管内麻醉/镇痛的人群[14]。研究发现,连续阻力消失法比间歇性阻力消失法出现硬膜穿透的可能性小[15]。

3, 影像技术

为避免硬膜穿透,在治疗慢性疼痛硬膜外注药或置管中,X-Ray实时下操作,并给予造影剂确认已经成为操作规范。随着床旁超声技术的发展,神经麻醉阻滞也普遍采用了实时超声引导下注药或置管。超声辅助下硬膜外置管也正从置管困难人群逐渐开始了它的使用。在现有的研究中,尽管还没有足够大的样本确认或否定它有助于减少硬膜穿透发生率,但这是近期内值得期待的一个预防方法[16]。

从技术角度,以下方法与是否产生PDPH发生率无关[17]:

  • 腰硬联合(27G和25G腰麻针)或单纯硬膜外

  • 使用空气或盐水做阻力消失法载体。但如果空气意外注射到蛛网膜下腔,可能会引起头痛

  • 中线法或是旁路法

相对于腰麻1%的PDPH,硬膜外针意外穿透硬脊膜后,PDPH的发生率大约在50%。头痛通常出现在72小时内。PDPH的危险因素包括,年龄(40岁以下)、正常体重产妇(相对于病理性肥胖者)、反复困难的硬膜外穿刺。

1 - 已经被否认有预防效果的手段:

  • 硬脊膜穿透后去枕平卧24小时,既不能预防,也没有加快头痛恢复,虽然能减轻症状,但增加了产后血栓形成的危险性。根据最近的综述报道,即使延长卧床休息时间也并不能降低头痛的发生率,卧床患者的头痛甚至会加剧。因此,硬脊膜穿透后,不鼓励患者由于担忧可能发生的头痛而避免下床活动。对出现头痛患者的建议是 1)不放弃活动,以防止妊娠期危害性更大的静脉血栓形成;2)积极寻求头痛的解决方法[3]

  • 产后腹带[18]

  • 饮水或静脉输液[19]

  • 硬膜外腔输注盐水或人工胶体[20]

  • 蛛网膜下腔输注盐水[20]

2 - 有待验证是否有预防效果的手段[17, 21]:

  • 硬膜外给予无防腐剂吗啡:一项随机对照研究显示,两剂硬膜外吗啡3mg注射,间隔24h,硬脊膜意外穿透后头痛的发生率降低了75%[21]。

  • 硬膜意外穿透时顺势在蛛网膜下腔放置硬膜外导管(加强型软管)[22]:可能通过5个机制产生预防作用:1)通过硬膜外针将注射器中的脑脊液注回到蛛网膜下腔,2)硬膜外导管穿过硬脊膜孔进入蛛网膜下腔,阻断或减少脑脊液的外漏,3)通过鞘内导管将3-5 mL不含防腐剂的盐水注入蛛网膜下腔,弥补一些脑脊液,4)在使用鞘内导管进行连续鞘内分娩镇痛的同时,持续补充一定量的脑脊液,5)将鞘内导管原位放置12-20小时,可能会因为局部组织炎性反应而加快破口的愈合[23]。因为这类蛛网膜下腔置管分娩镇痛与一般的硬膜外分娩镇痛的管子和接口没有区别,而镇痛剂量只需后者的1/10左右,在临床应用中,已经出现过意外全脊麻,而且目前还没有有效性的最后证实,理论上还可能增加颅内感染风险,所以,这种办法多用于硬膜外置管困难的患者。

  • 预防性硬膜外血补丁不能预防头痛,但能缩短头痛的持续时长。由于并不是所有的硬脊膜穿透的患者都会发生PDPH,预防性硬膜外血补丁可能会给那些不发生PDPH的患者带来不必要的风险。在今年的北美产科麻醉和围产医学年会上,预防性硬膜外血补丁继续是一个讨论热点。

  • 咖啡因:有建议静脉注射或口服咖啡因300–500毫克,每天一次或两次。每杯咖啡含有咖啡因50–100毫克,碳酸软饮料含咖啡因35–50毫克/杯。它有预防作用,但有复发倾向,也没有减少头痛患者的血补丁率。

  • 促皮质素(cosyntropin):静脉单剂1mg,可以减少PDPH的发生,也减少了血补丁需要,每2.5个PDPH患者就可以避免1位血补丁治疗(NNT = 2.5)[4]。

颅内病变

头痛是颅内器质性病变的一个非常多见的临床表现。产后颅内病变通常有以下几种情况,需要区别对待:

§ 脑内出血:产后颅内出血的相关因素包括

  • 硬膜下血肿:从全美2010-2016年间2.2千万产后头痛数据库研究中得出,其发生率为130/10万(95%CI,90~169)[24]。其机理可能与低颅内压牵拉硬膜外下腔血管导致撕裂有关。这是一种比较罕见的并发症,相当于产妇死亡率的两倍左右,在产后妇女的头痛鉴别诊断中值得注意,及时处理将不会留下后遗症[25]。减少低颅内压综合症的发生或许能减少其发生及严重程度。

  • 脑动脉瘤/动静脉畸形破裂:无症状型先天性脑动脉瘤/动静脉畸形患者在妊娠分娩过程中会出现及其严峻的情况。破裂发生率为6/10万。可能的相关因素包括:血浆容量增加,血管张力增大,纤溶系统或凝血机制改变或弥散性血管内凝血DIC,妊娠并发高血压,产程中的用力屏气,硬膜穿刺后所致的颅内压变化等。上述情况都可能会改变大脑血管的透壁压力,成为动脉瘤破裂的诱因。即使采用剖宫产分娩,使用27G的腰麻细针或硬膜外麻醉也未必能避免破裂的发生[26]。有些无症状脑血管畸形患者,可能由于上述的一些原因,变为症状型,在妊娠中期择期进行颅脑手术或放射介入治疗是目前最理想的情况。

  • 高血压脑病:见前述。

§ 可逆性后部脑病综合征:这是一个在1996年才开始有的疾病定义。这类患者通常为严重的弥漫性头痛,起病急速或逐渐发作,偶尔伴有局灶性神经功能缺损,例如视力丧失,癫痫发作和意识水平改变。神经影像学检查显示对称区域的脑水肿,主要位于后循环的白质区域[1, 2, 27]。其病理生理学与高血压脑病的病理生理学相似。由于脑血管自动调节功能丧失,导致血脑屏障受损出现局部脑水肿,这种情况也因此将其归于子痫前期的一种严重临床表现。积极治疗高血压和预防癫痫发作可能减少其发生[28]。

§ 颅内感染:感染可以是因为无菌操作不当导致的,有时可能原因不明[29, 30]。严格遵守椎管内无菌操作规范,室内所有人员应严格戴口罩和帽子;注意患者背部局部操作区域及全身感染征象,严格掌握抗生素使用指征;只要有定期的室内空气消毒,无论在负压或非负压环境下,均可安全避免医源性颅内感染。

§ 脑静脉窦血栓/矢状窦血栓形成:历时3年21国89所医院共计624个患者中发现,头痛率为88.8%,最多见的诱因有二类,一是激素改变(分娩、口服避孕药、激素替代),共计涉及311人,占49.8%;二是血液病(白血病、血栓形成倾向、贫血、红血病),共涉及306例,占49.0%。文章也统计到了硬膜穿透史的共12例(1.9%),而78例(12.5%)没有任何能确定的原因。在381个<50岁女性中,产时产褥妇女占了77人(20.1%)[31, 32]。从个例荟萃分析66病例发现,头痛和意识变化是两个特征症状。通过单项和多项回归分析,没有找到可预防的因素[33]。

垂体出血或缺血性病变/席汉氏综合症

产后大出血休克造成垂体缺血坏死性病变,垂体中风,淋巴细胞性垂体炎等急症,均可导致垂体前叶功能减退的后遗症席汉氏综合症,其发生罕见[2, 34],需要进一步的全面了解。目前除了减少和积极救治产后出血外,没有确切的预防席汉氏综合症发生的有效措施。

   

预警

产后出现头痛,自然成为预警的首要信号。常见产后头痛的病因见表2。通用诊断标准见参考文献[14]。产后头痛发生的危险因素包括:已知硬膜外针意外硬脑膜穿透 [校正比值比 6.36,95% CI  1.29, 31.24];既往头痛史(1-12次/年)(校正比值比 1.57,95% CI 1.01, 2.44);>12次/年头痛史- 校正比值比2.25;95% CI 1.63, 3.11);经产妇(校正比值比 1.37;95% CI 1.03, 1.82);高龄产妇(校正比值比1.03/年;95% CI 1.00, 1.06)。其中,能够照顾自己和小孩的占 96.1%(366 /381例),能照顾自己但不能照顾小孩的占1.8%(7/381),卧床不起无法照顾自己和小孩的占2.1%(8/381)[14]。

产后头痛是一个多学科临床问题。产科医师处于一个非常独特的位置,产前掌握着很多病史资料,产后门诊随访中可能首先发现产后头痛患者。麻醉科医师病史中有专项问题,以便鉴别诊断。产房/病房护士在产妇住院期间,直接接触患者,能及时汇报到分管的产科医师。在产科医生综合主导规范诊疗下,及时信息交换,让产后头痛预警成为可能。比如,分娩时接受了椎管内镇痛/麻醉患者出现头痛,尤其有硬膜外针意外穿透史的,应和麻醉科医师及时交流,对PDPH及时鉴别诊断及治疗,这对缓解其严重程度、缩短持续时间、预防及减少罕见严重并发症的作用不言而喻。也为及时进行影像学检查、会诊神经科医师提供了条件和诊疗时机。

表2. 常见妊娠产后原发性和继发性头痛病因[14, 35]

原发性(75%)

继发性(25%)

● 偏头痛(37.1%)

● 紧张性头痛(Tension headache, 38.3%)

● 丛集性头痛(cluster headache, 0%)

● 咳嗽性(cough)

● 血管/中风

● 脑肿瘤

● 子痫

● 硬膜穿透性头痛(PDPH)(4.7%)

● 镇痛药过度使用(analgesic rebound)

● 可逆性后部脑病综合征(PRES)

● 高血压脑病

图4. 产后头痛诊疗路径[36]

病史体检作为常规非常重要,尤其是头痛的性质,是否有椎管内阻滞史、意外硬膜穿透史,是否体位缓解,头痛发生时间,是否存在偏头痛或紧张性头痛病史,是否存在局部的神经系统表现,意识是否改变,是否伴有体温升高。常规测量血压、体温,进行血液、尿液检查。通过图4产后头痛诊疗路径保证不遗漏,轻重缓急,高效率低花费地统筹规划[36]。

表3.罗列了常见具有特征性的产后头痛诊断相关的临床表现。必要时使用颅脑成像,神经内科会诊。

表3. 产后头痛伴有下列表现需要特别关注的诊断

现病史

  • 48-72小时内出现体位性头痛:90% PDPH患者平卧20秒缓解,起坐/站立20秒发作

  • 硬膜外穿透时即发性头痛:气脑

  • 耳鸣、眩晕、复视等颅神经症状:PDPH

  • 鼻涕:鼻窦炎

既往病史

  • 偏头痛史:偏头痛

  • 慢性嗜好,比如常规喝咖啡,恢复使用后即消失:戒断症状

  • 血栓形成危险因素:脑静脉/静脉窦血栓

普通体征

  • 高血压:颅内出血,子痫前期相关脑病,高血压危象

  • 发热:颅内感染

神经系统体征

  • 意识改变明显:脑静脉/静脉窦血栓,蛛网膜下腔出血

  • 局部神经系统表现:颅内病变(肿瘤,出血,血栓,血肿,脓肿等)

  • 颈项强直:蛛网膜下腔出血,脑膜炎

实验室/影像

  • 尿蛋白、肝功能异常:子痫前期

   

应急

出现产后头痛的产妇在预警分诊后,应尽快启动临床治疗或进一步诊断流程。从图4可见,需要影像学检查的情形有以下三种:

  1. 有局部神经系统表现,意识改变者,癫痫发作

  2. 诊断为偏头痛/紧张性头痛患者对治疗没有缓解者

  3. 诊断为PDPH患者对保守及血补丁治疗无效者:尽管PDPH的诊断主要是临床诊断,但放射影像学检查有利于排除其他病理或证实不明确的表现。磁共振成像证实的PDPH表现包括:增强脑膜间隙,蛛网膜下腔和脑室尺寸减小,大脑下移,硬膜下阴影。

通常情况下,因诊断性腰穿可能导致先前存在的PDPH恶化,或导致PDPH,延迟或混淆原有诊断和治疗,在实际工作中,诊断腰穿需要在影像结果之后考虑。

上述诊疗手段保证了硬膜外血肿、颅脑脓肿、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等比较急症的情况能够得到紧急救治。从放射影像前瞻性研究的102位产后头痛患者发现,产后5天有癫痫症状者脑磁共振影像异常[37]。

从图4中,第一线有3个针对性治疗:

  1. 子痫前期/子痫:根据病情,产科医师做出相应处理;

  2. 偏头痛/紧张性头痛:通常采用患者以往的有效药物;

  3. PDPH:95%的PDPH可以不治自愈,通常在14天(许多时候少于一周)内缓解,也有个例在数年后才需要治疗。发展为慢性头痛者罕见,确认有长期后遗症者极少。但是PDPH会造成日常活动困难,无法照顾新生儿,可能延长住院时间。根据目前所获得的研究证据显示,PDPH需要积极临床处理。

  • 保守治疗:心理安慰,静脉输注或者口服液体和咖啡因,辅以混合镇痛药物。这些药物包括乙酰氨基酚和羟考酮合剂(Percocet),布塔比妥-对乙酰氨基酚-咖啡因合剂(butalbital-acetaminophen-caffeine),对乙酰氨基酚-咖啡因合剂;

  • 二线药物:不建议常规使用,但在特殊情况下可以选用证据比较有限的加巴喷丁、氢化可的松、茶碱、舒马曲坦 (Sumatriptan)、促肾上腺皮质激素;

  • 有创性治疗

    i. 血补丁:这是治疗的金标准方法,第一次缓解率为65~98%。因头痛影响到日常生活的患者,首选使用。最佳时段在硬膜穿透后24~48小时间,自体血量为20mL或在注射时出现肩胛间饱胀痛感不能耐受[38][文荟谭┃硬膜外血补丁的最佳剂量]。若头痛不能缓解,或者缓解后又近日复发,推荐24小时以后重复1次,再次治疗后头痛缓解率可达95%。使用血补丁疗法一般不超过2次。此疗法不会在硬膜外腔中形成疤痕,不会影响以后的硬膜外镇痛效果[致产房┃产妇硬脊膜穿刺后头痛怎么回事?怎么办?]。

    ii. 经鼻蝶腭神经节阻滞 — 双侧经鼻蝶腭神经节阻滞 (SPGB) 使用局部鼻内局部麻醉剂,SPGB 可阻断交感神经、副交感神经和躯体感觉神经,并可通过多种机制治疗 PDPH, 局部 SPGB 操作简单、创伤性小、风险低,已用于在麻醉后和急诊室治疗 PDPH,可能成为治疗PDPH的一种有前景方法 [39-41]。


针对各种颅脑病变性患者,及时获得神经科同行的会诊是一个关键。神经科医师对颅脑病变的鉴别诊断比产房医护人员具有更专业的判断方法,治疗手段涉及到的抗感染、抗凝、溶栓、抗癫痫等多项措施,也是非专科医护人员所能及的[35, 42]。

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Journal of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

(ISSN: 2475-711X)

无痛分娩中国行杂志


作者:

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科

王景平 - 美国哈佛大学医学院麻省总院麻醉科

梁刚 - 温岭市妇幼保健院麻醉科

胡晓玲 - 美国斯坦福大学神经科

郑勤田 - 美国亚利桑那大学医学院妇产科

夏云 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

责任编辑:

刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科

主编:

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

执行编辑:

杨书伟 - 阿普伽国际医疗


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患者,头痛,产后,穿透,硬膜外

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