髋关节囊周围神经阻滞用于治疗全髋关节置换术后的慢性疼痛

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作者:李想  |  审核:Doctor张  |  编辑:李想

0 1 介绍

术后持续或间歇性疼痛超过3个月即可称为慢性术后疼痛（CPSP），全髋关节置换术（THA）后CPSP的发生率高达28.1%。

神经阻滞往往是临床上治疗慢性疼痛的重要方法之一，它可抑制异位放电并降低中枢敏感性，从而有可能消除与神经可塑性有关的痛觉过敏。

髋关节囊周围神经群阻滞（PENG）是一种新型的局部镇痛技术，主要用于阻断支配髋关节囊周围感觉的股神经、闭孔神经、副闭孔神经的分支，不阻滞运动，有利于髋部骨折围术期的镇痛。

这种神经阻滞技术可能适用于慢性全髋关节置换术后疼痛的治疗。以下报告了4例全髋关节置换术后出现CPSP的患者，在超声引导下使用局部麻醉剂和类固醇成功地进行了PENG阻滞治疗。

02 病例报告

四名患者中有三名女性和一名男性（年龄65-79岁；身高154-171厘米；体重49-64公斤），有股骨颈或转子间骨折而导致全髋关节置换的病史。

患者术后髋关节疼痛局限于髋关节前部或前外侧，尽管进行了药物治疗，包括曲马多100mg bid、普瑞巴林75mg bid、洛索洛芬钠60mg tid，但疼痛仍然持续了7-11个月。

患者到医院就诊时，静息痛的NRS得分在5到8之间，动态疼痛的NRS得分在7到10之间。X光检查显示，置换的假体是稳定的，没有松动。其他临床表现正常，最终决定采用PENG阻滞治疗。

• 所有患者均通过鼻导管吸氧，同时监测心率、无创血压和血氧饱和度。所有患者接受了超声引导下PENG阻滞，药物是0.2%罗哌卡因和0.04%倍他米松（图1）。

图1 超声引导下PENG阻滞。

• 拔出穿刺针，加入5毫升0.2%罗哌卡因和0.04%倍他米松行腰大肌注射。阻滞后10至30分钟，静息痛逐渐消失，所有患者的动态疼痛NRS评分均<3。

• 观察30分钟后，所有患者均出院，行走正常，生命体征稳定，无恶心呕吐。治疗过程包括10次PENG阻滞，每周两次。如果在治疗过程中无法忍受疼痛，则口服补充洛索洛芬钠（60 mg）。

所有患者均完成疗程治疗，随后在疗程结束后1个月、3个月和6个月进行电话随访，在未服用止痛药的情况下，静息痛NRS评分在0和1之间，动态痛NRS评分在1和3之间。患者对治疗效果比较满意，所有患者均未发现阻滞相关的并发症。

03 讨论      

在本篇报道中，10次PENG阻滞成功治疗了全髋关节置换术后患者的CPSP。全髋关节置换术后CPSP可能与多种发病机制有关。髋关节囊前外侧感觉接受从股神经和副闭孔神经的关节分支的神经支配。

报告的病例中，发生的CPSP都局限于髋关节的前侧或前外侧，推测这是由于术中损伤股神经和副闭孔神经的关节支或神经通路中的炎症刺激所致。

因此，此类患者中治疗CPSP的关键是向股神经和副闭孔神经的关节支以及周围神经的组织中注射局麻药和类固醇。

神经阻滞的主要机制是阻断疼痛信号向上传导，从而减弱中枢神经系统的超敏反应。另一种可能的长期效应机制是在阻滞引起暂时性疼痛减轻后促进关节功能和心理健康的康复。

这些机制可以解释为什么我们在全髋关节置换术后患者中成功地使用神经阻滞治疗CPSP。除了中枢致敏外，外周神经周围强烈的炎症反应在加重慢性疼痛中也起着重要作用。在报道的病例中，在注射液加入类固醇可能有利于THA后的慢性疼痛缓解。

此外，炎性介质可刺激交感神经，诱发神经内小血管痉挛。神经内血流的持续性血管收缩和损伤进而导致神经组织缺血和损伤，从而导致慢性疼痛。

在本篇的病例中，多次注射局部麻醉剂和类固醇可能会中断神经内小动脉的血管痉挛，此外，对于伤害性疼痛信号的阻滞时间更长，衰减程度更大，从而延长THA术后慢性疼痛缓解的疗效。

PENG阻滞技术减少了镇痛药的使用，减少了与使用非甾体抗炎药或阿片类药物相关的并发症和药物依赖性。该技术微创、安全性高，可有效预防因手术引起的痛苦和再次损伤，并且无需住院治疗。

对于常规治疗不理想或其他有创治疗不适合的患者，PENG具有很好的应用前景。然而，治疗需要多次注射，这可能导致患者不适，操作前应与患者充分沟通。

综上所述，PENG阻滞是治疗全髋关节置换术后CPSP的一项非常有前景的技术。然而，未来需要更多前瞻性研究来评估该疗法的有效性。

参考文献  

[1]Ming Tang 等. Managing chronic postsurgical pain after total hip arthroplasty under ten applications of pericapsular nerve group block[J]. Journal of Clinical Anesthesia，2021（75）

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