阿片类药物在初次人工全关节置换术中的应用

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81772320）；解放军总医院医疗大数据与人工智能研发项目（2019MDA-041）

通信作者：柴伟，Email：chaiwei301@163.com

△共同第一作者

关键词：阿片类药物；人工全关节置换术；多模式镇痛

引用本文：张帅, 孔祥朋, 柴伟. 阿片类药物在初次人工全关节置换术中的应用：2020 AAHKS/ASRA/AAOS/THS/TKS临床实践指南解读. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(11): 1396-1402. doi: 10.7507/1002-1892.202103090

 摘　要

2020年，美国髋关节和膝关节外科医师学会（AAHKS）、美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）、美国骨科医师学会（AAOS）、美国髋关节协会（THS）、美国膝关节协会（TKS）联合制定了在初次人工全关节置换术（total joint arthroplasty，TJA）中使用阿片类药物的临床实践指南。该指南针对阿片类药物在初次TJA中与有效性和安全性相关的一些常见且重要问题制定了推荐意见。本文对该指南进行解读，以期为临床医师的治疗决策提供帮助。

正　文

人工全关节置换术（total joint arthroplasty， TJA）是目前治疗终末期骨关节炎（osteoarthritis， OA）的常用手术方法，成功的TJA能使患者获得独立生活能力，并提高生活质量。文献报道[1]至2030年，人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术的需求预计将分别增长174%和673%。尽管TJA数量迅速上升，但TJA术后的疼痛控制仍是临床一大挑战，术后镇痛不足是患者满意度较差的重要预测因素，并与康复缓慢、住院时间延长和并发症（下肢深静脉血栓形成、心肌梗死和肺炎）发生风险增加相关，因此术后适当的疼痛控制对于减少各种并发症、缩短住院时间和优化患者预后至关重要[2-4]。

阿片类药物一直是TJA术后疼痛管理方案的基础，其通过抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，发挥镇痛作用。根据阿片类药物的镇痛强度可分为弱阿片类药物和强阿片类药物，前者有可待因、氨酚可待因、曲马多等，后者包括吗啡、芬太尼、氨酚羟考酮、美沙酮等。阿片类药物镇痛效果良好，但其相关不良反应也不容忽视，常见不良反应有术后恶心呕吐、瘙痒、便秘、镇静、嗜睡、急性中毒、呼吸抑制、免疫功能低下等；阿片类药物滥用还可能出现身体和精神依赖性、意识障碍、死亡等严重不良事件[5]。目前研究显示，医生在使用阿片类药物时，一般未遵循任何基于证据的处方指南，这会导致阿片类药物的滥用、成瘾，错过最佳物理治疗时机，以及出现阿片类药物相关并发症[6]。

近年来，随着快速康复外科理念的推广，以及对于阿片类药物使用的增加和相关风险的担忧，使得多模式镇痛成为主流[2，7-8]。多模式镇痛是指作用于中枢或外周机制不同的多种药物及镇痛方法联合使用，同时可以结合非药理学干预措施，以减少阿片类药物的使用，促进患者快速康复，具有镇痛效果更好、副作用更少的优点。多模式镇痛主要涉及阿片类药物、非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和局部麻醉药物等；其选用4种镇痛方式，即椎管内阻滞、外周神经阻滞、局部浸润麻醉和全身性镇痛。虽然在多模式镇痛中，针对不同疼痛受体和通路可选择的药物很多，但大多数外科医师仍会使用阿片类药物[9]。

因此，美国髋关节和膝关节外科医师学会（AAHKS）、美国区域麻醉和疼痛医学学会（ASRA）、美国骨科医师学会（AAOS）、美国髋关节协会（THS）、美国膝关节协会（TKS）共同制定了初次TJA中使用阿片类药物的临床实践指南。该指南目的是改善骨科手术患者的治疗，减少实践差异，解决阿片类药物在初次TJA中与有效性和安全性相关的常见和重要问题[10]。本文在研读该指南基础上，通过查阅相关文献，结合多位高年资医师的临床经验，对指南内容进行详细解读，以期为临床阿片类药物的使用提供科学、规范的方案。

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指南制定方法

该指南由临床专家和临床研究方法学专家共同制定，依据循证医学中“PICO（participants、 interventions、comparisons、outcomes）原则”检索文献，共检索了3 个数据库（PubMed、Embase、 Cochrane Central Register of Controlled Trials），文献无时间限制。为了支持该临床实践指南，组委会成员采用AAOS 临床实践指南和系统综述的方法（表1），完成了一系列系统综述和Meta分析。指南提出7个问题的专家推荐，其中1 个强烈推荐、 5个中等推荐、1 个有限推荐；对于每个问题都提供了推荐意见，评估推荐强度，并按照AAOS临床实践指南和系统综述的方法阐述了推荐理由[11]。该临床实践指南是基于现有研究证据制定的，当有更新研究发表时，该指南也应当及时更新。

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指南内容解读

2.1 术前阿片类药物的使用

2.1.1 术前使用阿片类药物的影响　对于进行初次TJA的患者，术前使用阿片类药物是否影响患者报告的结果、满意度、并发症，是否会影响术后阿片类药物使用量，是否会导致阿片类药物长期使用？

推荐意见：术前使用阿片类药物会导致患者报告结果较差、增加术后阿片类药物使用量、增加阿片类药物长期使用以及TJA术后发生并发症的风险。

推荐强度：中等推荐。

推荐理由：共纳入14项评估术前使用阿片类药物对TJA术后结果影响的研究[12-25]。由于报道的结果和时间点不一致，所有研究都被评估为低质量，尽管其中包括的研究证据质量有限，但由于大量低质量研究之间的一致性、当前阿片类药物的大规模使用以及减少阿片类药物使用的重要性，组委会将此建议从有限提升为中等。

2.1.2 减少术前阿片类药物使用量的影响　对于术前使用阿片类药物的初次TJA患者，术前减少阿片类药物使用量是否影响患者报告的结果以及术后阿片类药物的使用量？

推荐意见：与术前未减少阿片类药物使用量的患者相比，TJA术前减少阿片类药物使用量可能会改善TJA术后患者报告的结果。

推荐强度：有限推荐。

推荐理由：仅有1 项低质量研究评估了减少术前阿片类药物使用对TJA术后患者报告结果评分的影响[21]。与术前未减少阿片类药物使用量的患者相比，TJA术前长期服用阿片类药物患者在术前减少50%以上的阿片类药物使用量，术后患者报告的结果评分明显改善。组委会认为减少术前阿片类药物使用量可能会在TJA术后改善患者报告的结果，鉴于当前流行情况，减少阿片类药物的使用非常重要，因此该建议已从共识升级为有限推荐。

2.1.3 术前即刻使用阿片类药物对术后结果的影响　对于初次TJA患者，术前即刻给予阿片类药物是否会影响术后疼痛、阿片类药物使用量以及并发症？

推荐意见：术前即刻给予阿片类药物可减少术后疼痛和TJA后72 h 内阿片类药物使用量，但可能增加并发症发生风险，如呼吸抑制或镇静，特别是在术中或术后联合使用其他阿片类药物。

推荐强度：强烈推荐。

推荐理由：组委会回顾了6 项研究，比较了TJA术前即刻使用阿片类药物与安慰剂对TJA术后效果的影响[26-31]。其中5 项研究为高质量，1项为中等质量。研究发现，在TJA术前即刻预先给予阿片类药物，TJA术后72 h 内的疼痛视觉模拟评分（VAS）无明显差异。但其中5 项研究发现，与安慰剂相比，在TJA术前即刻预先服用阿片类药物可降低TJA术后吗啡使用量[26，28-31]；另1 项研究发现，术前即刻预先给予阿片类药物与安慰剂，TJA术后阿片类药物使用量二者差异无统计学意义[27]。组委会通过直接Meta分析比较TJA术后恶心、呕吐和尿潴留发生率，结果表明，TJA术前即刻接受阿片类药物和安慰剂的患者各并发症发生率差异无统计学意义。但组委会认为，TJA术前即刻接受阿片类药物的患者在围术期与其他阿片类药物（术中或术后）联合使用时，可能会增加并发症发生风险，包括呼吸抑制和镇静作用。

2.1.4 专家解读　OA是一种严重危害人类身体健康的慢性退行性关节疾病。OA患者疼痛是神经病理疼痛和伤害性感受疼痛并存的一种混合性质疼痛，轻度疼痛患者在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年患者，可使用各种NSAIDs 的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs；对NSAIDs治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂，总之，应当谨慎使用阿片类药物[32]，以减少术前阿片类药物的使用。

该指南指出，术前阿片类药物使用会导致患者报告结果较差、增加术后阿片类药物使用量、增加阿片类药物长期使用以及TJA术后发生并发症的风险。因此，在术前疼痛管理方面，应按照阶梯化、个体化的治疗方案进行，在必须要使用阿片类药物时，应严格按规定使用，避免多种阿片类药物混合使用，避免成瘾以及并发症的发生。老年患者应注意使用最低有效剂量，尽量使用缓释剂或者透皮贴剂；对于长期慢性疼痛患者，应关注其焦虑与抑郁等心理疾病，必要时可给予相关药物辅助治疗。对于TJA术前长期大量服用阿片类药物的患者，在术前应有计划地减少阿片类药物使用量，采用合理疼痛控制方案，以减少术前阿片类药物使用对于TJA术后患者报告结果的影响，因此指南也将减少术前阿片类药物使用量从共识升级为有限推荐。TJA术前即刻给予阿片类药物，可减少术后疼痛和TJA后72 h内吗啡等阿片类药物使用量，故可在术前10～12 h采用芬太尼透皮贴剂、肌肉注射吗啡的方法进行超前镇痛。但值得注意的是，在术前使用阿片类药物后，术后继续使用阿片类药物时应关注药物的种类、剂量以及呼吸抑制等并发症，在确保用药安全的前提下使用，避免不良事件的发生。

2.2    术中阿片类药物的使用

2.2.1    术中使用阿片类药物的影响　对于初次TJA患者，术中使用阿片类药物是否影响术后疼痛、阿片类药物使用量以及并发症的发生？

推荐意见：术中使用阿片类药物可减少术后阿片类药物的使用量，但不影响术后72 h内的疼痛；可能增加并发症发生风险，如呼吸抑制或镇静，特别是在术前或术后与其他阿片类药物联合使用时。

推荐强度：中等推荐。

推荐理由：指南回顾了2 项评价初次TJA术中给予阿片类药物对术后疼痛、阿片类药物使用量和并发症影响的高质量研究[33-34]。考虑到所使用的结果测量方法和测量时间点的差异，不能进行Meta分析，鉴于尚无关于术中使用阿片类药物相关并发症风险的重要证据，组委会将该建议从强烈推荐降为中等推荐。

2.2.2 专家解读　术中使用阿片类药物虽然能够减少术后阿片类药物使用量，但是在缓解疼痛方面无明显差异，并且有增加并发症发生风险，所以术中阿片类药物也应谨慎使用。必须坚持围术期节俭使用阿片类药物的整体策略，在行特定手术的患者中采用无阿片类药物麻醉，最大限度地使用多模式镇痛技术，以达到在最短时间内使用最低剂量阿片类药物缓解疼痛的目的[35]。目前在临床较为常用的方法是在鸡尾酒中加入一定剂量吗啡，可于切皮前、截骨后、安装假体后3 个阶段行关节腔周围鸡尾酒注射，镇痛效果显著，有利于患者早期快速康复。

2.3 术后阿片类药物的使用

2.3.1 术后使用阿片类药物的影响　对于接受初次TJA的患者，术后使用阿片类药物是否会影响术后疼痛、阿片类药物使用量、患者报告的结果评分以及并发症的发生？

推荐意见：在初次TJA术后72 h内给予阿片类药物而不进行多模式镇痛，可以减少突发性疼痛对阿片类药物的需要，并可能在术后72 h 内减轻术后疼痛，但不建议长期使用。术后定时给予阿片类药物可能增加并发症发生风险，如呼吸抑制和镇静，特别是在围术期与其他阿片类药物联合使用时。

推荐强度：中等推荐。

推荐理由：9 项研究（包括6项高质量研究和3项中等质量研究）评估了术后使用阿片类药物对初次TJA术后结果的影响[36-44]。虽然目前文献未显示不良事件发生率有显著差异，但组委会认为，如果不安全使用阿片类药物，会给患者带来重大风险，应给予患者最低临床有效剂量的阿片类药物。考虑到术后疼痛和术后阿片类药物使用相关并发症的研究结果不一致，这一建议从强烈推荐降为中等推荐。

2.3.2 出院后开具阿片类药物的影响　对于接受初次TJA的患者，出院时开具的阿片类药物数量是否会影响术后疼痛、阿片类药物使用量、阿片类药物续服、剩余阿片类药物数量以及包括成瘾在内的并发症的发生？

推荐意见：在出院时开具少量阿片类药物可能获得与开具更多数量阿片类药物相同的患者报告结果和疼痛缓解程度，减少阿片类药物使用量，并且TJA术后剩余阿片类药物更少，可减少续服和成瘾在内的并发症影响。

推荐强度：中等推荐。

推荐理由：1 项高质量研究评估了TJA术后出院时开具的阿片类药物数量对患者报告的结果评分、疼痛控制和TJA术后服用阿片类药物情况的影响[45]。该随机双盲前瞻性对照试验发现，接受30 粒速效羟考酮片的患者与接受90 粒速效羟考酮片患者报告的结果评分相当，术后6周剩余药物明显较少。两组在术后6周内的阿片类药物使用量相等；但是回归分析确定，给予90 粒速效羟考酮片与服用更多速效羟考酮片是独立相关的，可能造成患者在出院后使用更多、更长时间的速效羟考酮片。

2.3.3 曲马多的疗效　对于初次行TJA患者，曲马多是否影响术后疼痛、阿片类药物使用量、术后并发症？与其他阿片类药物相比，曲马多的疗效如何？

推荐意见：TJA术后24 h 内服用曲马多可能会减轻术后72 h内的疼痛和阿片类药物的消耗，但可能与头晕和口干等不良事件发生有关。

推荐强度：中等推荐。

推荐理由：3 项高质量研究评估了曲马多对初次TJA术后疼痛、阿片类药物消耗和并发症的影响[46-48]。有关曲马多对TJA术后镇痛效果的研究结果参差不齐，鉴于有关阿片类药物使用的证据相互矛盾，并且尚无结论性证据比较曲马多与其他阿片类药物的疗效，组委会将该建议的强度由强烈推荐降为中等推荐。

2.3.4 专家解读　对于行初次TJA患者，应对患者疼痛原因进行分析、评分，评估患者焦虑评分，结合硬膜外阻滞、术中局部麻醉（鸡尾酒疗法）、超声引导下股神经阻滞以及术后静脉自控镇痛泵等多模式镇痛方式进行疼痛控制，在不影响TJA术后疼痛控制和临床效果的前提下，应尽可能少地给予患者阿片类药物。接受过量阿片类药物治疗的初次TJA患者有发生镇静和呼吸抑制等不良事件的重大风险，必须仔细监测阿片类药物的累计给药剂量以及给药时间间隔，在确保用药安全前提下达到镇痛目的。患者出院后开具阿片类药物时应当明确用药剂量、用药频率、治疗时间，并且要指导患者在最佳时机停药，对未使用的阿片类药物进行监管，以防造成续服、成瘾等不良事件。虽然目前没有证据比较曲马多与其他阿片类药物的疗效，指南推荐由强烈推荐降为中等推荐，但曲马多在临床应用中有不俗的效果，在使用时应当注意曲马多的不良反应。

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总结

2020年 AAHKS/ASRA/AAOS/THS/TKS 从阿片类药物在初次TJA围术期使用对于患者术后疼痛、预后、患者满意度、并发症以及术后阿片类药物使用的影响等方面，制定了较为全面的临床实践指南，对临床医师使用阿片类药物提供了强有力的证据。指南强烈推荐术前立即给予阿片类药物可减少术后疼痛和TJA术后72 h 内阿片类药物使用量，需要注意的是，在术中或术后联合使用其他阿片类药物可能增加并发症（呼吸抑制或镇静）发生风险。中等推荐意见为术前即刻使用阿片类药物会导致较差的患者报告结果、增加术后阿片类药物使用量、增加阿片类药物长期使用以及TJA术后并发症发生风险；术中给予阿片类药物可减少术后阿片类药物使用量；在初次TJA术后72 h 内给予阿片类药物而不进行多模式镇痛，可以减少突发性疼痛对阿片类药物的需要，并可能在术后72 h 内减轻术后疼痛；出院时开具较少数量的阿片类药物可能获得与更多数量阿片类药物相同的患者报告结果和疼痛缓解，减少阿片类药物使用量，并且TJA术后剩余阿片类药物更少，减少续服和成瘾在内的并发症影响；TJA术后24 h 内服用曲马多可能会减轻术后72 h 内的疼痛和阿片类药物消耗。

但该临床实践指南仍然存在局限性，部分指南内容缺乏高质量研究证据支持。例如，仅有1 项低质量研究支持术前即刻减少阿片类药物使用会改善TJA术后结果，未来研究应评估减少术前长期使用阿片类药物是否能改善术后结果，包括术后疼痛、阿片类药物使用量、阿片类药物的依赖性和功能性结果。另外，在现代多模式镇痛方案中，对于曲马多的使用缺乏高质量研究证据支持，有必要进一步研究确定应给予的曲马多类型（如速效与缓释）、剂量、频率和治疗持续时间，与曲马多使用有关的副作用，以及当同时使用传统阿片类药物时这些副作用是否会进一步加重。

围术期给予阿片类药物可减少额外阿片类药物使用和术后疼痛。然而，目前文献[11]显示，阿片类药物给药途径、剂量、频率和类型存在显著异质性，此外，许多研究未采用多模式镇痛方案。未来研究应集中在确定阿片类药物在TJA术后多模式镇痛方案中的作用，包括确定应给予何种阿片类药物、途径、剂量、频率和治疗时间；还应集中在出院后给予患者阿片类药物的量，以及如何帮助患者在术后停止服用阿片类药物等方面。

综上述，TJA术后会引起患者中度至重度疼痛，如镇痛不足可能导致错过最佳康复时机；并且大多数患者为老年人，由于其脏器功能衰退、合并多种慢性疾病以及存在多重用药等情况，对于老年患者的疼痛管理是复杂的，在遵循该指南的同时应对患者实施个体化疼痛评估，制定阶梯化、个体化疼痛控制方案，在不降低疼痛控制效果的前提下，尽量减少阿片类药物的使用，从而使患者获得更好预后。未来我们应当开展大规模、多中心、前瞻性的临床试验研究，以制定基于国人的、本土化的指南。

通讯作者

柴伟，教授，博士生导师，主任医师。解放军总医院骨科医学部关节外科主任。任中国医师协会骨科分会关节外科工作委员会委员及青年工作组组长、中华医学会骨科学分会青年委员会关节学组委员、北京医学会骨科学分会青年委员会副主任委员及关节组长。以第一作者或通讯作者在SCI收录杂志发表论文22篇。以主译或副主译翻译论著5部；承担国家和省部级等课题7项；曾荣获军队科技进步一等奖、解放军总医院科技进步一等奖、解放军医学院优秀硕士生导师、中华医学科技一等奖、国家科技进步一等奖。

第一作者

张帅，硕士研究生，就读于解放军医学院。

共同第一作者

孔祥朋，解放军总医院骨科医学部关节外科主治医师，医学博士，获2020年度解放军医学院优秀博士论文，以第一或通讯作者发表论文20余篇，其中Bone & Joint Journal、International Journal of Surgery等 SCI 10篇，累计影响因子30余分。参译参编《坎贝尔骨科学》、《成人髋》、《骨科缝合教程》等著作6部。COA等大会发言4次。

参考文献：略

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